開(kāi)顱手術(shù)治療重癥顱腦外傷患者的臨床效果

杜衛(wèi)東( 內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 ， 內(nèi)蒙古 烏蘭察布 012000 )

近年來(lái)隨著交通事故、高處墜落等意外事故發(fā)生概率的不斷上升，重癥顱腦外傷的患病率也有明顯提高。該疾病主要是因暴力重創(chuàng)頭部所引起，患者會(huì)出現(xiàn)硬膜外血腫、顱骨骨折、腦震蕩等癥狀，多數(shù)患者受傷后會(huì)出現(xiàn)昏迷情況，若未能得到及時(shí)有效的治療則可能會(huì)危及患者的生命安全[1-3]。臨床對(duì)重癥顱腦外傷的治療主要以開(kāi)顱手術(shù)療法為主，為探析不同種開(kāi)顱手術(shù)治療重癥顱腦外傷的臨床效果，此次研究將選擇2017年3月-2018年6月間入院就診的70例重癥顱腦外傷患者為對(duì)象，通過(guò)分組治療的形式探析不同開(kāi)顱術(shù)式的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：所有參與研究病患均來(lái)自2017年3月-2018年6月間入院就診，共計(jì)70例重癥顱腦外傷患者參與此次研究并依據(jù)入院順序分組，觀察組、對(duì)照組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均有明確外傷；(2)格拉斯哥昏迷評(píng)分均≤8分；(3)均經(jīng)相關(guān)檢查確診為重癥顱腦外傷；(4)均符合手術(shù)治療適應(yīng)證；(5)患者家屬自愿同意參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料不完整；(2)患有其他重要臟器嚴(yán)重疾病；(3)有呼吸障礙或血氧飽和度明顯降低的情況；(4)不同意參與此次研究。對(duì)照組21例為男性，14例為女性?；颊吣挲g：24-63歲，平均為(46.7±3.5)歲。受傷至入院時(shí)間：0.5-4小時(shí)，平均為(1.3±0.6)小時(shí)。致傷原因：15例為交通意外、10例為重物砸傷、10例為高處墜落。觀察組22例為男性，13例為女性?；颊吣挲g：24-61歲，平均為(46.6±3.7)歲。受傷至入院時(shí)間：0.5-3小時(shí)，平均為(1.2±0.5)小時(shí)。致傷原因：17例為交通意外、11例為重物砸傷、7例為高處墜落。對(duì)比差異不明顯(P>0.05)，研究可行。

2 方法:對(duì)照組患者采取仰臥體位，均實(shí)施全身麻醉，將患者的頭部適當(dāng)抬高，為患者進(jìn)行常規(guī)骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，依據(jù)患者血腫、梗死部位合理選擇切口位置，骨窗大小設(shè)定為6cm×8cm。確保骨窗底部應(yīng)高于患者耳廓上方。清除顱內(nèi)損傷組織及血腫，并常規(guī)放置引流管，對(duì)硬腦膜采取擴(kuò)大減張縫合，確認(rèn)無(wú)誤后則可結(jié)束手術(shù)治療，術(shù)后為患者進(jìn)行常規(guī)抗感染處理。觀察組手術(shù)體位以及麻醉方式均與對(duì)照組一致。本組在麻醉起效后為患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療，在患者耳屏前1cm位置開(kāi)口至顴弓上緣，向后則至乳突上緣，做弧形切口。向上經(jīng)過(guò)頂結(jié)節(jié)，沿著矢狀線(xiàn)向前到發(fā)際線(xiàn)位置為止。對(duì)皮瓣、肌瓣等進(jìn)行游離處理，做12cm×14cm骨瓣，去除顱內(nèi)血腫及受損腦組織。對(duì)存在腦疝的患者則可在顳部做小切口并鉆孔，顯露骨頭并切開(kāi)腦硬膜，排出其中的血凝塊以及血性腦脊液，以便降低顱內(nèi)壓。適當(dāng)擴(kuò)大骨窗到平顴弓位置，后方則擴(kuò)大到如圖前方、前方擴(kuò)大到額嵴，沿著顱底剪開(kāi)硬膜，清除其中壞死或有挫傷、血腫的腦組織，若腦組織膨出則應(yīng)去除骨瓣或選擇使用漂浮骨瓣，術(shù)后為患者常規(guī)進(jìn)行抗感染治療。

3 觀察指標(biāo)：(1)GCS評(píng)分[4]。采用格拉斯哥昏迷評(píng)分量表調(diào)查，表中設(shè)3個(gè)部分，總分為15分，得分越低則表示昏迷程度越重。(2)顱內(nèi)壓水平。對(duì)術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后3天以及術(shù)后7天的顱內(nèi)壓檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行比較。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。(4)死亡率。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行研究中各同類(lèi)計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料數(shù)據(jù)的對(duì)比處理，分別進(jìn)行x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 結(jié)果

5.1 2組術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分的比較：在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行GCS評(píng)估，結(jié)果顯示術(shù)前對(duì)比差異不明顯(P>0.05)，術(shù)后對(duì)比則以觀察組更優(yōu)(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組術(shù)前術(shù)后GCS評(píng)分的比較分)

5.2 2組術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓水平的比較：在手術(shù)治療前后監(jiān)測(cè)患者的顱內(nèi)壓水平變化，結(jié)果顯示，術(shù)后2組患者的顱內(nèi)壓水平均有明顯降低，但對(duì)比術(shù)前顱內(nèi)壓以及術(shù)后1天2組患者顱內(nèi)壓水平均未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后3天以及術(shù)后7天的對(duì)比則提示觀察組更佳(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后顱內(nèi)壓水平的比較

5.3 2組并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率的比較:對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，結(jié)果均顯示觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率的比較(n，%，n=35)

討 論

重癥顱腦外傷是一種病情嚴(yán)重的危急重癥，臨床具有較高的致殘率以及致死率，近年來(lái)隨著臨床醫(yī)療水平的提高，該疾病死亡率雖有明顯降低，但致殘率仍然較高。重癥顱腦外傷多因外力暴力擊打頭部所致，車(chē)禍、高處跌落等意外事故是引起重癥顱腦外傷的常見(jiàn)原因?；颊呤軅蠖鄷?huì)出現(xiàn)惡性顱內(nèi)壓上升，同時(shí)伴有嚴(yán)重挫裂傷[5-7]。臨床對(duì)該疾病的治療主要以手術(shù)療法為主，該療法也是目前臨床減少該疾病死亡率以及致殘率的主要方法。手術(shù)過(guò)程視野的充分暴露會(huì)直接影響到手術(shù)治療的治療效果，同時(shí)其也是確保徹底清除顱內(nèi)血腫、壞死組織的關(guān)鍵[8-10]。

去骨瓣開(kāi)顱手術(shù)對(duì)該疾病的治療主要意義在于：(1)徹底清除顱內(nèi)血腫、壞死組織以及挫裂傷病灶，并徹底止血。(2)通過(guò)切除顳極以及額極來(lái)降低顱內(nèi)壓。(3)恢復(fù)正常靜脈回流，避免腦水腫。以往臨床常用的常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)中所創(chuàng)骨窗較小，雖可降低對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，但也會(huì)影響到手術(shù)視野，無(wú)法充分暴露顱底組織，從而影響到減壓效果。另外骨窗較小也會(huì)在一定程度上影響到止血的有效性，同時(shí)也可能會(huì)影響外側(cè)裂靜脈回流，增加腦疝、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生概率，臨床治療效果并不十分理想[11-13]。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)則可規(guī)避常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)的缺點(diǎn)，適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，有利于徹底清除壞死組織以及顱內(nèi)血腫，有相關(guān)調(diào)查顯示，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)可有效清除95%以上的單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫[13]，同時(shí)其也可有效擴(kuò)大手術(shù)視野，可徹底止血，并控制顱前窩、顱中窩顱底出血，有效修補(bǔ)硬腦膜，避免腦脊液漏。因標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱術(shù)的骨窗較大，位置較低，因此可有效暴露顳底，減少側(cè)裂循環(huán)障礙，改善腦部微循環(huán)，降低腦水腫發(fā)生率。曾有研究顯示，減壓窗越靠近顱底、面積越大則減壓效果越理想[14-15]。在此次研究中觀察組患者實(shí)施了標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)與采用常規(guī)骨瓣開(kāi)顱術(shù)治療的對(duì)照組患者相比，術(shù)后6個(gè)月的GCS評(píng)分結(jié)果差異顯著，觀察組為(13.23±2.75)分、對(duì)照組為(10.21±1.32)分。對(duì)比2組術(shù)后死亡率，結(jié)果顯示觀察組1例死亡，死亡率為2.9%。對(duì)照組6例死亡，死亡率為17.1%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯。對(duì)比2組術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)期顱內(nèi)壓水平也可見(jiàn)，觀察組患者的顱內(nèi)壓水平改善效果更為顯著。對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率也提示觀察組為8.6%，顯著低于對(duì)照組。綜合分析以上研究結(jié)果可知，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療的預(yù)后效果更佳，有利于提高患者生存概率，促進(jìn)患者康復(fù)，顱內(nèi)壓改善效果也更為理想。分析此次研究并結(jié)合其他學(xué)者的研究資料發(fā)現(xiàn)，在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)的過(guò)程中應(yīng)注意以下問(wèn)題：(1)切忌遺漏血腫，硬腦膜縫合應(yīng)采取減張縫合，以便恢復(fù)腦膜完整性。(2)縫合后要充分止血，確保引流通暢，避免對(duì)腦膜造成刺激，引起蛛網(wǎng)膜下腔粘連。(3)在外減壓后應(yīng)將顳部硬腦膜剪小口，確保血腫緩慢放出，硬膜腦膜窗應(yīng)在周邊硬腦膜懸吊后再打開(kāi)，以免顱內(nèi)壓突然急劇降低。

綜上所述，對(duì)重癥顱腦外傷患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開(kāi)顱手術(shù)治療的效果理想，可有效降低患者的顱內(nèi)壓水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，更利于患者術(shù)后康復(fù)，有助于降低死亡率，改善患者的預(yù)后康復(fù)質(zhì)量，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。