超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的有效性、安全性評(píng)價(jià)

楊遠(yuǎn)琪

廣東省陽春市婦幼保健院，廣東陽春 529600

在上肢手術(shù)中，為有效的緩解患者疼痛感，臨床中常使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，具有良好效果[1]。但由于缺少定位技術(shù)，以往臨床中僅能夠采用常規(guī)的解剖定位方式，此種方式為盲探操作，將會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)較大的神經(jīng)阻滯麻醉不全現(xiàn)象，從而增加并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)還將增加麻醉藥劑的使用量，增加對(duì)患者兒的不良損傷[2]。對(duì)于小兒而言，由于其認(rèn)知能力較差，在傳統(tǒng)的解剖定位方式下無法予以良好的配合，甚至將出現(xiàn)不良事件，因此需要對(duì)定位方式進(jìn)行不斷的改善，如此才能夠有效的提升神經(jīng)阻滯效果[3]。隨著定位方式的不斷發(fā)展與技術(shù)提升，目前臨床中多在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行神經(jīng)定位[4]。本文將探討超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的有效性與安全性，以便能夠?qū)⑵涓訌V泛地推廣至臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2016 年3 月～2019 年1 月 我 院 收 治的63 例行上肢手術(shù)患兒，依據(jù)不同的麻醉方式將其分為對(duì)照組與試驗(yàn)組。對(duì)照組30 例，男20 例，女10 例，年齡6 ～14 歲，平均（10.1±4.9）歲，體重25 ～41kg，平均（33.1±0.1）kg；試驗(yàn)組33 例，男22例，女11 例，年齡為7 ～14 歲，平均（10.5±5.1）歲，體重26 ～41kg，平均（33.5±0.1）kg。兩組患兒之間一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）均符合美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)的Ⅰ或Ⅱ級(jí)麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）獲得家長(zhǎng)的完全同意；（3）未存在手術(shù)與麻醉禁忌癥。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）未具有完整的臨床資料；（2）患有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)與凝血功能障礙疾?。唬?）對(duì)局麻藥物存在過敏現(xiàn)象。家長(zhǎng)了解相應(yīng)的研究方式后簽署知情同意書，同時(shí)由醫(yī)院倫理委員會(huì)對(duì)本實(shí)驗(yàn)進(jìn)行監(jiān)督；使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組患兒進(jìn)行分析處理。

1.4 方法

兩組對(duì)于個(gè)別患兒不配合入室的，酌情給予鹽酸戊乙奎醚（成都力思特制藥股份有限公司，H20051948，1mL：0.5m）0.01mg/kg，咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20031037，2mL：10mg）0.05 ～0.1mg/kg，依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H32022992，10mL：20mg）0.15 ～0.3mg/kg靜注至患兒充分鎮(zhèn)靜入睡后送入室，入室后對(duì)患兒的呼吸頻率、血壓、心電圖等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

對(duì)照組予以解剖定位進(jìn)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，使患兒采取去枕仰臥體位，將其頭部偏向?qū)?cè)，以便將胸鎖乳突肌充分暴露，在胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)作為該部位穿刺點(diǎn)。在此處垂直頸部皮膚方向進(jìn)行穿刺，直至針尖探及骨質(zhì)停止進(jìn)針，固定穿刺針，回抽無血無氣體無液體后為患兒注射0.5mL/kg 0.298%的甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，H20090271，1 支：119.2mg）。

試驗(yàn)組予以超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式，使患兒采取去枕仰臥體位，將其頭部偏向?qū)?cè)，以便將胸鎖乳突鎖骨頭充分暴露，肌間溝的確定方式同對(duì)照組。使用超聲探頭對(duì)患兒的穿刺部位臂叢神經(jīng)、周圍組織與血管情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察，對(duì)胸鎖乳突肌外側(cè)緣長(zhǎng)軸橫切肌間溝部位進(jìn)行連續(xù)掃描，以便確定最佳的進(jìn)針部位。在超聲引導(dǎo)下，將針尖偏向中線位置，通過中斜角肌將穿刺針刺入中干背側(cè)與下干腹側(cè)之間的部位，回抽無血無氣體無液體后為患兒注射0.298%的甲磺酸羅哌卡因0.5mL/kg。

1.5 觀察指標(biāo)[6]

（1）兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間情況。（2）兩組患兒的麻醉優(yōu)良率情況，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)，患兒于手術(shù)過程保持良好的安靜，僅需要予以鎮(zhèn)靜；良，患兒出現(xiàn)疼痛感，需要對(duì)其予以鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛；差，患兒出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（3）兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括惡心與嘔吐、喉痙攣、血腫、聲音嘶啞、局麻藥中毒、氣胸、膈神經(jīng)阻滯、Horner 綜合征等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

兩組患兒的手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；試驗(yàn)組的蘇醒時(shí)間與麻醉阻滯起效時(shí)間明顯較短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，麻醉藥物使用量明顯較少，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患兒的麻醉優(yōu)良率比較

試驗(yàn)組的麻醉優(yōu)良率為96.97%，明顯高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率比較

試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為9.09%，明顯低于對(duì)照組的33.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表1 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比

表1 兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物使用量、麻醉阻滯起效時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比

表2 兩組患兒的麻醉優(yōu)良率比較[n（%）]

3 討論

上肢手術(shù)中將會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的疼痛現(xiàn)象，由于部分患者無法承受疼痛感而被迫手術(shù)終止，從而無法為患者提供良好的治療[6]，特別是對(duì)于兒童而言，其疼痛閾值明顯低于成年患者，因而將會(huì)在更大程度上無法確保手術(shù)的順利進(jìn)行[7]。為有效的避免上述不良情況的產(chǎn)生，需要對(duì)患兒予以良好的麻醉處理，從而緩解患兒的疼痛，確保手術(shù)順利開展與進(jìn)行[8]。

依據(jù)相關(guān)的臨床研究與實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[9]，若對(duì)患兒予以肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯，則將獲得較好的麻醉效果，能夠有效的緩解患兒的疼痛感。但若想確保肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯成功，則關(guān)鍵在于需要準(zhǔn)確的對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位[10]。在以往的醫(yī)療水平條件下，對(duì)于成年患者而言，依據(jù)解剖標(biāo)志與獲得針刺異感能夠在較大程度上對(duì)神經(jīng)進(jìn)行定位，從而能夠進(jìn)行良好的麻醉[11]；但對(duì)于個(gè)別患兒而言，由于其并未具有較強(qiáng)的自制力，加之手術(shù)全程將會(huì)表現(xiàn)出較強(qiáng)的緊張感，因而在常規(guī)的解剖標(biāo)志與獲得針刺異感的方式下無法積極配合，往往需要在充分鎮(zhèn)靜情況下才能進(jìn)行穿刺，因而無法確認(rèn)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是否真正成功有效；同時(shí)由于肌間溝內(nèi)臂叢中、下干位置較深，使用穿刺針不易到達(dá)穿刺位置，并且可能會(huì)對(duì)其他神經(jīng)阻滯造成不良損傷，因而無法獲得良好的麻醉效果[12]。除此之外，傳統(tǒng)盲探方式僅依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，較易導(dǎo)致個(gè)別出現(xiàn)解剖變異而產(chǎn)生麻醉阻滯不全或麻醉失敗[13]。

為避免上述麻醉不良事件的產(chǎn)生，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，目前臨床中主要在超聲的引導(dǎo)下對(duì)患兒予以肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯[14]。在超聲的引導(dǎo)下，臨床醫(yī)生能夠獲得對(duì)臂叢神經(jīng)形態(tài)學(xué)的新型的觀察方式，從而能夠有效的明確臂叢神經(jīng)肌間溝形態(tài)及其與周圍組織血管關(guān)系，便于臨床醫(yī)生對(duì)臂叢根與頸椎橫突進(jìn)行有效的辨識(shí)，最終能夠有效的進(jìn)針[15]，并對(duì)局麻藥注射后擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，實(shí)現(xiàn)定位的準(zhǔn)確性與麻醉的完全性目標(biāo)，提升肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的成功率[16]。與常規(guī)的解剖標(biāo)志與獲得針刺異感的方式相比，在超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有更加明顯的優(yōu)勢(shì)，能夠獲得更加顯著的麻醉效果[17]。

超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)首次運(yùn)用于區(qū)域麻醉為1994 年國(guó)外學(xué)者Kapral 進(jìn)行第一次描述，從那時(shí)起該項(xiàng)技術(shù)便已表現(xiàn)出較為顯著的優(yōu)越性，近年來隨著超聲技術(shù)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，使得在超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯獲得更大的發(fā)展；再例如通過國(guó)外學(xué)者Lee 等的研究可知，作者將超聲引導(dǎo)下的肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于1 例17 個(gè)月急性肝炎患兒中，結(jié)果患兒獲得良好的麻醉效果，并且并無并發(fā)癥產(chǎn)生，確保了手術(shù)的順利完成。依據(jù)本項(xiàng)研究結(jié)果顯示，通過采用超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方式，患兒的蘇醒時(shí)間與麻醉阻滯起效時(shí)間明顯較短，鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間明顯較長(zhǎng)，麻醉藥物使用量明顯較少，麻醉優(yōu)良率高達(dá)96.83%，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降至6.35%，主要原因在于采用肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能夠使臂叢神經(jīng)干周圍所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)產(chǎn)生阻滯現(xiàn)象，從而能夠有效的起到止痛的作用；在超聲的引導(dǎo)下，臨床醫(yī)生能夠較為精準(zhǔn)的確定神經(jīng)部位，從而能夠進(jìn)行精準(zhǔn)的穿刺，因而能夠有效的減少麻醉藥劑的使用量，并且降低對(duì)周圍其他神經(jīng)組織的不良損傷；由于麻醉藥劑能夠較為快速的分布于組織中，因而能夠在較短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮麻醉作用；精準(zhǔn)的對(duì)臂叢神經(jīng)進(jìn)行阻滯，能夠在較大程度上產(chǎn)生較長(zhǎng)的神經(jīng)阻滯時(shí)間，使患者獲得良好的震驚阻滯效果；由于藥物劑量的減少，加之對(duì)神經(jīng)部位進(jìn)行精準(zhǔn)定位與穿刺，因而能夠有效的降低對(duì)患兒造成的不良損傷，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率，并且能夠縮短患兒的蘇醒時(shí)間。

表3 兩組患兒的并發(fā)癥發(fā)生發(fā)生率比較[n（%）]

綜上所述，本研究認(rèn)為相比于傳統(tǒng)的解剖定位方式，超聲引導(dǎo)下小兒肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯具有顯著的臨床效果與較高的安全性，不僅能夠縮短蘇醒時(shí)間與麻醉阻滯起效時(shí)間，延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間，減少麻醉藥物使用量，同時(shí)能夠提升麻醉優(yōu)良率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，可作為減少患兒上肢手術(shù)疼痛的首選神經(jīng)阻滯方式。但臨床醫(yī)生仍然需要加強(qiáng)對(duì)該種方式的研究，并且需要不斷的提升自身的操作技能，從而能夠?yàn)榛純禾峁┬Ч训纳窠?jīng)阻滯方式，使其獲得更好的麻醉效果，從而更進(jìn)一步的確保手術(shù)的順利完成，降低并發(fā)癥發(fā)生率。