涎腺黏液表皮樣癌超聲表現(xiàn)與病理分析

王艷華 賀立新 宋曉燕 張 帆

黏液表皮樣癌(mucoepidermoid carcinoma，MEC)是最常見(jiàn)的涎腺惡性腫瘤(30%)，可發(fā)生于任何年齡，尤以中年或中年以上為發(fā)病高峰，女性多于男性，約占2/3，90%發(fā)生于腮腺，下頜下腺及舌下腺少見(jiàn)［1］。病理學(xué)分為高、中、低分化3型，以低分化黏液表皮樣癌預(yù)后最差，手術(shù)切除后常復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移［2］。有關(guān)黏液表皮樣癌的超聲診斷報(bào)道較少，本文回顧性分析涎腺黏液表皮樣癌的超聲圖像特點(diǎn)。

資料與方法

1．病例資料:收集2007～2012年內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院口腔外科住院、經(jīng)術(shù)后病理診斷的涎腺黏液表皮樣癌患者22例，其中女性15例，男性7例，年齡31～65歲，平均年齡50．3±6．5歲。高分化黏液表皮樣癌11例、低分化5例、中分化6例。

2．儀器與方法:使用的儀器為GE公司的Voluson 730型彩色多普勒超聲診斷儀，高頻探頭頻率為(10～14)MHz。檢查時(shí)患者取平臥位，用直接探查法對(duì)病灶部位進(jìn)行連續(xù)縱、橫等多切面掃查，二維超聲觀察腫瘤的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及后方回聲等，同時(shí)用探頭按壓、推移腫瘤進(jìn)一步觀察其質(zhì)地和活動(dòng)度，并疊加彩色多普勒觀察腫瘤血流信號(hào)情況。CDFI血流信號(hào)分級(jí)采用Adler半定量:0級(jí):無(wú)血流信號(hào);Ⅰ級(jí):點(diǎn)狀、短棒狀血流信號(hào);Ⅱ級(jí):一個(gè)切面上1～2條血管，且長(zhǎng)度小于病灶的半徑;Ⅲ級(jí):3條以上血管或網(wǎng)狀血流。

結(jié) 果

22例黏液表皮樣癌均為單發(fā)，其中位于腮腺15例、頜下腺4例、小涎腺3例，腫瘤大小直徑11～40mm，平均直徑28．03±11．41mm。22例病例超聲表現(xiàn)為實(shí)性或囊實(shí)性回聲，其中11例高分化黏液表皮樣癌邊界尚規(guī)整，與周?chē)M織分界尚清，其中7例內(nèi)部為均勻?qū)嵭曰芈?，?例以實(shí)性回聲為主，局部可見(jiàn)囊實(shí)性回聲，血流均呈0～Ⅰ級(jí)(圖1)。5例低分化黏液表皮樣癌形狀不規(guī)整，邊界不清，均以不均勻?qū)嵭曰芈暈橹?，后方回聲輕微減低，其中2例病灶內(nèi)見(jiàn)點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲，血流均呈Ⅱ～Ⅲ級(jí)(圖2)。6例中分化黏液表皮樣癌超聲為實(shí)性低回聲，聲像圖趨向于高分化黏液表皮樣癌(圖3)。

圖1 高分化黏液表皮樣癌

圖2 中分化黏液表皮樣癌

討 論

黏液表皮樣癌發(fā)生率居涎腺癌首位，其組織發(fā)生認(rèn)為來(lái)源于排泄管的儲(chǔ)備細(xì)胞或閏管-腺泡的儲(chǔ)備細(xì)胞，腭部或口腔發(fā)生者，除來(lái)自小涎腺外，也可能來(lái)源于口腔黏膜上皮，而發(fā)生于頜骨中央者，可來(lái)自陷入下頜骨中的磨牙后腺組織、下頜骨內(nèi)異位腺體及頜骨內(nèi)含牙囊腫上皮襯里中的黏液細(xì)胞［3］。根據(jù)3種主要細(xì)胞成分(黏液樣細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞和中間型細(xì)胞)的比例及細(xì)胞分化程度的不同分為高分化、低分化及中分化3類(lèi)。高分化的黏液表皮樣癌具有大量黏液細(xì)胞構(gòu)成的腺腔、囊腔或乳頭狀囊腺結(jié)構(gòu)，以及成熟的表皮樣細(xì)胞。低分化黏液表皮樣癌由中間細(xì)胞和表皮樣細(xì)胞形成實(shí)性上皮團(tuán)塊，黏液細(xì)胞及囊腔較少。中分化介于兩者之間。

圖3 低分化黏液表皮樣癌

黏液表皮樣癌具有涎腺腫瘤常見(jiàn)的灰階聲像表現(xiàn):良性者形態(tài)規(guī)則、有或無(wú)包膜、界較清，內(nèi)部回聲均勻;惡性者形態(tài)不規(guī)則、界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，可有散在斑點(diǎn)狀鈣化，周邊多有浸潤(rùn)［4，5］。囊腔的有無(wú)可改變局部回聲強(qiáng)度。腫瘤性病變尤其是惡性腫瘤多有腫瘤血管生長(zhǎng)因子的增多，其能刺激毛細(xì)血管的生長(zhǎng)，為腫瘤生長(zhǎng)提供血供，這一現(xiàn)象成為超聲應(yīng)用CDFI技術(shù)鑒別腫瘤良惡性的基礎(chǔ)［6］。本文通過(guò)對(duì)22例資料回顧性分析認(rèn)為，不同分化程度的黏液表皮樣癌的聲像圖是有具體差異的。與低分化黏液表皮樣癌相比較，高分化者病理解剖于實(shí)性區(qū)常見(jiàn)微小囊腔，但過(guò)于微小的囊腔聲像圖無(wú)法顯示，本文所檢病例僅4例可見(jiàn)囊性超聲圖像，但微小的腺樣和囊性結(jié)構(gòu)降低了腫瘤組織的實(shí)性組織密度，使高分化者回聲強(qiáng)度明顯弱于低分化者。相反，低分化者病理組織結(jié)構(gòu)中表皮樣和中間型細(xì)胞癌細(xì)胞較豐富，有黏液樣細(xì)胞構(gòu)成的腺樣結(jié)構(gòu)較少，甚至缺如，導(dǎo)致其瘤體密度明顯高于高分化者，所以回聲較強(qiáng)，有時(shí)可出現(xiàn)輕微的后方回聲衰減。此外，低分化者的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)和瘤體疾病的壞死及壞死后鈣化，也可使其在聲像圖中顯示與高分化者明顯的不同。CDFI所顯示瘤體內(nèi)血流量及血管的分布與走形，也是鑒別高低分化的重要超聲指標(biāo)。雖然超聲聲像圖對(duì)于高、低分化者有著較好的鑒別能力，但是臨床表現(xiàn)也有著重要作用，尤其對(duì)于中分化黏液表皮樣癌，如出現(xiàn)明顯的疼痛、麻木、面癱等神經(jīng)受損癥狀，低分化的可能性大大增強(qiáng)［7～9］。

鑒別涎腺腫瘤良惡性的最主要的標(biāo)準(zhǔn)是腫塊邊界是否清楚，邊緣是否規(guī)則，包膜是否完整及內(nèi)部回聲是否均勻等，但仍有部分惡性腫瘤漏診或誤診，如轉(zhuǎn)移瘤和淋巴瘤。而彩超的出現(xiàn)對(duì)良惡性的鑒別提供了更多信息，這主要基于腫瘤內(nèi)血流豐富程度、分布情況以及瘤內(nèi)血管的多普勒頻譜分析三者綜合判斷。在涎腺腫塊中，除非何杰金淋巴瘤外，大多數(shù)原發(fā)或轉(zhuǎn)移的涎腺惡性腫瘤都是多血管性，有較豐富的滋養(yǎng)血管進(jìn)入瘤內(nèi)，且分布規(guī)則，而涎腺良性腫瘤相對(duì)血流信號(hào)少。腫瘤的血流分布即血供類(lèi)型，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)多形性腺瘤(混合瘤)多數(shù)呈典型的周邊型供血，血流分布呈“提籃樣”，此點(diǎn)對(duì)混合瘤診斷有一定的特異性，其他類(lèi)型涎腺腫瘤無(wú)論良性、惡性，多表現(xiàn)為中心型供血。因此，單純依靠腫瘤血供類(lèi)型鑒別良惡性除混合瘤有特異性以外，其他并不可靠，還需結(jié)合血流信號(hào)多與少來(lái)判斷，即便如此，良性腫瘤中的腺淋巴瘤有較豐富的血流，而少血管性惡性腫瘤的血流與混合瘤相似。于是，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)腫瘤內(nèi)血流進(jìn)行多普勒頻譜分析，發(fā)現(xiàn)瘤內(nèi)動(dòng)脈血流的峰值流速(PSV)對(duì)鑒別腫瘤良、惡性有一定幫助。

綜上所述，我們有理由相信隨著超聲理論的發(fā)展和診斷儀器的推陳出新，超聲檢查對(duì)于涎腺黏液表皮樣癌的診斷將起著更加重要的作用。

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