加味丹梔逍遙散聯(lián)合臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞治療中風(fēng)后抑郁癥的臨床觀察*

陳曉輝， 王國(guó)強(qiáng)， 尚立芝△， 張紫娟， 杜紅妍， 李 丹， 王 權(quán)，常學(xué)輝， 孫鴻昌， 王社言， 李耀洋， 張光遠(yuǎn)， 石龍濤

(河南中醫(yī)藥大學(xué) 1科研實(shí)驗(yàn)中心， 2第一臨床醫(yī)院， 河南 鄭州 450046；3河南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 河南 鄭州 450046； 4河南省人民醫(yī)院， 河南 鄭州 450003； 5鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院病理科， 河南 鄭州 450007； 6河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科， 河南 鄭州 450002； 7河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院康復(fù)科， 河南 鄭州 450018)

抑郁癥是由各種原因引起的以抑郁為主要癥狀的精神神經(jīng)障礙性疾病，臨床上呈慢性進(jìn)展，反復(fù)發(fā)作，主要表現(xiàn)思維遲緩、情緒低落、認(rèn)知和意志力減退等癥狀[1]。目前由于社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)激烈，工作和生活節(jié)奏加快，以及慢性病的精神壓力，使抑郁癥患病率、復(fù)發(fā)率、自殺率及疾病負(fù)擔(dān)均居高不下，已成為公共健康中的主要問(wèn)題之一[2]。加強(qiáng)抑郁癥的防治研究，探索更安全、有效的治療方法及藥物，具有重要的臨床意義。

中風(fēng)后抑郁癥是腦卒中后并發(fā)的抑郁狀態(tài)[3],其臨床表現(xiàn)除腦神經(jīng)功能障礙之外，逐漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、失眠、易疲勞、頭暈頭痛、心悸胸悶、口渴納差、腹脹胃痛，健忘甚至癡呆等癥狀，嚴(yán)重影響腦卒中患者的生活質(zhì)量和康復(fù)。中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)病機(jī)制不清，近年研究顯示，腦卒中后繼發(fā)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙，是由免疫細(xì)胞活化介導(dǎo)的遲發(fā)性炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的促炎因子如白細(xì)胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、白細(xì)胞介素6(interleukin-6，IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-alpha，TNF-α)等表達(dá)上升[5]。促炎因子、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)及下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子紊亂和海馬神經(jīng)元損傷與重塑等多因素綜合參與抑郁癥的發(fā)生和發(fā)展[6-7]。人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞(human umbilical cord mesenchymal stem cells，HUC-MSCs)具有多向分化潛能，可分化為神經(jīng)干細(xì)胞，參與抗炎與組織修復(fù),被廣泛應(yīng)用于腦卒中、神經(jīng)退行性疾病和脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療[8]。

本課題組前期經(jīng)文獻(xiàn)研究和臨床觀察，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療中風(fēng)后抑郁癥的優(yōu)勢(shì)凸顯[9]。本研究有中風(fēng)后抑郁癥患者60例，其中用加味丹梔逍遙散聯(lián)合HUC-MSCs治療30例，現(xiàn)將臨床觀察報(bào)道如下。

材 料 和 方 法

1 一般資料

60例中風(fēng)后抑郁癥患者來(lái)源于2015年2月～2018年2月河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院病房及門診。60例患者按數(shù)字表法分為觀察(observation)組和對(duì)照(control)組,各30例，觀察組為加味丹梔逍遙散聯(lián)合干細(xì)胞治療組，女17例，男13例，病程平均(10.5±4.5)個(gè)月，年齡平均(64.3±5.2)歲。加味丹梔逍遙散聯(lián)合氟西汀作為對(duì)照組，女16例，男14例，病程平均(11.6±3.5)個(gè)月，年齡平均(65.2±3.5)歲。2組在病程、性別和年齡上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性?；颊呔炗喼橥鈺?shū)。

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)(1995年)[10]和《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南(2010)》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[11],參照《中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神病學(xué)分會(huì)·中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)·第三版》[12]，聯(lián)合漢密爾頓抑郁量表-17(Hamilton’s depression scale-17，HAMD-17)[13]評(píng)分，測(cè)評(píng)抑郁程度。HAMD總分﹤8為無(wú)抑郁。入選病例16≥HAMD≥8為輕度抑郁；23≥HAMD≥17為中度抑郁；HAMD≥24為重度抑郁。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合腦卒中抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)頭顱部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查；(2)符合抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分≥8分，無(wú)失語(yǔ)及智能障礙，自愿配合診斷和治療；(3)中醫(yī)證候主要選取氣郁化火型抑郁癥，患者表現(xiàn)為急躁易怒，頭暈頭痛、失眠目赤，易疲勞、反應(yīng)遲鈍，健忘，口渴干苦，耳鳴心悸，胸悶肋痛，胃痛腹脹，納差、便結(jié)尿黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；(4)近30 d 未接受中藥、干細(xì)胞及相關(guān)制劑治療；(5)年齡55～75歲；(6)受試者自愿參加，簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)過(guò)河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 不入選者為:(1)既往有精神障礙及家族史陽(yáng)性患者；(2)癡呆、耳聾及意識(shí)障礙患者；(3)身體其他部位的腫瘤、炎癥、糖尿病患者；(4)合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；(5)不符合該納入標(biāo)準(zhǔn)、依從性差而脫落的病例；(6)同時(shí)接受其它中藥或西藥治療，混淆療效判斷者

2 人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞

HUC-MSCs購(gòu)自O(shè)TWO Biotech(Shenzhen)Inc，質(zhì)檢報(bào)告顯示乙肝病毒、丙肝病毒、艾滋病毒、支原體、真菌和細(xì)菌等病原體檢測(cè)均陰性。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)鑒定結(jié)果為CD34+2.47%、CD109+1.31%、CD29+98.1%、CD44+97.8%。

3 主要試劑和儀器

胎牛血清(Gibco)；DMEM高糖培養(yǎng)基(Thermo)；流式抗體FITC- CD34、FITC-CD44、FITC-CD29和FITC-CD109均購(gòu)于BD。 1-15K高速冷凍離心機(jī)(Sigma)；FLC-3型超凈工作臺(tái)(哈爾濱市東聯(lián)公司)；311型CO2培養(yǎng)箱(Thermo)；CKX41型倒置光學(xué)顯微鏡(OLYMPUS)；Millipak Express40去離子水儀(Milipore)；EPICS ALTRA流式細(xì)胞儀(Beckman Coulter)；InfiniteF50酶標(biāo)儀(Thermo)；Lnicam型紫外分光光度計(jì)(Alpha)；-80 ℃低溫冰箱(Thermo)等。

4 方法

4.1治療方法 2組均根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南》[14]給予常規(guī)治療原發(fā)病和康復(fù)鍛煉。2組均口服加味丹梔逍遙散，中藥皆為華潤(rùn)三九生產(chǎn)的中藥配方顆粒。方藥組成為柴胡15 g、白芍10 g、當(dāng)歸10 g、茯苓10 g(批號(hào)1405001W)、炒白術(shù)10 g(批號(hào)1407001W)、炙甘草5 g、炒山梔15 g、牡丹皮10 g、石菖蒲10 g、遠(yuǎn)志10 g、生姜10 g、薄荷5 g(批號(hào)均為1411001W)。加味丹梔逍遙散聯(lián)合氟西汀組(對(duì)照組)：口服鹽酸氟西汀膠囊(禮來(lái)蘇州制藥有限公司分裝，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字J20130010)每粒20 mg(以氟西汀計(jì))，每天1次，每次1粒，加服加味丹梔逍遙散，每天1付，早晚各半;4周為1療程，2療程后觀察療效。加味丹梔逍遙散聯(lián)合干細(xì)胞組(觀察組):口服加味丹梔逍遙散(同對(duì)照組)，另加人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞的移植治療1次。治療前、治療第4周末分別查肝、腎功能及血、大便常規(guī)和心電圖。

4.2人臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞的移植 采用第3代～10代細(xì)胞，當(dāng)細(xì)胞數(shù)量達(dá)到108/L時(shí)，用PBS沖洗2次后，滴加0.05%的胰酶液消化后加培養(yǎng)基終止消化，制成3×106/L的細(xì)胞懸液，用流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)顯示CD34和CD109均為陰性，CD44和CD29陽(yáng)性率均>95%。移植治療之前對(duì)細(xì)胞培養(yǎng)上清液進(jìn)行檢測(cè)，其中HIV病毒、乙肝病毒、支原體、細(xì)菌培養(yǎng)、真菌培養(yǎng)均陰性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，移植組經(jīng)外周較粗靜脈給患者輸注間充質(zhì)干細(xì)胞(內(nèi)含干細(xì)胞數(shù)4×107/L)懸液50 mL，以100 mL/h微泵勻速泵入1次。所有患者在輸注過(guò)程未見(jiàn)不良反應(yīng)，少部分患者輸注細(xì)胞后當(dāng)天晚上出現(xiàn)興奮，不易入睡，自感潮熱，但體溫正常，3 d后無(wú)需處理自然緩解。

4.3HAMD評(píng)分 按照HAMD抑郁量表，在治療前及治療第4周末和第8周末各評(píng)分1次。治療前及治療第4周末查心電圖、肝功能和腎功能。治療前、后進(jìn)行HAMD測(cè)試評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析，比較2組的療效。

4.4ELISA法檢測(cè)血清中IL-1β、IL-6、TNF-α、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine，5-HT)和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)的濃度 治療前、后，取患者肘靜脈血于肝素抗凝管， 800 r/min離心5 min，取上層血清。人IL-1β、IL-6、TNF-α和BDNF的ELISA試劑盒均購(gòu)自武漢博士德生物工程有限公司；5-HT和NE均為ADL公司產(chǎn)品。按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行檢測(cè)。在450 nm處測(cè)吸光度(A)值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，求IL-1β、IL-6、TNF-α、BDNF、5-HT、NE的濃度。

4.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的1994年《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[15]和HAMD量表評(píng)分。(1)痊愈：HAMD<8分，癥狀消失，情緒恢復(fù)正常；(2)顯效：HAMD評(píng)分8～10分，主要癥狀明顯好轉(zhuǎn)，情緒基本穩(wěn)定；(3)有效：HAMD評(píng)分較治療前降低10～18分，部分癥狀好轉(zhuǎn)，情緒稍有改善；(4)無(wú)效：HAMD評(píng)分與治療前無(wú)差異，癥狀及情緒均無(wú)改善。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(mean±SD)表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組總有效率的比較

與對(duì)照組比較，觀察組總有效率顯著增高(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組總有效率的比較

2 治療前、后2組HAMD評(píng)分的比較

治療前2組患者HAMD評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性(P>0.05)。與同組治療前比較，2組治療4周和8周后的HAMD評(píng)分均有顯著降低(P<0.05)；治療4周和8周后，觀察組的HAMD評(píng)分均顯著低于同期對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前、后HAMD評(píng)分的比較

3 治療8周后中風(fēng)后抑郁癥患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、5-HT、NE和BDNF水平的變化

治療8周后，與組內(nèi)治療前比較，血清的TNF-α、IL-1β和IL-6水平均降低(P<0.05)；治療8周后，觀察組血清的TNF-α、IL-1β和IL-6水平均比同期對(duì)照組顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

治療8周后，與組內(nèi)治療前比較，血清的5-HT、NE和BDNF水平均顯著增高(P<0.05)；治療后，觀察組血清的NE、5-HT和BDNF水平均顯著高于同期對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組中風(fēng)后抑郁癥患者血清TNF-α、IL-1β、IL-6、5-HT、NE和BDNF水平的比較

4 不良反應(yīng)

對(duì)照組主要不良反應(yīng)包括視物模糊、頭暈頭痛、血壓偏高、心悸、食欲減退、口干、惡心、嘔吐和便秘等。對(duì)照組發(fā)生9例次。觀察組干細(xì)胞移植后潮熱，但體溫正常，3天后潮熱消失，未見(jiàn)其他異常，飲食、睡眠均佳。

討 論

抑郁癥與社會(huì)環(huán)境、心理應(yīng)激和遺傳等因素密切相關(guān)，其中低強(qiáng)度、長(zhǎng)期的應(yīng)激事件是引發(fā)抑郁的主要原因。

抑郁癥的病理生理機(jī)制復(fù)雜，其中細(xì)胞因子在抑郁癥發(fā)病機(jī)制中起重要作用。抑郁癥患者外周血和腦脊液中細(xì)胞因子的水平高于普通人群。如TNF-α、 IL-6、IL-1β和C反應(yīng)蛋白等細(xì)胞因子參與抑郁癥的發(fā)病[16]?？寡姿幬锬苡行Ц纳埔钟舭Y患者的癥狀，隨抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)，患者血清TNF-α、IL-1β和IL-6水平相應(yīng)下降[17]。本研究結(jié)果顯示，治療8周后，與同組治療前比較，血清TNF-α、IL-1β和IL-6均顯著降低，說(shuō)明TNF-α、IL-1β和IL-6均參與中風(fēng)后抑郁癥的發(fā)生，2組均有抗炎作用。研究表明臍帶造血干細(xì)胞可通過(guò)抑制促炎因子的表達(dá)，包括TNF-α和IL-6等細(xì)胞因子，發(fā)揮抑制炎癥與神經(jīng)保護(hù)的作用[18]。本研究顯示，患者治療8周后，觀察組血清TNF-α、IL-1β和IL-6均顯著低于對(duì)照組，提示加味丹梔逍遙散聯(lián)合干細(xì)胞有抗炎作用，且優(yōu)于加味丹梔逍遙散聯(lián)合氟西汀。

細(xì)胞因子能激活腦內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生更多的細(xì)胞因子，引起海馬神經(jīng)元凋亡增加、再生減少及認(rèn)知功能損害[19]。海馬 CA3 區(qū)對(duì)應(yīng)激極度敏感，慢性應(yīng)激導(dǎo)致海馬CA3區(qū)錐體細(xì)胞受損，神經(jīng)元體積顯著縮小、數(shù)目減少，海馬萎縮；同時(shí)伴有突觸的減少，功能降低。長(zhǎng)期應(yīng)用抗抑郁藥可促進(jìn)神經(jīng)元再生，逆轉(zhuǎn)海馬萎縮和損傷[20]。BDNF可調(diào)節(jié)神經(jīng)干細(xì)胞的生長(zhǎng)、分化，樹(shù)突和軸突的生長(zhǎng)及突觸的形成，可當(dāng)作神經(jīng)可塑性的標(biāo)志。腦中風(fēng)直接損害了神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，突觸間的單胺類遞質(zhì)NE和5-HT減少，抑郁癥患者的血清BDNF水平較正常顯著下降[21]。經(jīng)典抗抑郁藥的研發(fā)思路主要在增加單胺類遞質(zhì)對(duì)突觸后膜的響應(yīng)上[22]。氟西汀為選擇性5-HT再攝取抑制劑，療效較為肯定，是目前應(yīng)用最為廣泛的抗抑郁劑，但其不良反應(yīng)包括視物模糊、頭暈頭痛、心悸、高血壓、口干、食欲減退、惡心嘔吐和便秘等。

干細(xì)胞是一類具有多向分化潛能的“種子”細(xì)胞。干細(xì)胞技術(shù)及其產(chǎn)品在臨床用于治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦癱、脊髓損傷、老年癡呆、帕金森綜合癥，取得顯著療效[23]。近期研究表明，干細(xì)胞治療腦卒中的機(jī)制不僅在于促進(jìn)海馬齒狀回和腦室下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞的生存、分化與增殖以替代與修復(fù)受損組織，還可通過(guò)分泌營(yíng)養(yǎng)因子，減少內(nèi)源性細(xì)胞凋亡，降低腦卒中后的組織損傷，促進(jìn)內(nèi)源性血管再生，改善腦供血等[24]。

抑郁癥屬中醫(yī)學(xué)的情志病范疇，其主要病機(jī)為肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣郁則濕不化，濕則生痰，痰凝氣滯，常見(jiàn)癥狀有睡眠障礙、頭痛頭暈、食欲減退、乏力、消瘦、性功能減退等。在臨床上抑郁癥的證候分為氣郁化火、肝氣郁結(jié)、氣滯痰郁、憂郁傷神證、陰虛火旺證、心脾兩虛證等。本文選取的中風(fēng)后抑郁癥患者，因自責(zé)自罪、情志抑郁，過(guò)度憂思、致肝郁氣滯、氣機(jī)升降失調(diào)，氣郁日久而致血郁，進(jìn)而化火?；颊弑憩F(xiàn)為性情急躁易怒，頭痛目赤，口干苦，耳鳴，胸悶肋痛，便結(jié)尿黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，屬于氣郁化火證候。宜采用理氣解郁、清肝瀉火、調(diào)和氣血以及整體調(diào)節(jié)臟腑功能的治法方藥。用丹梔逍遙散加石菖蒲、遠(yuǎn)志，治療氣郁化火型抑郁癥。丹梔逍遙散又名加味逍遙散，是在宋代《太平惠民和劑局方》逍遙散的基礎(chǔ)上加丹皮、梔子組成，出自明代薛己的《內(nèi)科摘要》。丹梔逍遙散是中醫(yī)調(diào)治情志活動(dòng)異常的經(jīng)典名方，尤其適用于肝郁化熱證型，療效顯著[25]。因中風(fēng)后肝郁血虛，久之生熱化火，用逍遙散已不足以平其火熱，故加丹皮以清血中之伏火，炒山梔善清肝熱，并導(dǎo)熱下行。加味丹梔逍遙散由柴胡、白芍、當(dāng)歸、茯苓、炒白術(shù)、生姜、薄荷、炒山梔、牡丹皮、炙甘草、石菖蒲和遠(yuǎn)志等藥物組成。方中柴胡疏肝解郁、條達(dá)肝氣，為君藥；白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝緩急，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，為臣藥；茯苓利飲化痰，白術(shù)、甘草健脾益氣、氣血運(yùn)化、緩肝之急，石菖蒲開(kāi)竅醒神、寧神益志，遠(yuǎn)志開(kāi)竅益智、利氣安神、定元神而助疏肝解郁，為佐藥；生姜溫運(yùn)和中、辛以散結(jié)，薄荷疏散郁遏之氣、透達(dá)肝經(jīng)郁熱，炒山梔善清肝熱、導(dǎo)熱下行，丹皮清血中之火，為使藥。諸藥合用，全方共奏疏肝解郁、行氣散結(jié),降逆化痰、養(yǎng)血健脾、健腦益智之功效。疏散清補(bǔ)并進(jìn)，使肝郁疏散、化火清熱、脾虛得健、心神得寧而起到治療作用。

本研究結(jié)果顯示，與同組治療前比較，治療后2組患者血清5-HT、NE和BDNF均顯著增高，HAMD評(píng)分顯著降低，說(shuō)明2組方法均有效。治療8周后，觀察組血清5-HT和BDNF均顯著高于對(duì)照組，HAMD評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示在上調(diào)5-HT和BDNF水平方面，加味丹梔逍遙散聯(lián)合干細(xì)胞的抗抑郁效果優(yōu)于加味丹梔逍遙散聯(lián)合氟西汀，其機(jī)制可能與干細(xì)胞抗炎、增加單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放、刺激腦內(nèi)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌、促進(jìn)神經(jīng)再生與修復(fù)有關(guān)。但其具體的分子機(jī)制仍有待深入探討。