冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系的構(gòu)建

閆麗娟 陳 媛 林碧霞 張博論

廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院，福建廈門 361006

心血管疾?。╟ardiovascular disease，CVD）是全球、也是我國的第一位死因，遠(yuǎn)高于腫瘤和其他疾病[1-2]，其中冠心病（coronary heart disease， CHD）是最主要的死因之一[3]。心血管病急性期先進(jìn)的治療手段在國內(nèi)已得到廣泛的開展，使得急性期死亡率大幅下降，但快速有效的治療手段無法逆轉(zhuǎn)冠脈硬化的病理過程，亦不能解除心血管事件的危險因素，慢性期階段的管理與疾病預(yù)后密切相關(guān)。已有眾多文獻(xiàn)支持[3]，系統(tǒng)、規(guī)范的隨訪及行為干預(yù)等措施可有效提高患者遵醫(yī)行為、糾正疾病危險因素，降低疾病復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和智能手機(jī)的快速發(fā)展和普及，移動醫(yī)療應(yīng)用程序（Application，APP）因其方便靈活的特點被廣泛用于疾病管理領(lǐng)域中，為提高心血管病慢病康復(fù)治療的可及性以及提高患者的自我管理能力提供新的手段，實現(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、患者和家屬的有效實時溝通，以及對心血管康復(fù)的實時連續(xù)專業(yè)指導(dǎo)。據(jù)統(tǒng)計[5]，2015 年全球有超過5 億的智能手機(jī)用戶下載使用移動醫(yī)療APP 進(jìn)行健康管理。盡管有研究證明APP 可以協(xié)助冠心病患者進(jìn)行疾病自我管理[6-8]，但國內(nèi)目前并沒有APP 進(jìn)入市場的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，移動醫(yī)療類APP 的質(zhì)量良莠不齊，所提供信息的正確性也沒有得到有效監(jiān)督。因此，亟待構(gòu)建一套冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系，以作為科學(xué)的測評工具。

本研究以科技接受模型（technology acceptance model ，TAM）[9]為理論基礎(chǔ)，通過文獻(xiàn)研究法、小組討論法、名義小組技術(shù)、專家咨詢等方法制定冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系，分析評價冠心病APP 質(zhì)量，以期建立冠心病患者利用移動醫(yī)療APP 進(jìn)行疾病自我管理支持模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組、建立評價指標(biāo)體系條目池

本研究于2018 年10 月～2019 年8 月開展，由來自我院的7 名成員組成研究小組，包括1 名醫(yī)藥信息專家，2 名護(hù)理管理專家，2 名心血管護(hù)理專家和2名護(hù)理碩士研究生。研究小組主要負(fù)責(zé)：（1）查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，并進(jìn)行整理分析。（2）篩選冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)。（3）確定名義小組及專家咨詢的人員名單。（4）編制專家咨詢問卷，并對咨詢結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。先由2 名護(hù)理碩士研究生廣泛查閱國內(nèi)外期刊論文數(shù)據(jù)庫，收集相關(guān)的文獻(xiàn)資料，并進(jìn)行整理分析，篩選出可用于備選的冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)條目池。

1.2 擬定評價指標(biāo)體系框架

組織名義小組會議初步確定評價指標(biāo)體系，包括功能性、實用性、易用性、可靠性、及時性、安全性等6 個一級指標(biāo)和39 個二級指標(biāo)。名義小組專家納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受護(hù)理信息培訓(xùn)≥2 年；（2）具有≥5 年以上豐富心血管臨床實踐經(jīng)驗。會議遵循以下步驟：（1）會前介紹：主持人介紹成員角色、小組目標(biāo)、研究背景、目的、會議流程。（2）產(chǎn)生想法：主持人向小組成員提問：“您認(rèn)為立足于冠心病患者角度的移動健康管理應(yīng)用程序的質(zhì)量評價指標(biāo)應(yīng)該如何設(shè)置？其下設(shè)的二級條目如何設(shè)置？”小組成員產(chǎn)生想法并用簡短的語言記錄，相互間不交流不干擾，成員均獨立工作。（3）記錄想法：主持人收集小組成員對問題的反饋意見，在白板上簡要記錄下每一個想法。（4）引導(dǎo)討論：主持人澄清小組成員想法后引導(dǎo)討論，以確定想法的清晰度和重要性。（5）投票表決：由小組成員對提出的全部意見進(jìn)行投票，根據(jù)投票結(jié)果，贊成人數(shù)最多的即為最終的條目。

1.3 專家咨詢

2019 年1 ～4 月以電子郵件形式進(jìn)行咨詢問卷的發(fā)放和回收，每輪函詢時間為2 周。專家函詢問卷組成：（1）致專家信，介紹本課題的研究背景、目的和意義。（2）問卷正文，即冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)問卷，請專家采用Likert 5 級評分法對各級指標(biāo)的重要性進(jìn)行評價，其中“5=非常重要”“4=重要”“3=一般重要”“2=不太重要”“1=不重要”，若認(rèn)為某項指標(biāo)不需要、需修改或增加項目，可在“修改意見”欄填寫修改意見和建議。（3）專家一般情況調(diào)查表，包括專家基本信息、專家的判斷依據(jù)與熟悉程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比表示，計量資料以（s）表示，函詢專家的積極性、權(quán)威性、意見一致性分別以問卷有效回收率、權(quán)威系數(shù)（Cr）、變異系數(shù)（CV）及協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示，專家意見協(xié)調(diào)程度以肯德爾系數(shù)（W）表示。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家的積極性

本研究進(jìn)行兩輪專家函詢，每次發(fā)放30 份問卷，均全部回收，且有效回收率為100%，表明本研究中專家積極程度較高。專家一般資料見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家的權(quán)威程度

本研究專家判斷系數(shù)（Ca）=0.92，專家熟悉系數(shù)（Cs）=0.86，專家權(quán)威系數(shù)（Cr）= 0.89。本研究結(jié)果表明，30 名專家對函詢內(nèi)容權(quán)威程度高，本次函詢結(jié)果真實可信。

2.3 專家意見一致性

本研究專家協(xié)調(diào)系數(shù)主要用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）表示。本研究專家咨詢一級指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.26，二級指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.37，整體指標(biāo)協(xié)調(diào)系數(shù)為0.37。協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)卡方檢驗后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），說明專家對本指標(biāo)體系的意見協(xié)調(diào)程度好，調(diào)查結(jié)果可靠，見表2。

表2 專家對指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度

2.4 評價指標(biāo)條目

以評價指標(biāo)重要性賦值均數(shù)＞3.5 分[10]及變異系數(shù)≤0.30[11]為刪除標(biāo)準(zhǔn)，同時還要參考專家的意見和實際情況。最終確立的評價指標(biāo)含6 個一級指標(biāo)和35 個二級指標(biāo)，各指標(biāo)重要性評分及其權(quán)重見表3。

3 討論

3.1 構(gòu)建冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系的重要性

信息技術(shù)發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)+時代的來臨為慢病管理模式帶來革新，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式在空間及時間上的限制，智能手機(jī)作為移動健康的重要載體之一，其普及程度使得移動應(yīng)用程序也因其及時性、易獲得性、針對性、經(jīng)濟(jì)性及互動性等優(yōu)勢，成為近年來移動健康發(fā)展的重要技術(shù)手段[13]。可解決當(dāng)前醫(yī)療資源短缺的現(xiàn)況，患者在家中即可進(jìn)行疾病自我管理、獲取疾病相關(guān)信息，醫(yī)護(hù)人員遠(yuǎn)程對健康數(shù)據(jù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和管理，真正實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”的無縫銜接[12]，在提高疾病管理的準(zhǔn)確性和醫(yī)護(hù)效率的同時，提高患者參與度與依從性，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源浪費。

手機(jī)移動醫(yī)療應(yīng)用快速發(fā)展的同時也暴露出了一些弊端，由于缺乏監(jiān)管和統(tǒng)一規(guī)范，各種健康軟件由于開發(fā)人員層次各異，且應(yīng)用程序的功能特點、開發(fā)過程及檢驗方法各不相同，是否是基于循證支持或是否對健康結(jié)局的影響進(jìn)行嚴(yán)格研究值得進(jìn)一步探討和驗證[14]，可能給使用者造成誤診、誤判，這也是利用手機(jī)實現(xiàn)健康管理的一大障礙。因此，構(gòu)建一套系統(tǒng)全面、可操作性強(qiáng)的冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系，顯得重要而迫切。

3.2 專家咨詢結(jié)果的可靠性

評價是人的價值判斷過程，是否選擇代表性的專家組是德爾菲法的關(guān)鍵所在[15]。本研究邀請護(hù)理管理、心血管護(hù)理和醫(yī)藥信息領(lǐng)域的30 名專家進(jìn)行咨詢，33.33%的專家擁有碩士及以上學(xué)歷，50%的專家具備副高及以上職稱，問卷有效回復(fù)率為100%，表明受邀的專家具有較好的代表性和積極性。專家的權(quán)威程度對評價的可靠性有很大的影響，一般由專家的判斷系數(shù)和熟悉系數(shù)決定，且通常認(rèn)為權(quán)威系數(shù)≥0.7 為可接受信度[16]。本研究的專家權(quán)威系數(shù)為0.89，說明專家的權(quán)威程度較高。專家的協(xié)調(diào)程度反映了參與咨詢的全部專家意見的一致性。2 輪咨詢專家后肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)為0.26 ～0.37，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05），表明專家意見集中程度良好，函詢結(jié)果可靠。

3.3 冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系的科學(xué)性

科技接受模型（technology acceptance model，TAM）[9]是由美國學(xué)者Davis 基于理性行為理論在計算機(jī)技術(shù)領(lǐng)域中發(fā)展而來，用于解釋和預(yù)測人們對信息技術(shù)的接受程度。本研究以TAM 為理論基礎(chǔ)，充分剖析影響使用者接受信息系統(tǒng)的各項因素。問卷返回后，研究小組對專家意見進(jìn)行逐條梳理和討論，根據(jù)專家意見對評價指標(biāo)進(jìn)行修正與完善。第1 輪咨詢，有專家認(rèn)為二級指標(biāo)中的“色調(diào)柔和、視覺舒服”與“顏色不雜亂”意義有重復(fù)，且“多語言溝通”實用性不大，大部分老年人都能聽懂普通話，研究小組討論后將“顏色不雜亂”和“多語言溝通”刪除；第2 輪咨詢，有專家認(rèn)為二級指標(biāo)中“網(wǎng)絡(luò)商店”在前期加入會降低操作者對APP 的信任感，且該條目的變異系數(shù)＞0.3，故根據(jù)專家意見刪除；雖然“飲食監(jiān)控”和“應(yīng)用程序是否在過去一個月內(nèi)被更新過”的變異系數(shù)均＞0.3，研究小組討論后考慮到飲食監(jiān)控為冠心病患者疾病自我管理中的重要組成部分，且應(yīng)用程序的更新便于及時反饋用戶感受，據(jù)此將二者保留。因此，本研究理論分析深入、研究方法恰當(dāng)，具備較強(qiáng)的科學(xué)性。

4 小結(jié)

本研究在文獻(xiàn)研究、名義小組會議及專家咨詢的基礎(chǔ)上，確立了包含6 個一級指標(biāo)和35 個二級指標(biāo)的冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)體系。但本研究僅從理論上構(gòu)建了該評價指標(biāo)體系，尚未開展實證研究，其實用性有待進(jìn)一步探索和驗證。下一步擬完成指標(biāo)體系的量表轉(zhuǎn)化并進(jìn)行信效度檢驗，以提高評價指標(biāo)體系的完整性和實用性。

表3 冠心病移動健康管理應(yīng)用程序質(zhì)量評價指標(biāo)及其權(quán)重