互動式頭針聯(lián)合易化技術(shù)對卒中患者下肢運(yùn)動障礙的影響*

莊 燕，孟憲忠，李貞晶，瞿 昱，任 敏，蔣琳玲，吳海博，徐 杰

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院,上海 201299)

腦卒中發(fā)病率高、致殘率高，卒中患者常見的下肢運(yùn)動障礙表現(xiàn)為偏癱步態(tài)[1]，偏癱步態(tài)限制患者的移動能力，造成平衡功能差，加重跌倒風(fēng)險，對生活質(zhì)量造成巨大影響[2]，易出現(xiàn)二次致殘，對我國的經(jīng)濟(jì)和人民健康帶來很大沖擊。

易化技術(shù)利用軀體感覺、視覺、前庭覺等傳入性感覺輸入刺激誘導(dǎo)高效運(yùn)動出現(xiàn)[3]，針對偏癱步態(tài)進(jìn)行干預(yù)。中醫(yī)學(xué)中的“頭皮針療法”在腦卒中治療中應(yīng)用廣，具有操作簡便、便于帶針進(jìn)行運(yùn)動療法訓(xùn)練的特點(diǎn)?；邮筋^針注重“守神調(diào)神”，聯(lián)合一定的康復(fù)訓(xùn)練充分發(fā)揮穴位刺激功能，提高感覺輸入效果[4-7]。本研究旨在觀察卒中患者在接受互動式頭針治療后其下肢運(yùn)動功能的恢復(fù)情況，為探討可供社區(qū)推廣的中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)綜合方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2019年6月期間，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的患者，并參考1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[8]，所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查明確為腦出血或腦梗死，發(fā)病時間在2周～6個月內(nèi)。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)我院倫理委員會審核，同意進(jìn)行。經(jīng)樣本量統(tǒng)計，選取90例患者按卒中類型和Brunnstrom分期為分層因素分層，各層患者按入院順序編碼，隨機(jī)分入3組，互動式頭針組30例(頭針留針同時+易化技術(shù)治療)，傳統(tǒng)頭針組30例(頭針治療40 min后+易化技術(shù)治療)，對照組30例(易化技術(shù)治療)。3組患者基線資料(P>0. 05)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，存在可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①全部患者簽署知情同意書；②生命各項(xiàng)體征和檢查穩(wěn)定；③年齡40～70歲；④一側(cè)肢體有不同程度的偏癱，Brunnstrom分期下肢在第Ⅱ階段以上、第IV階段以下；非癱瘓側(cè)無引起行走障礙的疾病(如骨性關(guān)節(jié)炎等) ；⑤無明顯認(rèn)知功能障礙，經(jīng)簡易智能精神狀態(tài)量表(MMSE)評定，分值為：文盲>17分，小學(xué)文化程度>20分，中學(xué)及以上水平>24分；⑥無前庭功能或小腦功能障礙；⑦無其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的全身性疾病的患者，如惡性高血壓、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全；②惡性腫瘤患者；③聾啞人、文盲≤17分、癡呆患者等無法完全配合治療的患者；④6個月前有陳舊性腦血管病且有嚴(yán)重功能障礙的患者；⑤癡呆患者；⑥失訪患者。

表1 3組患者基線資料比較

1.4 治療方法

1.4.1 頭針互動技術(shù) 頭針與康復(fù)治療同時進(jìn)行(即患者進(jìn)行針刺治療過程中，同時輔助康復(fù)訓(xùn)練)。頭針方法：參考并應(yīng)用國標(biāo)方案頂顳前斜線(前神聰穴與懸厘連線的上2/5，對應(yīng)障礙部位左右交叉自頂點(diǎn)向外下方平刺1～1.5寸)、平衡區(qū)(枕外隆突中點(diǎn)及旁開3～3.5 cm各1針，向下平刺1～1.5寸)、運(yùn)動前區(qū)(前頂前及旁開1 cm向前平刺1寸)。使用0.30 mm×40 mm規(guī)格一次性無菌不銹鋼毫針，以針身與施術(shù)部位15°傾斜后方進(jìn)針，當(dāng)針尖觸及帽狀腱膜下層，阻力減弱時，使頭皮與針身平行，進(jìn)針25～35 mm，根據(jù)患者耐受程度以快速高頻捻轉(zhuǎn)手法施針，留針40 min，留針同時進(jìn)行相同負(fù)荷的康復(fù)訓(xùn)練(如輔助患者做下肢外展、拉伸、抗阻運(yùn)動等易化技術(shù)中詳細(xì)介紹)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的兩位針灸醫(yī)師操作。上述操作，1次/天，治療5天休息2天，次連續(xù)治療4周。

1.4.2 易化技術(shù) 運(yùn)用非抑制性手法，對患者進(jìn)行聽覺、視覺、前庭覺的信號刺激，以誘導(dǎo)相對弛緩的肌肉組織發(fā)生收縮[9]。囑患者患側(cè)下肢做相應(yīng)的抗阻運(yùn)動，當(dāng)出現(xiàn)自主運(yùn)動后，需要盡可減少對原始反射和聯(lián)合反應(yīng)的依賴；進(jìn)行雙橋訓(xùn)練時，治療師輔助調(diào)整患者雙膝屈曲角度，以改善患側(cè)大腿股四頭肌和小腿三頭肌的肌張力和肌力；對患者患側(cè)下肢行屈伸控制訓(xùn)練和負(fù)重訓(xùn)練；對于腹部核心肌肉松弛者應(yīng)配合下骨盆后傾、下仰臥起坐及向側(cè)方體軸旋轉(zhuǎn)聯(lián)合訓(xùn)練；此外，在保證核心平衡的前提下，做四肢同時屈伸的運(yùn)動訓(xùn)練，下肢的交替屈伸運(yùn)動訓(xùn)練患，下肢屈曲訓(xùn)練；在保證核心控制的情況下，訓(xùn)練患者進(jìn)行并膝并腳無支撐站立、站立位時轉(zhuǎn)身看后方；站立位時，將一只腳放在臺階上的訓(xùn)練，并且進(jìn)行健側(cè)下肢交叉邁步。Bobath技術(shù)其手法主要有：(1)翻身訓(xùn)練，包括手口足協(xié)調(diào)、全身伸展模式、單臂支撐、軀干回旋等。(2)豎頭訓(xùn)練, 包括三角墊法、Bobath 球訓(xùn)練法、抱球法等。(3)爬行訓(xùn)練，包括四爬位骨盆分離訓(xùn)練、手支撐、平衡反應(yīng)促通、立直等。(4)坐位訓(xùn)練，包括坐位平衡、體位轉(zhuǎn)換等。(5)行走訓(xùn)練, 包括靜態(tài)與動態(tài)平衡訓(xùn)練、步幅訓(xùn)練、交叉步態(tài)抑制等。(6)站立訓(xùn)練，包括姿勢轉(zhuǎn)換、骨盆控制、扶站等[10]。45 min/次，1次/d，持續(xù)28天[11-13]。

1.5 評價指標(biāo)

1.5.1 5米折返試驗(yàn) 治療前以及4周后進(jìn)行評定，對受試者在步行道上進(jìn)行裸足5米折返行走測試。觀察記錄步數(shù)和時間[14]。

1.5.2 Berg平衡量表評分 0～20分：坐輪椅；21～40分：輔助步行；41～56分：獨(dú)立行走?？偡譃?6分[15]。

1.5.3 改良Barthel評分 包括二便自控、如廁、吞咽、交談、洗澡、穿衣、拿物、床椅挪移、平地行走、上下樓梯等日常生活指數(shù)檢測。0～20分：生活功能喪失，完全失去自理能力；25～45分：功能缺失嚴(yán)重，生活需要很大輔助；50～70分：功能中度缺失，生活需要輔助；75～95分：輕度功能缺陷，生活可以完成自理；100分：完全自理[16]。

1.6 統(tǒng)計方法

采用SPSS19.0完成數(shù)據(jù)分析，本次研究統(tǒng)計檢驗(yàn)全部使用雙側(cè)檢驗(yàn)方法，在假定方差齊的情況下，設(shè)定顯著性檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05。描述符合正態(tài)分布計量資料時，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差形式，對3組及以上數(shù)據(jù)的組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)前后比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組5米折返試驗(yàn)比較

治療前后對比，3組均有改善(P<0.01)；與對照組比較，互動式頭針組治療前后差值優(yōu)于傳統(tǒng)頭針組(P<0.05)和對照組(P<0.01)。此外，傳統(tǒng)頭針組較對照組治療前后差值之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.2 各組Berg平衡量表評分比較

治療前后對比，3組Berg評分均較治療前顯著提高(P<0.05)；與對照組比較，互動式頭針組治療前后差值大于傳統(tǒng)頭針組及對照組(P<0.05)，而傳統(tǒng)頭針組與對照組治療前后差值比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表2 3組患者5米折返試驗(yàn)治療前后(時間)比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與互動式頭針組比較，△P<0.05,#P<0.01。

表3 3組治療前后Berg平衡量表評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.05；與互動式頭針組比較，△P<0.05。

2.3 各組改良Barthel指數(shù)比較

治療前后對比，3組改良Barthel指數(shù)均較治療前顯著提高(P<0.01)；治療前后改良Barthel指數(shù)差值比較，互動式頭針組大于對照組(P<0.05)，與傳統(tǒng)頭針組間無顯著差異(P>0.05),傳統(tǒng)頭針組大于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 3組治療前后Barthel指數(shù)比較分)

注：與治療前比較，*P<0.01；與互動式頭針組比較，△P>0.05，#P<0.05。

3 討論

腦卒中患者下肢功能障礙表現(xiàn)為典型的偏癱步態(tài)，高級中樞損傷后，低級中樞失去調(diào)控，出現(xiàn)肌張力升高及肌群收縮不協(xié)調(diào)[17]。患者偏癱步態(tài)不協(xié)調(diào)性體征顯著，多表現(xiàn)為雙足支撐時間和雙側(cè)單足支撐時間均明顯延長；患肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動異常；患側(cè)下肢肌群異常活動出現(xiàn)。腦卒中偏癱患者的步頻、步速顯著降低，隨著Brunnstrom分期Ⅱ期共同運(yùn)動的出現(xiàn)，下肢伸肌異常運(yùn)動模式及痙攣不可避免，研究表明卒中偏癱患者發(fā)病1個月后出現(xiàn)痙攣的患病率是27%，6個月時23%[18]，18個月時34%[19]。偏癱步態(tài)限制了患者獲得較好的移動能力及平衡功能，導(dǎo)致無法正確完成步行、轉(zhuǎn)彎等基本動作，影響患者獲得社會參與度、回歸家庭、回歸社會等康復(fù)目標(biāo)的完成。因此，改善下肢運(yùn)動障礙和提高步行能力是促使偏癱患者達(dá)到康復(fù)的重要治療策略[20-23]。本次實(shí)驗(yàn)按嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)納入90例卒中恢復(fù)期伴下肢運(yùn)動障礙患者，通過3種不同治療方案以探究各方案的優(yōu)劣，為臨床上康復(fù)方案的選擇提供依據(jù)。

易化技術(shù)是通過誘導(dǎo)和抑制作用，結(jié)合神經(jīng)發(fā)育的生長過程，促進(jìn)偏癱患者恢復(fù)正常運(yùn)動功能的一種康復(fù)治療技術(shù)[24]。其通過活化與穩(wěn)定軀體不同部位的肌肉，給予多個刺激使弱化的肌群得到興奮，比單獨(dú)刺激效應(yīng)之和變大，使患者體驗(yàn)到意外的主動運(yùn)動。國內(nèi)有學(xué)者利用易化技術(shù)顯著改善卒中后偏癱患者核心肌群功能，其核心肌力評分、Berg平衡評分、ADL評分均顯著提高[25]。而本次研究中接受易化技術(shù)配合頭針治療患者的療效在5米折返試驗(yàn)、Berg平衡量表評分優(yōu)于單純頭針治療患者，但ADL評分并不明顯優(yōu)于單純頭針治療患者。

頭針又稱“頭皮針”，最早提出在20世紀(jì)50年代，真正推廣在70年代以后，是我國獨(dú)特的一種針刺方法，貴在“得氣守氣”，是根據(jù)腦功能的解剖定位與對應(yīng)體表投影來確定腦部穴位的，通過大腦皮質(zhì)功能分布聯(lián)合臟腑經(jīng)絡(luò)理論來判斷頭針刺激區(qū)域，并利用毫針刺入頭部帽狀腱膜下層進(jìn)行治療?；邮筋^針由天津中醫(yī)藥大學(xué)陳爽白教授首次提出，是指在傳統(tǒng)頭針基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病情需要和耐受程度配合相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練的療法[26]，針灸刺激結(jié)合功能性訓(xùn)練能更好調(diào)節(jié)受損的神經(jīng)反饋機(jī)制，從而修復(fù)腦卒中患者運(yùn)動能力和易化腦功能運(yùn)轉(zhuǎn)模式。同時，加入“守神”理念，突出患者在治療過程中的主觀能動性和參與感?！笆厣瘛崩碚撌侵嗅t(yī)學(xué)在針刺技術(shù)操作過程中的一個特有理論，中醫(yī)認(rèn)為針刺療效與是否在針刺過程中守“醫(yī)患”的“神氣”有關(guān)?！鹅`樞·本神》云：“凡刺之法，必先本于神”，《靈樞·九針十二原》記載：“粗守形，上守神”，來說明刺法技術(shù)的高低?；邮筋^針操作簡便，適合帶針運(yùn)動，能充分調(diào)動醫(yī)患的精氣神，從而發(fā)揮最大療效。本研究使傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與腦功能定位相結(jié)合，針對“頂顳前斜線”“平衡區(qū)”“運(yùn)動前區(qū)”等部位完成針刺治療。其中，頂顳前斜線、運(yùn)動前區(qū)與解剖學(xué)大腦皮層中央前回在頭皮部投影相對應(yīng)，平衡區(qū)與小腦半球在頭皮部的解剖學(xué)投射區(qū)相對應(yīng)，利用針刺穴位，發(fā)揮活血行氣、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)支循環(huán)建立、改善病灶微循環(huán)的作用。本臨床研究應(yīng)用互動式頭針方案，在頭部留針得氣的同時，對患者施以易化技術(shù)為主的康復(fù)訓(xùn)練，保證對軀干及四肢關(guān)鍵點(diǎn)的控制的前提下，加強(qiáng)刺激輸入，充分發(fā)揮穴位的作用，針對患者下肢異常肌群進(jìn)行特異性干預(yù)，特別是對弱化的臀中肌、股四頭肌等肌群進(jìn)行手法干預(yù)等。本研究結(jié)果顯示互動式頭針方案對于卒中下肢運(yùn)動障礙患者的5米折返試驗(yàn)時間、Berg評分均要優(yōu)于傳統(tǒng)頭針及康復(fù)訓(xùn)練方案，表明互動式頭針治療可提高患者移動、平衡能力。改良Barthel是常用的評估患者日常生活活動能力(ADL)的量表，指數(shù)包括二便自控、如廁、吞咽、交談、洗澡、洗頭、穿衣、拿物、床椅挪移、平地行走、上下樓梯等日常生活指數(shù)檢測，其中與功能性遷移有關(guān)的分值約占40%。因此，改良Barthel指數(shù)的增加反映了患者生存質(zhì)量的提高，本研究中互動式頭針治療優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練組，但與傳統(tǒng)頭針組無明顯差異。由于卒中患者除下肢運(yùn)動功能障礙外，還可能伴有上肢運(yùn)動障礙、吞咽功能障礙、平衡功障礙、二便障礙、心理障礙等其他功能障礙[27]，故患者ADL水平需要整體康復(fù)方案，而互動式頭針方案正因其訓(xùn)練的有效性、便捷性和時間的節(jié)省性，適合作為整體康復(fù)方案的一部分，適宜在社區(qū)推廣，使患者節(jié)省更多的時間用于高效率康復(fù)治療及休息。

互動式頭針治療方案有助于卒中患者下肢運(yùn)動障礙的改善，頭針與康復(fù)訓(xùn)練一同實(shí)施，操作簡便，能增強(qiáng)患者主觀能動性，提高整體治療的有效性。