中國特色心臟康復(fù)之路任重道遠(yuǎn)
——訪北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長胡大一教授

文圖/《中國醫(yī)藥導(dǎo)報》主筆 潘 鋒

“第三十屆長城心臟病學(xué)會議（GW-ICC）”10 月11 日至13 日在北京舉行，本次大會涵蓋15 個心血管病領(lǐng)域，來自全球45 個國家和地區(qū)的22 700 萬名代表現(xiàn)場參會，在線學(xué)習(xí)高達(dá)233.3 萬人次。北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長、中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管預(yù)防康復(fù)專業(yè)委員會主任委員胡大一教授應(yīng)邀做了題為“中國心臟康復(fù)新模式及實踐”的報告，胡大一教授在報告中介紹了2012 年以來我國心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展所取得的成績并指出，心臟康復(fù)已成為心血管疾病治療臨床路徑中的一個非常重要的組成部分，當(dāng)前我國心臟康復(fù)使用率仍然偏低，應(yīng)用明顯不足，推廣家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和遠(yuǎn)程康復(fù)是未來心臟康復(fù)的發(fā)展方向，探索中國特色心臟康復(fù)之路任重而道遠(yuǎn)。

心血管康復(fù)應(yīng)用明顯不足

胡大一教授首先介紹說，當(dāng)前我國正面臨著來自慢性非傳染性疾病的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，心血管疾病是導(dǎo)致城鄉(xiāng)居民死亡是主要原因，2015 年我國農(nóng)村45.01%的居民死于心血管疾病，城市42.61%的居民死于心血管疾病。不健康生活方式是心血管疾病的源頭，PURE 研究顯示，心血管疾病患者健康生活方式普及率較低，而中國患者每天能同時保持30 分鐘運動、健康飲食、不吸煙的比例不足10%。一項國際研究發(fā)現(xiàn)，通過心臟康復(fù)第一年心血管病患者死亡率可下降20%，第二年繼續(xù)堅持心臟康復(fù)，死亡率可下降47%。但該研究同時發(fā)現(xiàn)，只有15%～20%的心血管患者能夠堅持一年心臟康復(fù)，5%～8%的患者能夠堅持兩年心臟康復(fù)，心血管康復(fù)應(yīng)用明顯不足。中國患者心臟康復(fù)使用情況更不樂觀，與世界水平存在巨大差距。

胡大一教授主持學(xué)術(shù)報告

胡大一教授繼續(xù)介紹說，從全球角度來看符合心臟康復(fù)條件被轉(zhuǎn)診的患者不足50%，大多數(shù)中低收入國家的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率低于40%。來自22 個歐洲國家的76 個康復(fù)中心的EUROASPIRE3 研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者轉(zhuǎn)診率僅為45%，只有37%的患者參加了心臟康復(fù)治療。另有研究顯示，僅有14%～35%的心肌梗死患者和31%的冠狀動脈搭橋術(shù)后患者參加了心臟康復(fù)；在58 269 例符合心臟康復(fù)條件的心肌梗死患者中，僅有62.4%被轉(zhuǎn)診，其中到第2 年只有32.6%的患者參加了一次心臟康復(fù)，堅持完成36 次心臟康復(fù)的患者只有5.4%。根據(jù)文獻(xiàn)報道，最常見影響心臟康復(fù)的障礙是醫(yī)生轉(zhuǎn)診不足，這一情況在中國尤為突出。多個Meta 分析研究顯示，當(dāng)前國際心臟康復(fù)轉(zhuǎn)診率為43%，心臟康復(fù)參加率為42%，參加心臟康復(fù)治療者的總體依從性為66%，心臟康復(fù)應(yīng)用還存在很多不足。

胡大一教授介紹，2010 年以來的心臟康復(fù)或二級預(yù)防RCT 系統(tǒng)評價研究顯示，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)可以減少心肌梗死、冠狀動脈血運重建、心絞痛、冠狀動脈疾病、腦血管疾病、外周動脈疾病等的再住院率，但僅以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)并未降低心血管疾病的總死亡率。冠心病患者以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)研究提示，以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)與未進(jìn)行運動的對照受試者相比，總體心肌梗死發(fā)生風(fēng)險統(tǒng)計學(xué)無顯著差異，說明僅以運動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)不能降低心血管疾病總死亡率。

胡大一教授強調(diào)，我國心血管疾病發(fā)病率、死亡率節(jié)節(jié)攀升，已成為居民第一位死因，以心血管病為代表的慢性病嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，慢病雖然形勢嚴(yán)峻，但慢病可防可控。近年來，心臟康復(fù)開始得到越來越多的關(guān)注，2019 年7 月，國際心肺康復(fù)學(xué)會發(fā)布全球心臟康復(fù)調(diào)查報告，在203 個國家和地區(qū)中，111 個國家開展了心臟康復(fù)，92 個國家無心臟康復(fù)，存在顯著區(qū)域差異。截至2017 年底，各國心臟康復(fù)中心的數(shù)量分別是中國218 家，日本325 家，澳大利亞314 家，英國266 家，美國250 家，意大利221 家。

需全面綜合干預(yù)

對于美國學(xué)者Kenneth H.Cooper 提出的“相比失去健康后再去恢復(fù)，預(yù)防疾病不僅更為有效，而且要廉價得多”這一觀點，胡大一教授表示了極大的認(rèn)同。

胡大一教授強調(diào)，心肺預(yù)防康復(fù)需要全面綜合干預(yù)，多角度對患者進(jìn)行綜合全面的管理，只有綜合心臟康復(fù)才能降低總死亡率。2012年中國心肺預(yù)防康復(fù)指南對此做出了頂層設(shè)計并將其高度概括為“五大處方”，即藥物處方、運動處方、營養(yǎng)處方、心理處方和戒煙處方，“五大處方”共同構(gòu)成了一個完整的體系。“五大處方”的提出得到學(xué)術(shù)界和社會的高度關(guān)注并在臨床實踐中不斷得到推廣應(yīng)用，以“五大處方”為頂層設(shè)計的中國的心臟康復(fù)在國際上有著明顯的創(chuàng)新性，2019年5 月版美國家庭心臟康復(fù)指南使用了中國學(xué)者提出的這一理念。胡大一教授說，全面落實“五大處方”，重視綜合管理是有效改善患者預(yù)后的重要手段，但目前戒煙處方和營養(yǎng)處方尚屬相對薄弱環(huán)節(jié)。

2012 年，胡大一教授率先提出心肺預(yù)防康復(fù)理念，目的是解決“前缺預(yù)防，后無康復(fù)或二級預(yù)防”的被動的破碎化醫(yī)療服務(wù)模式，構(gòu)建防治康養(yǎng)的一體化新模式。心肺預(yù)防康復(fù)是在臨床醫(yī)生的帶領(lǐng)下，組成有運動治療師、營養(yǎng)師、精神心理醫(yī)生、社工或志愿者、臨床藥師和患者領(lǐng)袖參與的全新團(tuán)隊落實“五大處方”，將生物醫(yī)學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、行為醫(yī)學(xué)、身心醫(yī)學(xué)等深度有機融合，為人類健康服務(wù)，為慢病防控提供解決方案。

胡大一教授說，心臟康復(fù)能夠有效降低心血管病死亡率，降低患者再住院率，改善患者生活質(zhì)量，心臟康復(fù)所產(chǎn)生的作用也是其他方法難以替代的，未來心臟康復(fù)必將有一個極大的發(fā)展空間。中國心肺預(yù)防與康復(fù)（CACPR）更加強調(diào)一級預(yù)防和二級預(yù)防，強調(diào)以患者為中心，以團(tuán)隊為基礎(chǔ)，心血管病醫(yī)生作為團(tuán)隊領(lǐng)袖對患者實現(xiàn)全面和全程管理、服務(wù)與護(hù)理。中國心肺預(yù)防與康復(fù)最好的模式是心內(nèi)科、心外科、康復(fù)“三位一體”的模式，即在綜合康復(fù)醫(yī)院設(shè)置心臟康復(fù)科或獨立的心臟康復(fù)中心。

早在1993 年，胡大一教授就在北京朝陽醫(yī)院首次將心內(nèi)科、心外科整合為一個心臟中心，通過兩科的結(jié)合優(yōu)化了患者治療，在此基礎(chǔ)上又拓展出康復(fù)模塊，建立了“三位一體”的更為全面更加綜合的心臟中心，促進(jìn)了學(xué)科間醫(yī)療資源共享。2015 年長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科開始了心臟康復(fù)的探索，經(jīng)過4 年的實踐初步找到了符合中國國情的心臟康復(fù)模式，即集預(yù)防、治療、康復(fù)一體化的心臟康復(fù)模式，這一模式的優(yōu)勢在于，一是患者來源不受限制，接受心臟康復(fù)的患者數(shù)量逐年增多，同時為保證心臟康復(fù)的安全性，醫(yī)院建立了以心內(nèi)科醫(yī)生為主導(dǎo)管理團(tuán)隊，既能治療和康復(fù)，也能搶救。二是隨著患者的增多，醫(yī)院不僅給冠心病支架患者進(jìn)行康復(fù)治療，還給心衰、心肌梗死、心臟外科手術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)治療，目前正在逐步介入到高血壓、高脂血癥、糖尿病等領(lǐng)域。由于心臟康復(fù)給患者帶來的獲益顯而易見，因此主動要求參加康復(fù)的患者越來越多。

俱樂部具有鮮明中國特色

近年來，胡大一教授積極倡導(dǎo)建立心臟康復(fù)俱樂部，在國內(nèi)率先開展心內(nèi)科住院患者的集體心理治療，心臟康復(fù)俱樂部公益活動包括戒煙教育、飲食管理、心理咨詢、藥物指導(dǎo)和運動康復(fù)等，深受患者好評。

胡大一教授說，探索中國特色心臟康復(fù)之路目的是為了更好地對患者的精神、心理等因素進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，心臟康復(fù)俱樂部具有鮮明的中國特色，因此不僅一定要堅持辦好俱樂部，而且還要加強相關(guān)科學(xué)研究。如研究參加俱樂部的患者與未參加俱樂部的患者，他們心理、生理等方面的差異，通過對比分析兩類患者患病后堅持36 次康復(fù)的比例和一些主要運動指標(biāo)，再通過隨訪調(diào)查患者的發(fā)病及死亡情況，以翔實真實的數(shù)據(jù)為防治心血管病提供科學(xué)依據(jù)。CACPR 注冊數(shù)據(jù)庫是全國首家權(quán)威的心肺預(yù)防與康復(fù)云平臺，數(shù)據(jù)開放共享，旨在更好地支持發(fā)展我國心臟康復(fù)事業(yè)發(fā)展。

1995 年，胡大一教授在國內(nèi)首次提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念。雙心醫(yī)學(xué)關(guān)注的是心臟疾病與心理疾患的關(guān)聯(lián)，包括人的情緒與心血管系統(tǒng)之間深層聯(lián)系，體現(xiàn)了人文關(guān)懷和醫(yī)學(xué)關(guān)懷的結(jié)合，實際工作中雙心醫(yī)學(xué)給醫(yī)護(hù)工作者帶來了職業(yè)幸福感、價值感和成就感。2015 年12 月，長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科心臟康復(fù)中心成立了“支架人生俱樂部”，目前加入俱樂部的患者有數(shù)百人。支架人生俱樂部是專門為冠心病、支架術(shù)后等心臟病患者搭建的活動平臺，為患者提供了一個全面、全程、專業(yè)化的疾病管理與服務(wù)，是院外五大處方后續(xù)治療的4S 店。支架俱樂部為患者提供了個體化健康教育，提高患者對心臟康復(fù)的依從性和趣味性，也為醫(yī)生隨訪工作也提供了方便。支架人生俱樂部的雙心治療很好地詮釋了人文關(guān)懷回歸臨床實踐，是雙心醫(yī)學(xué)的的最好體現(xiàn)。在俱樂部有關(guān)愛、幫助、安慰和同情；有融洽的醫(yī)患關(guān)系；有醫(yī)生和患者的互動；有對患者的尊重。在支架人生俱樂部里醫(yī)生就可與患者長時間交流，幫助患者擺脫病魔困擾，讓他們生活更精彩。在支架人生俱樂部患者也與患者之間也可以交流，他們互相鼓勵，互幫互助，堅定戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

心臟康復(fù)中心還建立了患者微信群，在群里患者出院后可以及時反饋病情，如果出現(xiàn)一些不適感醫(yī)生將給予及時的答復(fù)；有些外地患者出院后因交通方便等原因不能及時復(fù)查的，患者只要把在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的檢查結(jié)果，如血脂、血糖、心臟彩超等發(fā)到微信群里，心臟康復(fù)中心的醫(yī)生就可以根據(jù)檢查結(jié)果給予患者用藥指導(dǎo)，方便了患者，也增進(jìn)了患者對醫(yī)生的信任和情感。支架人生俱樂部煥發(fā)了患者的生活勇氣，幫助患者走出帶病生存的誤區(qū)。

“每個人都應(yīng)該成為自己健康的第一責(zé)任人?！焙笠唤淌谡f。為此，胡大一教授提出了“八大要點”，建議患者先從自身做起，積極配合心臟康復(fù)，有效改善健康。以健康生活為主題的“八大要點”分別是理想體重；健康飲食，每日5份到10 份新鮮水果和蔬菜；堅持運動，每周5 天，每天30 分鐘有氧運動；不主動吸煙，不吸二手煙，不吸電子煙；嚴(yán)格限酒，每周葡萄酒（不指烈性酒）不超過七杯；控制精神緊張和壓力；綜合健康評估，了解自己的血膽固醇、空腹血糖、血壓、體重；補充必要維生素。

遠(yuǎn)程心臟康復(fù)是重要發(fā)展發(fā)向

胡大一教授說，目前我國心臟康復(fù)使用率仍然偏低，需要積極探索有中國特色的心臟康復(fù)新模式新方法，未來心臟康復(fù)的發(fā)展方向是推廣家庭康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和遠(yuǎn)程康復(fù)。心臟康復(fù)要個體化，在康復(fù)形式的選擇上首先要對患者進(jìn)行危險程度評估，對于高?；颊咛峁┈F(xiàn)場全面心臟康復(fù)，在多學(xué)科團(tuán)隊支持下由醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，醫(yī)生護(hù)士管理患者。中低?；颊邉t首選家庭康復(fù)或社區(qū)康復(fù)，康復(fù)形式包括電子醫(yī)療、移動醫(yī)療、遠(yuǎn)程醫(yī)療等。

胡大一教授認(rèn)為，隨著科技的發(fā)展，醫(yī)生可以利用最新信息技術(shù)和管理模式將心臟康復(fù)送到患者身邊，讓患者以最便捷的方式接收醫(yī)療服務(wù)，遠(yuǎn)程心臟康復(fù)是未來心臟康復(fù)的重要發(fā)展發(fā)向。遠(yuǎn)程心臟康復(fù)可為患者提供個體化運動處方，實施運動監(jiān)控與輔導(dǎo)，通過定制的遠(yuǎn)程康復(fù)平臺實施符合患者要求的康復(fù)策略，同時利用遠(yuǎn)程醫(yī)療在家中進(jìn)行心臟康復(fù)有助克服患者依從性障礙。一項隨機對照非劣效性遠(yuǎn)程心臟康復(fù)試驗研究顯示，康復(fù)12 周時遠(yuǎn)程心臟康復(fù)效果不劣于住院心臟康復(fù)，來自歐洲、北美等的臨床實踐也證實，遠(yuǎn)程心臟康復(fù)效果不劣于醫(yī)療機構(gòu)。

胡大一教授介紹，為積極響應(yīng)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》戰(zhàn)略目標(biāo)，推進(jìn)以疾病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)型，在全國搭建心臟康復(fù)領(lǐng)域高端、開放、可持續(xù)發(fā)展的家庭心臟康復(fù)示范中心，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病預(yù)防與康復(fù)委員會、中國心臟聯(lián)盟心血管疾病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會等，在第三十屆長城會期間共同發(fā)起了“心臟康復(fù)走基層，五大處方進(jìn)家庭”項目。該項目旨在通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的管理模式，將醫(yī)院傳統(tǒng)心臟康復(fù)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榧彝バ呐K康復(fù)模式，通過大醫(yī)院、基層醫(yī)院和家庭或社區(qū)三方互動，實現(xiàn)對患者進(jìn)行家庭心臟康復(fù)規(guī)范化管理，從而提高患者出院后的康復(fù)認(rèn)知和重視，減少出院后可能引起的疾病風(fēng)險及事件發(fā)生。

項目還將提升各級醫(yī)生對于心血管病患者出院后康復(fù)管理規(guī)范化的認(rèn)知和診療水平，通過三級互動共同構(gòu)建心臟預(yù)防和康復(fù)網(wǎng)絡(luò)。項目計劃三年內(nèi)在全國培訓(xùn)家庭心臟康復(fù)專業(yè)人員10 000 名，并覆蓋需要康復(fù)管理的患者10 萬人。項目實施將分兩個階段進(jìn)行，第一階段以建設(shè)示范中心等為核心，通過多渠道申報并經(jīng)考核后在全國設(shè)立144 個家庭心臟康復(fù)中心及家庭心臟康復(fù)培訓(xùn)中心，并對入組患者進(jìn)行評估、管理及隨訪。在患者完成3 次評估和至少1 次處方更新后，并在APP 平臺上每周至少3 天定時上傳運動資料，即可視為完成心臟康復(fù)。第二階段以全面覆蓋推廣為主要工作，以第一階段的成果為基礎(chǔ)在全面覆蓋推廣，在144 個家庭康復(fù)中心基礎(chǔ)上繼續(xù)吸收成員。醫(yī)生可通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對患者進(jìn)行家庭康復(fù)管理，評估心臟康復(fù)處方質(zhì)量和康復(fù)效果。

我國心臟康復(fù)事業(yè)始于2012年，在胡大一教授帶領(lǐng)下，7 年來中國心臟康復(fù)事業(yè)蓬勃展發(fā)展。為將心臟康復(fù)中心工作建設(shè)好，質(zhì)量控制好管理好，給患者帶來真正的健康獲益，胡大一教授和韓雅玲院士等聯(lián)手，由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病預(yù)防與康復(fù)專業(yè)委員會和中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會共同組織專家開展心臟康復(fù)認(rèn)證工作，同時建立了中國心肺預(yù)防與康復(fù)注冊平臺，目的就是提高和保證心臟康復(fù)的質(zhì)量和水平。目前國內(nèi)已有部分三甲醫(yī)院參加了心臟康復(fù)認(rèn)證，但基層醫(yī)院多還是空白。

胡大一教授最后說，心臟康復(fù)已成為心血管疾病治療臨床路徑中的一個非常重要的組成部分，中國心臟康復(fù)需求巨大，但目前離滿足患者需求依然相距甚遠(yuǎn)，要堅持以患者的全面健康為最高利益，努力沿著正確的方向不斷推進(jìn)中國心臟康復(fù)事業(yè)向前發(fā)展。

專家簡介

胡大一，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管病研究所所長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會副會長，中國控制吸煙協(xié)會會長，中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管預(yù)防康復(fù)專業(yè)委員會主任委員。國家和北京市突出貢獻(xiàn)專家、衛(wèi)生部健康教育首席專家，國家重點學(xué)科心血管內(nèi)科負(fù)責(zé)人，享受政府特殊津貼。任國際歐亞科學(xué)院院士、世界心臟聯(lián)盟理事、美國心臟病學(xué)學(xué)院國際理事。