甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術對分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）的療效及預防轉(zhuǎn)移

袁樹明 李瑞平 盧沛林 尹潤龍

廣東省東莞市人民醫(yī)院普外科，廣東東莞 523000

甲狀腺癌為臨床中內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率日益上升，其中分化型甲狀腺癌（DTC）約占其中的95%[1]。甲狀腺癌的治療手段包括內(nèi)分泌治療、131I 治療、手術治療、分子靶向治療等，其中以甲狀腺全切除術為主，但DTC 患者由于病情進展常出現(xiàn)頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，對患者預后造成較大影響[2-3]。目前，臨床對于直徑＜10mm分化型甲狀腺癌行頸部淋巴結切除的處理仍存在爭議，是選擇甲狀腺全切還是全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結清掃尚無明確。為了探究更為有效治療DTC（腫瘤直徑＜10mm）的手術方式，本研究通過觀察甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術對分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012 年1 月～2017 年3 月我院收治的分化型甲狀腺癌患者60 例，將采取甲狀腺全切除術的30 例患者設為對照組，將甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術的30 例患者設為觀察組。對照組男6 例，女24 例，年齡23 ～66 歲，平均（48.8±8.7）歲，病程0.5 ～10 年，平均（2.6±0.8）年；觀察組男5 例，女25 例，年齡28 ～70 歲，平均（48.2±9.3）歲，病程0.5 ～10 年，平均（2.66±0.86）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）均經(jīng)病理證實為分化型甲狀腺癌；（2）腫瘤直徑＜10mm；（3）術前均經(jīng)影像學檢查確認頸部淋巴結無轉(zhuǎn)移，無遠處轉(zhuǎn)移；手術過程中未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結腫大；（4）單癌灶。排除標準：（1）合并嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)疾??；（2）既往甲狀腺或其他頸部手術史；（3）存在甲狀腺癌手術禁忌癥者；（4）隨訪期間失訪者，所有患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組采取甲狀腺全切除術，具體操作方式：（1）患者仰臥位，全身麻醉，在頸前胸骨上方2cm 處做長約為6cm 的弧形切口；（2）切至頸闊肌并游離皮瓣上緣后，徹底切開患者的頸白線，，并進行精細化被膜解剖法，待甲狀腺葉充分暴露后將其切除；（3）結扎血管，電凝止血，清洗創(chuàng)面，待血供正常后依次縫合各層，予以引流置管，閉合切口。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上予以中央淋巴結清掃術，具體操作方式：（1）切除甲狀腺葉后，完全暴露喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)對氣管旁淋巴結進行清掃；（2）對后區(qū)淋巴結脂肪組織及喉前淋巴結進行單獨清除。

1.3.3 術后治療 兩組患者術后均進行左甲狀腺素鈉片治療。左甲狀腺素鈉片[ 商品名：優(yōu)甲樂，Merck KGaA（德國默克公司），注冊證號H20140052，規(guī)格：50μg×100 片]，初始日劑量為100μg，早餐前30min 口服，定期檢查甲狀腺功能，根據(jù)患者實際情況調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標

（1）病理學情況：觀察兩組患者的腫瘤直徑大小、分化型甲狀腺癌分類[4]；（2）圍手術期情況：記錄兩組患者的手術時間，術中出血量和住院時間；（3）記錄術后3 個月內(nèi)并發(fā)癥（短暫性低血鈣癥、短期飲水嗆咳、暫時性聲音嘶啞、術后呼吸困難或窒息）的發(fā)生率；（4）術后進行2 年的隨訪，定期進行B 超檢查和甲狀腺功能、甲狀腺旁腺素檢測，觀察永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退的發(fā)生情況，以及癌細胞淋巴結轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析應用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件，計量資料以（s）表示，采用獨立樣本t 檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率和轉(zhuǎn)移率以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病理學情況比較

兩組腫瘤直徑、分化型甲狀腺癌分類比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組病理學情況比較

2.2 兩組圍手術期情況比較

對照組手術時間、手術出血量均顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組圍手術期情況比較

表2 兩組圍手術期情況比較

2.3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術后3 個月內(nèi)，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為為43.33%，兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），見表3。

表3 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退發(fā)生情況以及淋巴結轉(zhuǎn)移率情況比較

術后隨訪2 年，兩組均無出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退，觀察組的淋巴結轉(zhuǎn)移率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表4。

表4 兩組淋巴結轉(zhuǎn)移率情況比較[n（%）]

3 討論

隨著甲狀腺超聲診斷水平的提高以及人們體檢意識的增強，近年來甲狀腺癌在世界范圍內(nèi)的發(fā)病率逐年上升[5]，發(fā)病增長率位列腫瘤發(fā)病率的首位，據(jù)統(tǒng)計我國甲狀腺癌年均增長率達到了5%左右。分化型甲狀腺癌分為乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌[6]，本研究中，兩組患者的腫瘤直徑和分化型甲狀腺癌分類均無明顯區(qū)別。而手術是其治療的首選方法，而合理的甲狀腺、淋巴結切除范圍可有效改善預后情況，因此手術方式的選擇尤為重要[7]。目前，對于分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除術，通過完整切除甲狀腺存在的病灶，達到治療甲狀腺癌的目的[8]。

有研究表明，分化型甲狀腺癌的惡性程度低，預后良好，但易出現(xiàn)淋巴結轉(zhuǎn)移[9]。而最常見和最先轉(zhuǎn)移的重點區(qū)域是同側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結[10]，田文等[11]人提出初次手術時淋巴結轉(zhuǎn)移率高達50%。因此行甲狀腺全切除術聯(lián)合中央淋巴結清掃術尤其有必要[12]。本研究結果顯示，采用甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術的觀察組具有較好的臨床效果，但手術時間和術中出血量均高于對照組。

此外，中央淋巴結清掃術最常見的術后并發(fā)癥為喉返神經(jīng)損傷[13]，本研究中采用甲狀腺全切除術、甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術均會引起患者發(fā)生短暫性低血鈣癥、短期飲水嗆咳、喉返神經(jīng)損傷，其中觀察組發(fā)生數(shù)較多，兩組均未出現(xiàn)術后呼吸困難或窒息，術后隨訪2 年兩組均無出現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退，說明中央淋巴結清掃術對外科醫(yī)生的專業(yè)技能要求較高，但兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯區(qū)別，提示甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術并不會顯著增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。

目前，大多數(shù)人認為腫瘤復發(fā)與淋巴結轉(zhuǎn)移有關[15]，本研究結果表明，在分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）患者中實施甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術，可降低患者術后淋巴結轉(zhuǎn)移率，說明該手術方式能夠同時清除原發(fā)病灶連同中央淋巴結，減少腫瘤殘留，避免術后向淋巴轉(zhuǎn)移。

此外，本研究存在樣本量較少，未來的研究中，還應增加樣本量進行進一步研究。綜上所述，甲狀腺全切除術結合中央淋巴結清掃術治療分化型甲狀腺癌（腫瘤直徑＜10mm）的療效確切，可降低患者的淋巴結轉(zhuǎn)移率，避免患者二次手術治療，同時術后并發(fā)癥并無明顯增加，值得臨床推廣應用。