經(jīng)皮防旋股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者髖關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量的影響

劉謙性, 賀地震

(陜西省渭南市婦幼保健院, 1. 外二科; 2. 骨科, 陜西 渭南, 714000)

股骨粗隆間骨折是一種臨床常見病，占髖關(guān)節(jié)骨折的50%，多發(fā)于老年人群。老年人由于骨量減少，鈣流失嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松發(fā)生率較高，受到外力作用時(shí)，極易發(fā)生股骨粗隆間骨折[1]。目前，臨床對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的治療以手術(shù)為主，傳統(tǒng)動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)的效果一般，患者髖關(guān)節(jié)功能無明顯改善，且術(shù)后并發(fā)癥較多，具有一定局限性。防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)手術(shù)充分結(jié)合了髓內(nèi)釘與髖螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)，經(jīng)防旋轉(zhuǎn)刀片可實(shí)現(xiàn)成角、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，降低髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生率。蔣繼亮等[2]研究認(rèn)為，經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)在老年股骨粗隆間穩(wěn)定骨折的治療中取得了顯著成效，術(shù)后患者關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率較低，預(yù)后普遍較好。本研究將92例老年股骨粗隆間骨折患者分為2組，分別給予DHS手術(shù)、PFNA手術(shù)治療，現(xiàn)將比較結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2019年1月本院收治的92例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，按不同手術(shù)方式分為2組[3]。試驗(yàn)組46例患者，女18例，男28例; 年齡63～80歲，平均(71.58±6.47)歲; 受傷時(shí)間3～10 h, 平均(6.52±1.84) h; 受傷原因?yàn)檐嚨渹?8例，跌落傷7例，其他1例; Evans分型為Ⅰ型12例, Ⅱ型18例, Ⅲ型16例; 體質(zhì)量45～80 kg, 平均(62.58±5.47) kg。對(duì)照組46例患者，女19例，男27例; 年齡64～79歲，平均(71.51±6.44)歲; 受傷時(shí)間4～9 h, 平均(6.58±1.81) h; 受傷原因?yàn)檐嚨渹?7例，跌落傷8例，其他1例; Evans分型為Ⅰ型14例, Ⅱ型16例, Ⅲ型16例; 體質(zhì)量46～79 kg, 平均(62.61±5.41) kg。2組的性別、年齡、Evans分型、受傷原因、受傷時(shí)間、體質(zhì)量等一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具可比性。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《安徽省股骨頸骨折分級(jí)診療指南(2015年版)》[4]中對(duì)股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)MRI和CT確診; ② 年齡大于60周歲; ③可正常交流、溝通; ④ 已簽署本次研究的知情同意書; ⑤ 滿足手術(shù)指征，且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者; ② 存在嚴(yán)重認(rèn)知、心理、精神障礙者; ③ 合并顱腦損傷、重度昏迷者; ④ 未開展研究前接受相關(guān)治療者; ⑤ 腎、肺、心、肝功能不健全者; ⑥ 存在凝血功能障礙、手術(shù)禁忌證者; ⑦ 合并重大感染疾病者; ⑧ 合并嚴(yán)重心血管疾病者; ⑨ 中途退出者; ⑩ 病理性骨折者。

1.2 方法

對(duì)照組(DHS內(nèi)固定治療): 協(xié)助患者采取仰臥位至牽引床上，墊高髖部10～15 °, 實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下對(duì)患部進(jìn)行復(fù)位，在側(cè)髖部外側(cè)做一切口，將粗隆下方股骨部位充分暴露，在軟骨下放置定位器，針刺粗隆頂端，將導(dǎo)針置入直至髖臼緣，結(jié)合患者具體情況置入主釘，安裝鋼板，將皮質(zhì)骨螺釘置入后進(jìn)行X線檢查，確認(rèn)無誤后以大量生理鹽水沖洗切口，縫合切口，術(shù)后給予抗感染等基礎(chǔ)治療。

試驗(yàn)組(經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定治療): 患者接受腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中保持平臥位，在C臂機(jī)透視引導(dǎo)下對(duì)患部進(jìn)行復(fù)位，在大粗隆上方做一切口，長4.0～5.0 cm, 用手觸摸到大粗隆頂點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)前1/3與后2/3的交界部位，采用開孔器在進(jìn)針點(diǎn)開孔，穿透皮質(zhì)，置入導(dǎo)針，導(dǎo)針在正位X線片上處于股骨距水平，側(cè)位X線片處于股骨頭頸中部，將股骨皮質(zhì)打開依次對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)充，沿著導(dǎo)針方向?qū)FNA主釘置入，依靠透視儀在股骨頭頸置入導(dǎo)針，而后進(jìn)行X線檢查，確認(rèn)骨折部位良好后，將螺旋刀片沿導(dǎo)針方向置入股骨頭，置入螺釘，螺釘位于股骨頭以下0.7～1.0 cm, 固定螺釘，確認(rèn)無誤后以大量生理鹽水沖洗切口，縫合切口，術(shù)后予以抗感染等基礎(chǔ)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

① 髖關(guān)節(jié)功能判定標(biāo)準(zhǔn): 采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分(Harris評(píng)分)判定所有研究對(duì)象的髖關(guān)節(jié)功能。優(yōu), Harris評(píng)分>90分; 良, Harris評(píng)分80～90分; 中, Harris評(píng)分70～<80分; 差, Harris評(píng)分<70分。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%[5]。② 手術(shù)指標(biāo): 包括手術(shù)、下床活動(dòng)、住院時(shí)間和切口長度。③ 生活質(zhì)量評(píng)分: 隨訪3個(gè)月，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)分量表(GQOLI-74)評(píng)估患者的髖關(guān)節(jié)功能，包括物質(zhì)功能、心理健康、社會(huì)功能、軀體功能，總分100分，分值越高，治療越有效，生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將本研究所得數(shù)據(jù)錄入Excel整理，采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料(髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料(手術(shù)指標(biāo)、生活質(zhì)量評(píng)分)組內(nèi)對(duì)比行配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

試驗(yàn)組的髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

2.2 手術(shù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長度均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表1 2組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.3 治療前、治療3個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分比較

治療前, 2組的生活質(zhì)量評(píng)分無顯著差異(P>0.05); 治療3個(gè)月后, 2組的生活質(zhì)量評(píng)分高于治療前，且試驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組治療前、治療3個(gè)月后生活質(zhì)量

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

3 討 論

近年來，隨著中國人口老齡化進(jìn)程的加速以及交通業(yè)、建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，股骨粗隆間骨折的發(fā)生率顯著升高[7]。股骨粗隆間骨折患者的臨床癥狀以患側(cè)壓痛、腫脹、疼痛等為主，患肢無法行走，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙[8]。劉利等[9]認(rèn)為，保守治療患者需要長期性臥床，恢復(fù)速度緩慢，治療效果一般，局部血液循環(huán)較差，容易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥。因此，臨床對(duì)于股骨粗隆間骨折的治療以手術(shù)為主，手術(shù)目的是進(jìn)行有效的骨折復(fù)位，并在最短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)患者早日離床活動(dòng)，以避免由于長期性臥床而引發(fā)的各種并發(fā)癥[10-12]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率(95.65%)顯著高于對(duì)照組(69.57%)(P<0.05)。唐長友等[13]研究結(jié)果與本研究結(jié)果接近，提示經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折療效確切，明顯改善了患者的髖關(guān)節(jié)功能，與DHS內(nèi)固定術(shù)比較，經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)。經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)選用的螺旋刀片鎖定技術(shù)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)螺釘?shù)牟蛔?，螺旋刀片未鎖定，以旋轉(zhuǎn)方式置入骨質(zhì)，具有一定的填壓效果，與螺釘相比，置入螺旋刀片可顯著提高骨質(zhì)錨合緊密度及內(nèi)固定穩(wěn)定性，在老年股骨粗隆間骨折的治療中效果顯著，極大減輕了患者的手術(shù)疼痛感，促進(jìn)患者盡早下床負(fù)重活動(dòng)，明顯改善了患者的髖關(guān)節(jié)功能，擴(kuò)大了髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，有助于患者盡早恢復(fù)日常生活動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，臨床價(jià)值較高[14-15]。PFNA內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)DHS手術(shù)的最大區(qū)別在于PFNA集中了股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)所有的優(yōu)點(diǎn)，且克服了PFN的不足，螺旋刀片末端的寬大表面可壓縮骨質(zhì)，具有較好的抓持力，抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，不容易造成骨折愈合延遲。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及切口長度均顯著短于對(duì)照組(P<0.05), 與顧軍等[16]研究結(jié)果接近，提示經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于老年股骨粗隆間骨折的治療中，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中出血量較少，患者術(shù)后恢復(fù)速度較快。DHS手術(shù)置入鋼板會(huì)導(dǎo)致切口擴(kuò)大，明顯增加術(shù)中出血量，剪切力集中在套管以及螺釘交界部位，鋼板螺釘極易斷裂，與PFNA手術(shù)比較，創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后恢復(fù)速度較慢[17]。經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有操作方便、切口小等優(yōu)點(diǎn)，不會(huì)損傷患者股骨外側(cè)的肌群，不需要?jiǎng)冸x骨膜，對(duì)患者創(chuàng)傷部位血運(yùn)損傷較小，有利于患者盡早下床活動(dòng)[18]。經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)將髓內(nèi)釘置入髓腔中，更符合人體生理力線的要求，可負(fù)重大部分經(jīng)過股骨近端內(nèi)側(cè)的負(fù)荷，加壓螺釘對(duì)骨折部位具有一定加壓作用，可有效預(yù)防遠(yuǎn)端鎖釘旋轉(zhuǎn)，提升內(nèi)固定的穩(wěn)定性，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，可盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)下肢血液循環(huán)，增加骨折部位血流量，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[19]。但需要注意的是，兩種手術(shù)均應(yīng)加大術(shù)中監(jiān)管力度，一切操作嚴(yán)格遵循無菌原則，手術(shù)室溫度控制在22～26 ℃, 注意保暖，術(shù)后適當(dāng)將患肢調(diào)高，促進(jìn)血液回流，改善肢體功能，切實(shí)改善手術(shù)治療效果[20]。本研究結(jié)果顯示，治療3個(gè)月后，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)可顯著提升老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后的生活質(zhì)量。分析原因，經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)穩(wěn)定性較高，患者術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、切口感染的概率較低，減輕了生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，一定程度上降低了患者二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，縮短了住院時(shí)間，降低了住院成本，患者可盡早展開康復(fù)鍛煉，明顯減輕心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)壓力，改善物質(zhì)功能、心理健康、社會(huì)功能、軀體功能，有助于患者早日回歸正常生活，具有明顯優(yōu)勢(shì)，患者接受度較高。

綜上所述，老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施經(jīng)皮PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的效果顯著優(yōu)于DHS內(nèi)固定術(shù)，可有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者早日下床活動(dòng)，提升患者生存質(zhì)量，改善預(yù)后，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。