股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定與人工股骨頭置換治療股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比

王克成( 營(yíng)口市中心醫(yī)院 ， 遼寧 營(yíng)口 115000 )

股骨粗隆間骨折在老年骨質(zhì)疏松患者中比較常見。老年患者基礎(chǔ)條件差，常合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大。但保守治療臥床時(shí)間長(zhǎng)，病死率高。目前臨床用于股骨粗隆間骨折的手術(shù)方案主要為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和人工股骨頭置換術(shù)，但目前關(guān)于二者治療股骨粗隆間骨折的有效性仍存在爭(zhēng)議。本研究中通過資料回顧性分析，探討股骨粗隆間骨折采取上述2種手術(shù)治療的療效，內(nèi)容報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取我院接收的82例股骨粗隆間骨折患者，時(shí)間為2016年8月-2017年8月期間，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線、CT等影像學(xué)檢查確診，均為閉合性骨折；(2)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證者；髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；伴有心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾??；陳舊性及多發(fā)性骨折。將入選者隨機(jī)分為PFNA組(n=41)與股骨頭置換組(n=41)。觀察組中，女26例，男15例，年齡65-86歲，平均(72.3±3.5)歲，Evans分型：Ⅲ型3例，ⅡB型12例，ⅡA 型18例；ⅠB型8例；對(duì)照組中，女25例，男16例，年齡64-85歲，平均(72.4±2.8)歲，Evans分型：Ⅲ型4例，ⅡB型10例，ⅡA 型16例；ⅠB型11例。在年齡、性別、EVans分型等資料上，2組股骨粗隆間骨折患者比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

2 方法:股骨頭置換組：患者取側(cè)臥位，給予全麻或硬膜外麻醉。從髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，作長(zhǎng)約8cm弧形切口，逐層切開，將關(guān)節(jié)囊T形切開，用鈦絲困扎固定骨折位置，將股骨頸鋸斷并取出，保留較大骨片重建股骨距，對(duì)大、小粗隆進(jìn)行復(fù)位，采用克氏針張力帶或1.0鈦絲固定。適當(dāng)擴(kuò)髓，于股骨近端髓腔置入股骨假體柄，試模確定頸長(zhǎng)，將骨水泥注入，進(jìn)行假體柄安裝。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置負(fù)壓引流。PFNA組：患者取仰臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，患肢內(nèi)收與軀干成10°-15°，健側(cè)外展。C臂機(jī)下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，在大粗隆頂點(diǎn)頂端向近端作長(zhǎng)約4cm的切口，插入導(dǎo)針后充分?jǐn)U髓，將主釘插入股骨，調(diào)整主釘位置，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，插入保護(hù)套筒，將股骨頸內(nèi)導(dǎo)針插入，深至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下10mm，在股骨頭頸內(nèi)插入長(zhǎng)度合適的螺旋刀片并鎖緊，將遠(yuǎn)端鎖定螺釘打入。逐層縫合，放置負(fù)壓引流?；颊咝g(shù)后均接受抗生素治療。術(shù)后第2天應(yīng)用低分子肝素鈣，并行下肢肌群等張收縮訓(xùn)練，術(shù)后1周及3個(gè)月攝X線片復(fù)查。

3 觀察指標(biāo)：觀察2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、下地活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間。按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能，總分為100分，包括關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形、功能、疼痛4個(gè)方面，總分100分，其中90-100分為優(yōu)，80-89分為良，70-79分為可，<70分為差[1]。統(tǒng)計(jì)2組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。

5 結(jié)果

5.1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間較股骨頭置換組明顯要少，下地活動(dòng)時(shí)間明顯要長(zhǎng)(P<0.05)，住院時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 2組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

5.2 2組Harris評(píng)分對(duì)比：2組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)Harris評(píng)分明顯提高(P<0.05)，股骨頭置換組術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)分較PFNA組明顯要高，術(shù)后半年、12個(gè)月時(shí)評(píng)分組間比較無(wú)明顯差異，見表2。

表2 2組Harris評(píng)分對(duì)比

5.3 2組并發(fā)癥對(duì)比：PFNA組無(wú)患者死亡，股骨頭置換組術(shù)后出現(xiàn)1例因骨水泥毒性反應(yīng)搶救無(wú)效死亡。 PFNA組髖部疼痛1例，患肢靜脈栓塞2例，發(fā)生率為7.3%；股骨頭置換組感染1例，髖關(guān)節(jié)脫位1例，患肢深靜脈栓塞2例，發(fā)生率為9.8%，并發(fā)癥組間比較無(wú)明顯差異。

討 論

股骨粗隆間骨折在臨床上較為常見，好發(fā)于老年人，老年患者多伴有骨質(zhì)疏松，在外力作用下易發(fā)生骨折。臨床治療主要依靠外科手術(shù)。人工股骨頭置換術(shù)是臨床常用術(shù)式，對(duì)粉碎性骨折具有較好的固定效果，骨質(zhì)疏松對(duì)手術(shù)效果影響小，術(shù)后骨水泥能立刻凝固，能立即實(shí)現(xiàn)機(jī)械穩(wěn)定性，患者術(shù)后能早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后骨折不愈合發(fā)生率低，由于能早期下床活動(dòng)，因而使臥床時(shí)間縮短，減少褥瘡、感染及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，但該術(shù)式手術(shù)操作復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，如存在異物不適感、骨水泥退化斷裂、假體周圍感染等問題。

PFNA在股骨粗隆間骨折治療中較為常用，其具有以下優(yōu)點(diǎn)[2-3]：(1)切口小，創(chuàng)傷小，可減少手術(shù)出血；(2)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短；(3)閉合復(fù)位，對(duì)斷端血供影響不大，有助于術(shù)后骨折端的愈合；(3)螺旋刀片壓縮股骨頸周圍骨質(zhì)，具有牢固的錨合力，穩(wěn)定性好；(4)釘棒中心載荷，具有良好的成角穩(wěn)定及抗旋轉(zhuǎn)力。但PFNA內(nèi)固定治療患者，術(shù)后恢復(fù)相對(duì)較慢，術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)，原因在于老年患者多合并骨質(zhì)疏松，影響手術(shù)效果，導(dǎo)致術(shù)后下床活動(dòng)延長(zhǎng)，不利于術(shù)后康復(fù)。且治療后，患者經(jīng)常出現(xiàn)加壓螺釘退出、螺釘切割等并發(fā)癥，且易發(fā)生于骨質(zhì)疏松患者[4-6]。本研究中結(jié)果顯示，相比于股骨頭置換組，PFNA組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間明顯要少，下地活動(dòng)時(shí)間明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，提示股骨粗隆間骨折采取PFNA治療，具有創(chuàng)傷小，出血少，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，這與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[7]，原因在于PFNA術(shù)中無(wú)需剝離軟組織及骨膜，切口小，操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者的創(chuàng)傷減小，但PFNA內(nèi)固定治療，術(shù)后恢復(fù)慢，臥床時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后Harris評(píng)分較治療前明顯提高，提示2種術(shù)式的療效均較好，術(shù)后3個(gè)月時(shí)，股骨頭置換組評(píng)分明顯要高，至術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)，組間比較無(wú)明顯差異，原因在于股骨頭置換術(shù)后能早期活動(dòng)，術(shù)后功能恢復(fù)快，故Harris評(píng)分在術(shù)后3個(gè)月時(shí)明顯高于內(nèi)固定組，而隨著時(shí)間的推移，PFNA組骨折愈合并能負(fù)重行走，髖關(guān)節(jié)功能得以改善，2組Harris評(píng)分基本一致。本研究中，2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)明顯差異，但PFNA組無(wú)死亡情況，而股骨頭置換組有1例因骨水泥毒性反應(yīng)死亡，需要予以足夠的重視，在臨床中盡量不用骨水泥假體，推薦使用生物型假體。

綜上所述，人工股骨頭置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折各有優(yōu)勢(shì)，前者能更早進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后恢復(fù)快，但創(chuàng)傷較大，而后者具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后恢復(fù)慢，適用于手術(shù)耐受性較差的患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況選擇術(shù)式。