運用QCC提高慢性腎臟病患者營養(yǎng)知識的知曉率

吳 艷 田 敏 黃 璐 程卓瓊 梁美彩 申美容 招玉艷 郭利群

廣東省中山市人民醫(yī)院腎內科一區(qū)，廣東中山 528400

慢性腎臟病患者主要因多種因素影響導致腎臟功能、結構發(fā)生病變，進而引發(fā)腎小球腎炎、腎小管損傷等，若不及時治療還可能發(fā)生多種并發(fā)癥，危及患者生命[1]。據(jù)研究，慢性腎臟病屬于慢性病類型，患者自身飲食、行為方式管理，在一定程度上影響著臨床治療效果[2]。本研究探索對該類患者實施營養(yǎng)知識宣教中應用品管圈（quality control circle，QCC）管理的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2014 年8 月～2015 年9 月來我院就診的80例慢性腎臟病患者，并將2014年8～12

月中旬設為管理前，其2014 年12 月下旬至2015年6 月設為管理后，所有患者經影像學等檢查均符合美國腎臟病基金會[3]關于慢性腎臟病的診斷標準，并知曉本研究的目的、意義，及簽署了知情同意書。此外，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的審核批準。排除標準：（1）意識障礙者或患有精神類疾病者；（2）妊娠期或哺乳期患者；（3）臨床資料不全者或中途退出者。80 例患者中男46 例，女34 例，年齡16 ～81 歲，平均（51.6±3.5）歲；病程1 ～10 年，平均（5.86±2.65）年。

1.2 方法

1.2.1 成立QCC 小組 該QCC 小組以腎內科一區(qū)為單位，由8 名臨床經驗豐富、技能考核優(yōu)秀的護士、護士長組成，其中以臨床經驗豐富、學歷為本科以上的主管護師擔任該小組圈長，護士長則擔任QCC 小組輔導員職位，各1 名，其余6 名圈員中有3 名為護師，3 名為主管護師；所有圈員中最大年齡為42 歲，最小為32 歲，平均為37.6 歲。經全體圈員商討將該小組圈名取為“金字塔圈”，并共同商討設計圈徽，其寓意為：（1）以金字塔模式表示食物金字塔指南，科學合理地指導患者健康的飲食習慣；（2）同樣，金字塔良好的穩(wěn)定性表示護理團隊團結能力較強，可促使團隊質量在持續(xù)改進。另外，由全部圈員選出本次QCC 小組的4 個主題內容或方向，并利用上級政策、重要性、圈能力及迫切性方式評估每個主題，并讓所有圈員對相關問題進行評分，以參與整個選題過程，并最終確定以提高慢性腎臟病患者營養(yǎng)知識知曉率為本品圈的活動主題，評分高達144 分。

1.2.2 活動計劃擬定 建立QCC 小組后，在2014年8 月開始主題選定、活動計劃擬定，并在2014 年9 ～10 月開展現(xiàn)狀把握調查分析工作，10 月下旬則經全體圈員商討計算設定目標，在11 ～12 月上旬階段則進行解析、對策擬定等工作，自2014 年12月下旬至2015 年5 月期間則進一步開展對策實施，并補充、檢討對策相關內容，并在2015 年6 月進行初步成果確認，且在7 月根據(jù)對策干預情況再進一步進行檢討、改進，另在8 月再制定下一步計劃。

1.2.3 現(xiàn)狀把握 圈員利用《慢性腎臟病知識問卷》[4]專門調查當前科室住院慢性腎臟病患者的營養(yǎng)知識知曉率情況，該問卷共40 道題目，飲食知識占25 道，疾病知識占10 道，自我管理占5 道；另用專科護理人員《慢性腎臟病知識問卷》對科室護理人員的營養(yǎng)知識知曉水平進行調查，該份問卷30道題目，營養(yǎng)知識占22 道，疾病知識占8 道。同時，利用《慢性腎臟病營養(yǎng)知識患者訪談表》對患者營養(yǎng)知識知曉率低的原因進行調查，并統(tǒng)計收集相關原因，組織全部圈員討論分析影響各要因的因素。根據(jù)80/20 法則下，計算其累計百分百占80.49%，其三個主要原因為營養(yǎng)知識過于復雜、患者獲取營養(yǎng)知識途徑較少、醫(yī)生更注重藥物療效，由此將以上原因作為本期QCC 活動的重點改善方向。

1.2.4 目標設定 由QCC 圈長、輔導員對本次圈能力進行評估，可達到80%，調查患者實施前慢性腎臟病營養(yǎng)知識知曉率為33.75%，故而計算設定本次目標值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點× 圈 能 力=33.75%+（1-33.75%）×0.80×0.80）=76.1%

1.2.5 解析 全體圈員根據(jù)現(xiàn)狀把握得出三個要因后，對每個要因具體問題再進一步分析，并將列舉出來的各小因素進行評分，以評選最重要的影響因素，在營養(yǎng)知識過于復雜上，其評分第一為：缺乏宣教工具、個性化宣教模式，其次為患者知識缺乏，繼而到護理人員專業(yè)知識、語言能力缺乏及系統(tǒng)管理等。在患者獲取營養(yǎng)知識途徑較少原因中，評分第一為缺乏宣教工具和主動獲取知識能力差，其次為營養(yǎng)知識重視不足，繼而到缺乏監(jiān)督或未系統(tǒng)、普及教育。在醫(yī)生注重藥物療效原因中，評分第一為醫(yī)務溝通缺乏，其次為醫(yī)生執(zhí)行例欠缺，繼而到缺乏系統(tǒng)、標準化管理。

1.2.6 對策實施 組織全體圈員對三大原因的影響因素進行思考，提出不同的解決、改進對策，并將其對策內容歸納匯總，再交由全體圈員進行打分，以確認每種對策的可行性情況，將最終評選結果結合臨床具體工作，以把相關對策落實到具體工作內容中。（1）在營養(yǎng)知識過于復雜的解決上，側重對缺乏個性化宣教、患者知識缺乏進行干預：①一對一宣教；根據(jù)患者個體化飲食習慣及營養(yǎng)狀況為其制定針對性食譜；制定針對性宣教流程、指引；建立飲食日記或營養(yǎng)檔案，以詳細填寫患者每日進食情況。②每個月定期舉行營養(yǎng)健康知識宣教講座；并啟動系統(tǒng)考核，以了解患者認識、理解及掌握營養(yǎng)知識的能力；合理利用多種宣教工具如QQ、微信、電話及短信等，與患者保持聯(lián)系；另設立專門的隨訪小組，以具體跟蹤監(jiān)督患者的營養(yǎng)知識知曉率、依從性情況。（2）在醫(yī)生注重藥物療效的解決上，側重對醫(yī)患溝通、護士知識缺乏進行干預：①嚴格執(zhí)行醫(yī)護一體化查房制度，使主治醫(yī)生、護理人員更清楚患者具體信息情況；醫(yī)務人員定期挑選典型病例進行分析、匯報；實行醫(yī)護聯(lián)合大交班，可使整科室醫(yī)務人員掌握患者動態(tài)變化情況。②由營養(yǎng)師定期對護理人員進行營養(yǎng)知識培訓、考核；對于有能力或條件情況下，多安排護士外出學習，還可參加先進的營養(yǎng)知識培訓班；由護士長帶領、組織護理人員針對具體病例進行營養(yǎng)知識宣教、指導。（3）患者獲取營養(yǎng)知識途徑較少的解決上，側重對患者自我管理、自主獲取知識能力進行干預：①舉辦患者學習心得分享會，利用明星患者效應，以調動患者主觀能動性；并爭取患者家屬支持，以幫助患者監(jiān)督其自身行為；還及時評估宣教效果，以調整宣教方案。②根據(jù)患者情況，實行首診負責制，并及時更進患者宣教情況。

1.3 評價指標

在對患者開展QCC 前后，利用《慢性腎臟病知識問卷》以評估住院患者營養(yǎng)知識知曉率情況，該問卷主要分4 個內容，分別是10 道疾病知識，25 道飲食知識，5 道自我管理，5 道營養(yǎng)認知，以0 ～2分計算，0 分表示不知曉，1 分表示知曉，2 分表示良好掌握；分數(shù)越高表示該項內容越佳，反之越差；統(tǒng)計80 例患者管理前后的營養(yǎng)知識知曉率、治療依從性、營養(yǎng)知識評分情況[5]。同時，利用QCC 公式計算本研究患者慢性腎臟病營養(yǎng)知識知曉率的目標達成率情況，目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%；進步率=（改善后-改善前）/改善前×100%，以此評估本次QCC 管理的有形成果情況[6]。另外，還觀察圈員實施QCC前后的綜合能力情況，共分8 個項目評估，主要為品管手法、溝通配合、和諧度、自信心、責任心、積極性、凝聚力及解決問題能力，以0 ～6 分計算，用雷達圖呈現(xiàn)各項數(shù)據(jù)信息，分數(shù)越高表示圈員該項能力越佳，反之越差[7]。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 管理前后營養(yǎng)知識知曉率、治療依從性情況比較

管理前80 例患者的營養(yǎng)知識知曉率、依從性分別為33.7%、26.3%，而管理后為76.4%、72.5%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 管理前后營養(yǎng)知識知曉率、治療依從性情況[n（%）]

2.2 管理前后患者慢性腎臟病知識問卷評分情況

管理后80 例患者的疾病知識、飲食知識、自我管理、營養(yǎng)認知評分均高于管理前，組間差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 管理前后患者慢性腎臟病知識問卷評分情況 s，分）

表2 管理前后患者慢性腎臟病知識問卷評分情況 s，分）

2.3 有形成果

在QCC 活動結束后，分析對80 例患者營養(yǎng)知識知曉率干預對策的目標達標率、進步率情況，研究以76.10% 為目標值，其達標率 =（76.25%-33.75%）/（76.10%-33.75%）×100%=100.35%，而進步率=（76.25%-33.75%）/33.75%×100%=125.93%，本QCC 活動干預的目標達標率、進步率分別為100.35%、125.93%，均表示干預有效。

2.4 無形成果

經QCC 活動后，小組圈員各項能力評分情況如解決問題能力、溝通配合、品管手法、和諧度、自信心、積極性、凝聚力及責任心均高于活動前，見圖1。

圖1 無形成果評價圖

3 討論

QCC 是由工作相近或互補的人員組成的小圈團體，通過全體圈員共同合作，并按照一定活動程序來解決相關管理、文化等問題，旨于提高該項問題工作質量、效率[8]。本研究在慢性腎臟病患者的營養(yǎng)知識知曉率的問題上采用QCC 管理，通過一系列QCC 管理活動，詳細、具體對患者營養(yǎng)知識知曉率低的問題進行分析，并尋找系統(tǒng)、有效的解決對策，從而極大地提升了患者營養(yǎng)知識知曉率、治療依從性。本研究顯示，80 例患者經QCC 活動對策干預后，其營養(yǎng)知識知曉率由33.75%提升到76.25%，明顯提高了42.50%，且管理前比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。另外，管理后的治療依從性、營養(yǎng)認知評分均有明顯提升，與管理前比差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。通過QCC 管理不僅可提高患者營養(yǎng)知識知曉率、治療依從性及營養(yǎng)認知水平，可改善其生活質量。據(jù)相關研究，通過品管圈活動在一定程度上可影響患者自我管理能力，進而緩解患者各項臨床癥狀、體征，以保障患者身體健康[9-10]。同時，QCC 管理還可節(jié)約醫(yī)療成本，有效地提高病床周轉率，并降低護理不良事件，提高醫(yī)院行業(yè)競爭力，為醫(yī)院創(chuàng)造更好的經濟、社會效益[11]。據(jù)許芳等[12]研究品管圈活動對護理不良事件管理的報道中發(fā)現(xiàn)，經品管圈活動后其護理不良事件上報率明顯上升，通過系統(tǒng)、詳細的上報整理，可利于護理管理人員清晰了解護理不良事件發(fā)生的具體情況，為后期護理不良事件教育奠定良好基礎，進而可有效地控制護理不良事件發(fā)生。另一方面，在科室內應用QCC 管理，可有效地提高整體護理服務質量，并增加護理團隊凝聚力、集體榮譽感；此外，還可增強護理人員自身綜合能力發(fā)展，激發(fā)圈員良好的主觀能動性，使護理人員在工作中實現(xiàn)自我價值[13-15]。據(jù)李保英等[16]在消化科護理管理中應用品管圈活動的報道中發(fā)現(xiàn)，經品管圈活動管理后其病房紅燈率為10.59%，低于管理前的21.18%，護理人員操作正確率亦高達89.41%，患者對護理滿意度評分高達94.12%，均可反映出品圈活動在護理管理中的優(yōu)勢，與本研究結果相似。另外，本研究顯示QCC 圈員經該次活動后，其解決問題能力、溝通配合、品管手法、和諧度、自信心、積極性、凝聚力及責任心明顯提高。

綜上，在對慢性腎臟病患者護理中應用QCC活動，可有效地提升患者營養(yǎng)知識知曉率、治療依從性，并提高護理人員工作效率、質量，值得推廣。