宮頸環(huán)形電切術(shù)治療高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床效果及對(duì)患者妊娠結(jié)局的影響

王則緋, 暴 蕾, 譚宏偉

(1. 陜西省第四人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710043;2. 陜西省西安市第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710004;3. 西北婦女兒童醫(yī)院 婦產(chǎn)科, 陜西 西安, 710061)

高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)是育齡期女性發(fā)病率較高的宮頸癌前病變。據(jù)研究[1]報(bào)道, 70%HSIL患者可進(jìn)展為宮頸癌。宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)因具有操作簡(jiǎn)單、患者術(shù)后無(wú)需住院、近期并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，已成為臨床治療HSIL的推薦術(shù)式，可預(yù)防或減少約95%浸潤(rùn)性癌變的發(fā)生。但報(bào)道[2-3]顯示，接受宮頸LEEP手術(shù)治療的HSIL患者術(shù)后仍存在不同程度的病灶殘留及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而部分宮頸組織的切除對(duì)于有生育需求患者的生育能力和妊娠結(jié)局的影響也成為臨床醫(yī)師的關(guān)注重點(diǎn)。本研究回顧性分析了宮頸LEEP治療對(duì)HSIL患者的臨床治療效果及對(duì)術(shù)后妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月—2016年1月在本院接受宮頸LEEP治療，術(shù)后經(jīng)組織病理檢查確診為HSIL, 術(shù)后隨訪最長(zhǎng)達(dá)5年，且有生育需求的308例HSIL患者作為觀察組研究對(duì)象，年齡21～39歲，平均(38.62±3.71)歲。同時(shí)，采用隨機(jī)抽簽方式選取同時(shí)期因其他疾病就診且無(wú)宮頸LEEP手術(shù)史的100例育齡期女性作為對(duì)照組，年齡20～38歲，平均(38.85±3.63)歲。2組女性年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn): 患者術(shù)前均經(jīng)子宮頸組織活檢和(或)子宮頸管搔刮術(shù)組織病理活檢確診為HSIL; 術(shù)前無(wú)原發(fā)性不孕病變; 年齡20～40歲; 完成隨訪，隨訪資料完整; 排除宮頸浸潤(rùn)癌。

1.2 研究方法

1.2.1 LEEP手術(shù): 首先，在陰道鏡下對(duì)患者病灶范圍和轉(zhuǎn)化類型進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估; 隨后，依據(jù)子宮頸大小、病灶面積和轉(zhuǎn)化類型等選擇不同型號(hào)的美國(guó)威利高頻電刀，選擇子宮頸2點(diǎn)處作為起始點(diǎn)，順時(shí)針?lè)较驅(qū)φ麄€(gè)轉(zhuǎn)化區(qū)做360 °切除，切除范圍盡量達(dá)到病灶外3 mm以外，切除椎體長(zhǎng)度依據(jù)鱗狀交界轉(zhuǎn)化類型而定, 1～2型切除長(zhǎng)度約10 mm, 3型則切除長(zhǎng)度11～20 mm, 達(dá)子宮頸1/3以上; 最后，對(duì)出血部位進(jìn)行電凝止血，切除組織標(biāo)記、送檢。常規(guī)性使用抗生素，以預(yù)防術(shù)后感染。

1.2.2 隨訪內(nèi)容: 觀察組病灶殘留和疾病復(fù)發(fā)情況; 整個(gè)隨訪期間2組患者妊娠情況、分娩方式、妊娠結(jié)局等。① 病灶殘留: 術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為HSIL或低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL); ② 疾病復(fù)發(fā): 術(shù)后6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)HSIL或LSIL; ③ 早產(chǎn): 分娩孕周滿28周，但不足37周; ④ 剖宮產(chǎn)指征: 胎位不正、胎頭與骨盆不對(duì)稱、前置胎盤(pán)、子癇前期、其他社會(huì)因素等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，以SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。年齡的組間分析采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，其余資料組間比較行χ2檢驗(yàn); LEEP術(shù)后至首次成功妊娠時(shí)間間隔對(duì)早產(chǎn)的影響效果采用受試者工作特征曲線(ROC)分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LEEP手術(shù)后病灶殘留及疾病復(fù)發(fā)情況

308例HSIL患者經(jīng)宮頸LEEP治療后, 284例患者病灶完全切除而無(wú)殘留, 12例出現(xiàn)病灶殘留，病灶殘留率為3.90%(12/308); 切緣陽(yáng)性51例，切緣陽(yáng)性率16.56%, 切緣陰性257例，切緣陰性率為83.44%。12例殘留病灶中, 5例切緣陽(yáng)性(3例內(nèi)切緣陽(yáng)性、1例外切緣陽(yáng)性、1例為內(nèi)外切緣均陽(yáng)性)，切緣陽(yáng)性病灶殘留率為9.80%(5/51), 7例為切緣陰性，切緣陰性病灶殘留率為2.72%(10/257)。長(zhǎng)期隨訪顯示，患者中有11例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.57%(11/308), 其中8例為切緣陽(yáng)性，切緣陽(yáng)性復(fù)發(fā)率為15.69%(8/51), 3例為切緣陰性，切緣陰性病灶殘留率為1.91%(3/257)。切緣陰性與切緣陽(yáng)性患者的病灶殘留及復(fù)發(fā)率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 自然妊娠情況比較

觀察組無(wú)病灶殘留及未復(fù)發(fā)的262例患者中, 251例首次成功妊娠，妊娠率為95.80%(251/262), 其中初產(chǎn)230例，比例為91.63%; 對(duì)照組100例中, 92例首次成功妊娠，妊娠率為92.00%(92/100), 初產(chǎn)80例，比例為86.96%。2組首次成功妊娠率與初產(chǎn)比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)。觀察組11例未受孕患者中, 1例盆腔感染、1例子宮內(nèi)膜異位、1例宮頸狹窄、2例男方弱精、5例多囊卵巢綜合征、1例原因不明。

2.3 不良妊娠事件發(fā)生情況比較

2組因外界因素選擇人工流產(chǎn)、胚胎停止發(fā)育和其他原因所致的流產(chǎn)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組不良妊娠事件發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 分娩方式比較

2組患者分娩方式比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者分娩方式比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.5 成功分娩患者妊娠結(jié)果比較

2組成功分娩患者的胎膜早破、早產(chǎn)和低體質(zhì)量?jī)喊l(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組成功分娩患者妊娠結(jié)果比較[n(%)]

2.6 觀察組早產(chǎn)與妊娠間隔關(guān)聯(lián)性

LEEP術(shù)后首次妊娠時(shí)間間隔對(duì)成功分娩患者妊娠結(jié)果影響的ROC曲線下面積為0.83, 對(duì)不良妊娠結(jié)果預(yù)測(cè)的靈敏度83.40%, 特異度為67.70%, 最佳切割值為13.70。當(dāng)LEEP術(shù)后至初次成功妊娠間隔≥13.70個(gè)月時(shí)，妊娠后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低，當(dāng)時(shí)間間隔<13.70個(gè)月時(shí)則早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增大。LEEP術(shù)后至首次成功妊娠時(shí)間間隔≥13.70個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生率為10.80%(19/176), 時(shí)間間隔<13.70個(gè)月時(shí)，早產(chǎn)發(fā)生率為22.58%(14/62), LEEP手術(shù)至首次成功妊娠時(shí)間間隔≥13.70個(gè)月與時(shí)間間隔<13.70個(gè)月孕婦早產(chǎn)發(fā)生率間差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)是與育齡期女性宮頸浸潤(rùn)癌關(guān)聯(lián)密切的病變類型。2014年，世界衛(wèi)生組織將CIN更改為宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(SIL), 規(guī)定CINⅠ和Ⅱ, 且p16染色呈陰性為L(zhǎng)SIL，而CINⅡ和Ⅲ, 且p16染色呈陽(yáng)性為HSIL。LEEP是目前臨床治療HSIL的常用術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單快捷、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可有效減少浸潤(rùn)癌發(fā)生。然而，長(zhǎng)期隨訪分析發(fā)現(xiàn)，受病變程度和術(shù)中錐切范圍等影響，患者錐切手術(shù)后常存在較高的切緣陽(yáng)性率。而宮頸切緣陽(yáng)性與病灶殘留相關(guān)，宮頸殘留則與病情復(fù)發(fā)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，接受隨訪的308例HSIL患者在LEEP手術(shù)隨訪中病灶殘留率為3.90%, 病灶復(fù)發(fā)率為3.57%, 切緣陽(yáng)性率16.56%, 該結(jié)果與國(guó)內(nèi)研究[4-5]報(bào)道的HSIL患者術(shù)后病灶殘留率和復(fù)發(fā)率相當(dāng)。Serati等[6]在282例行LEEP手術(shù)的CIN患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn), CIN患者術(shù)后，切緣陽(yáng)性患者術(shù)后復(fù)發(fā)率為23.3%, 5年切緣陽(yáng)性復(fù)發(fā)率為49.7%, 均顯著高于切緣陰性患者的16.3%和24.6%。本研究結(jié)果得到同樣結(jié)果，即在最長(zhǎng)時(shí)間5年的隨訪研究中, 308例LEEP手術(shù)患者術(shù)后切緣陽(yáng)性患者病灶殘留和復(fù)發(fā)率均顯著高于切緣陰性患者(P<0.05)。由此表明, LEEP術(shù)后切緣陽(yáng)性率是病灶殘留及復(fù)發(fā)的重要預(yù)測(cè)因子。

HSIL的手術(shù)治療目的在于完全破壞或切除病灶，盡可能地保全宮頸結(jié)構(gòu)完整性和功能良好性。然而在實(shí)際操作中，受手術(shù)方式、病灶范圍、錐切次數(shù)等影響，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)宮頸功能不全，后續(xù)妊娠中容易出現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)等不良妊娠事件。Kyrgiou等[7]研究顯示, CIN手術(shù)治療史與妊娠中期流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)上升有顯著相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后非外界因素所致流產(chǎn)率與對(duì)照組間無(wú)顯著性差異，與上述結(jié)果存在差異。這個(gè)差異可能是由于兩項(xiàng)研究所納入的病例疾病類型界定及治療方式不同所致。本研究納入病例為CINⅡ和Ⅲ患者, Kyrgiou研究中未對(duì)CIN分級(jí)明確說(shuō)明，且納入病例為所有接受過(guò)手術(shù)治療的CIN患者，未系統(tǒng)分析某一手術(shù)類型對(duì)流產(chǎn)的影響。Frey等[8]分析發(fā)現(xiàn)，LEEP手術(shù)史不會(huì)對(duì)患者分娩方式產(chǎn)生明顯影響。本研究中，觀察組妊娠患者剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[9-10]結(jié)果相同，但與Frey等[8]報(bào)道結(jié)果不一致。這可能與不同國(guó)家和地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平及國(guó)民素質(zhì)的高低有關(guān)。Castanon等[11]研究顯示，當(dāng)CIN病灶切除深度<10 mm時(shí)，則其妊娠后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)與無(wú)手術(shù)史女性相當(dāng)(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)7.5% vs. 7.2%); 當(dāng)切除深度為10～14 mm時(shí)，妊娠后早產(chǎn)絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)9.6%; 深度為15～19 mm和≥20 mm時(shí)，則妊娠后早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)(15.3%和18.0%)顯著高于深度較淺的CIN患者，患者病灶切除深度與早產(chǎn)率存在顯著正相關(guān)。CIN切除深度過(guò)大所致的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)不是局限于第1次分娩，而是充斥在整個(gè)生殖過(guò)程[12]。一項(xiàng)關(guān)于LEEP手術(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響的Meta分析[13]發(fā)現(xiàn), LEEP手術(shù)操作顯著增大早產(chǎn)(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.98, 95%CI為1.31～2.98)、極端早產(chǎn)(<28周，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2.33, 95%CI為1.84～2.94)、未足月胎膜早破(相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)1.88, 95%CI為1.54～2.29)、極低體質(zhì)量?jī)撼錾?<2 500 g, 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)2.48, 95%CI為1.75～3.51)的風(fēng)險(xiǎn)。正因深知切除深度對(duì)育齡女性的影響，本科室均由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的?？漆t(yī)生操作LEEP刀，切除深度均小于20 mm, 2組成功分娩患者的胎膜早破、早產(chǎn)和低體質(zhì)量?jī)撼錾陌l(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 與翟宏華等[14]、賈利剛等[15]報(bào)道結(jié)果相一致。此外，關(guān)于LEEP術(shù)后多久妊娠最安全，也成為女性關(guān)注的重點(diǎn)。LEEP術(shù)后，宮頸再修復(fù)過(guò)程中，炎癥反應(yīng)的存在，可能會(huì)對(duì)宮頸內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定產(chǎn)生影響，甚至遺留感染性病灶，導(dǎo)致妊娠后感染上行。本研究結(jié)果顯示, LEEP手術(shù)至首次成功妊娠時(shí)間間隔≥13.7個(gè)月是早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)低的安全時(shí)間段。Song等[16]在宮頸錐切術(shù)后子宮頸再生化研究中發(fā)現(xiàn), CIN患者通常在術(shù)后6個(gè)月完成子宮頸的再生化，認(rèn)為術(shù)后12個(gè)月以后妊娠可能會(huì)降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率，本研究結(jié)果與該結(jié)論基本吻合。由此提示, LEEP術(shù)后患者應(yīng)盡量延長(zhǎng)妊娠時(shí)間間隔，以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

綜上所述, HSIL患者在LEEP治療后存在病灶殘留及復(fù)發(fā)情況，尤其是切緣陽(yáng)性患者。LEEP操作對(duì)有生育需求女性的生育功能及妊娠結(jié)局無(wú)明顯影響，但術(shù)后至妊娠時(shí)間間隔短會(huì)增大孕婦早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，患者應(yīng)盡量避免在這一時(shí)間段內(nèi)妊娠，以減少早產(chǎn)給身體帶來(lái)的二次傷害。