同期雙側全髖關節(jié)置換手術安全性分析

丁繼龍 李長民 張國宣 房 勇( 山東省巨野煤田中心醫(yī)院 ， 山東 巨野 274900 )

臨床上雙側髖關節(jié)晚期病變需行全髖關節(jié)置換的患者并不少見，是分期置換?還是同期置換?一直存在爭議[1]。雖然隨著人工假體及手術器械設計的不斷改進和手術技術的不斷提高，同期置換已為大多數(shù)學者所接受，但明確的手術適應證尚無定論。筆者從2014年1月-2015年12月收治的晚期雙側髖關節(jié)疾病需行全髖關節(jié)置換的患者中，按自擬標準篩選出25例50髖同期施行全髖關節(jié)置換術，手術效果好、并發(fā)癥少、未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組25例50髖，男11例，女14例；年齡42-69(56.5±17)歲；病程1-12年；病因：股骨頭缺血性壞死14例(其中長期服用激素7例，酗酒6例，無明確原因1例)，髖關節(jié)發(fā)育不良7例，強直性脊柱炎3例，骨性關節(jié)炎1例；內科合并癥：原發(fā)性高血壓病10例，2型糖尿病9例，呼吸系統(tǒng)感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例；X線表現(xiàn)：股骨頭變扁平、塌陷、囊性變、硬化或密度不均，關節(jié)間隙狹窄，髖臼邊緣骨質增生。病例均屬于病變晚期，關節(jié)疼痛，活動受限，嚴重影響工作及生活，適合全髖關節(jié)置換手術。

2 方法

2.1 術前準備：完善相關輔助檢查，積極治療內科合并癥，調整心肺功能，高血壓者使血壓控制在140-160/90-100mmHg，糖尿病者使血糖控制在6-7mmol/L之間，控制感染，發(fā)現(xiàn)并治療隱性或潛在的感染灶。爭取縮短術前住院時間，減少院內感染機會。

2.2 手術方法:采用硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉，估計手術時間長、手術難度大者宜采用全身麻醉，以便于術中管理。一般采用側臥位，恥骨前及骶骨后分別妥善固定。取改良Gibson入路，以大轉子后緣為中心長約10cm，逐層切開，暴露髖關節(jié)。于小轉子上方1 cm處截骨，取出股骨頭。髖關節(jié)發(fā)育不良者于真臼未知重建髖臼，脫位較高者行股骨轉子下截骨，行加長柄置換。挫磨髖臼，安裝合適的髖臼假體。再用髓腔擴大器擴大股骨髓腔，至能容納合適的假體。安裝試模，復位關節(jié)，被動屈伸、內收、外展、旋轉髖關節(jié)，見活動正常，無脫位和撞擊后取出試模，安裝生物型或骨水泥型假體。再次檢查髖關節(jié)活動度正常，稀碘伏溶液沖洗切口，放置負壓引流管1根，修復髖外旋肌，逐層縫合切口。內收肌緊張者予以盲視下部分切斷。一側手術完成后，翻身取側臥位重新消毒鋪單進行另一側手術。本組均采用生物型假體。術中出血260-920(400.56±260.32)ml，術后引流量340-900(420.70±112.00)ml，術中和術后輸血400-1000(650.80±180.24)ml。

2.3 術中監(jiān)測及用藥情況：術中血壓控制在90-100/50-70mmHg，減少術中出血。切皮前輸注NS100ml+氨甲環(huán)酸0.4靜脈滴注，及術中關閉切口前行切口內生理鹽水100ml+氨甲環(huán)酸0.4溶液浸泡，減少術中、術后出血。術中安放假體后予以“雞尾酒”(羅哌卡因200mg+芬太尼0.1mg+1:1000腎上腺素0.25mg,加入生理鹽水100ml)行周圍組織浸潤注射，減輕患者術后關節(jié)疼痛，利于患者后期功能鍛煉。

2.4 術后處理：術后應用抗生素預防感染1次，一般應用一、二代頭孢菌素，頭孢菌素過敏者應用克林霉素注射液。應用抑酸藥防止消化性潰瘍。術后6小時開始口服拜瑞妥防深靜脈血栓形成和肺栓塞。下肢穿彈力襪，第2天開始股四頭肌等長縮舒鍛煉。于術后開始髖關節(jié)的伸屈功能鍛煉,術后36-48小時內拔出引流管，并鼓勵患者扶雙拐或助行器練習行走。術后12-14天拆線。術后1個月、3個月、半年、1年及以后每年攝片復查。

3 結果:本組出現(xiàn)部分切口和引流管口滲液、愈合不良3例，無深部感染。出現(xiàn)有臨床癥狀的深靜脈血栓形成1例，給予抗凝治療后下肢腫脹消退，未出現(xiàn)有臨床癥狀的肺栓塞。出現(xiàn)一過性神志混亂3例，心律失常3例，泌尿系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、臀部壓瘡各1例，癥狀均較輕，經(jīng)相應治療后痊愈。下肢不等長0.5-1.2cm,無關節(jié)脫位。末次隨訪Harris評分由術前的(31.8±5.3)分增加到術后的(88.5±4.5)分(P<0.01),差異具有統(tǒng)計學意義。根據(jù)Harris評分標準，其中優(yōu)7例、良15例、可3例，優(yōu)良率88.89%。隨訪9-36個月，患者疼痛緩解，生活能自理，對手術效果較滿意。隨訪期間未見假體松動及下沉現(xiàn)象,見圖1-2。

圖1 雙側髖關節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死術前

圖2 雙側髖關節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死術后

討 論

1 同期雙側全髖關節(jié)置換的可行性及優(yōu)點：以往雙側髖關節(jié)晚期疾患常分期來施行全髖關節(jié)置換，隨著人工假體制造工藝逐步完善，手術器械的不斷改進，加上術者手術熟練程度的提高以及關節(jié)置換技術的普遍開展，使關節(jié)置換變得不再復雜，手術時間大大縮短，同期雙側置換目前應用越來越廣泛[2-4]。毋庸置疑，相對于分期置換，同期置換具有如下優(yōu)勢：能減少住院時間，降低醫(yī)療費用，縮短康復周期，減輕患者痛苦及心理負擔。只要病例選擇恰當，術前準備充分，手術操作細致，術后護理得當，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。趙德偉等[5]比較同期置換和分期置換2組之間的手術時間、術中和術后的總出血量、總輸血量、總治療費用、住院時間、手術前后Harris評分、術后并發(fā)癥等方面的差異。結果2組之間的手術時間、術中和術后的總出血量及總輸血量、手術前后Harris評分、術后并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，而住院時間和總治療費用差異則有統(tǒng)計學意義。認為同期雙側髖關節(jié)置換術是安全有效的手術方案，能夠降低住院時間、減少治療費用，術后恢復時間短，與分期置換相比具有一定的優(yōu)越性。傅建淞等[6]認為同期雙側全髖關節(jié)置換安全可行,與分期置換相比具有一定優(yōu)越性。李寶林[7]認為與分期置換相比，在患者經(jīng)濟、體質條件等允許的情況下，同期置換具有住院時間短、手術及圍術期住院費用低、術后康復時間短等優(yōu)點。

2 同期雙側全髖關節(jié)置換的缺點及并發(fā)癥：雖然同期雙側全髖關節(jié)置換優(yōu)點較多，但是其缺點依然不能忽視：手術創(chuàng)傷大，手術時間長，出血量增多，術后護理困難，恢復較慢，心腦血管意外及臥床并發(fā)癥(呼吸系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等)發(fā)生的可能性增加。同時對術者的操作技術水平也有更高的要求。有學者報告，雙側同時置換死亡率是單側置換的2.5倍[8]。姜宇等[9]通過1:1匹配抽取各31例62髖分同期和分期組比較發(fā)現(xiàn)心血管疾病并發(fā)癥的發(fā)生率同期組是分期組的3倍。田臻等[10]比較雙側組和單側組手術前后Harris評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),但雙側組泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥及肺栓塞發(fā)生率高于分期單側組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。曹樂等[11]也通過對比研究發(fā)現(xiàn)術后神經(jīng)系統(tǒng)疾病(一過性神志障礙等)和心血管系統(tǒng)疾病同期組比分期組高，差異具有顯著性。分析原因，可能與手術時間長、創(chuàng)傷大、失血多、血液動力學改變、骨髓脂肪滴進入血液循環(huán)、對麻醉和手術的耐受能力差等有關。另外，對于合并糖尿病的患者、長期服用激素的患者，手術創(chuàng)傷導致機體抵抗力下降，也容易增加關節(jié)感染的幾率和消化性潰瘍的發(fā)生率。所以，如何減少并發(fā)癥的發(fā)生，是每一位手術者不可回避的問題。

3 同期雙側全髖關節(jié)置換的注意事項及手術適應證：不加選擇地一味追求同期雙側關節(jié)置換并不代表手術者技術的高超，相反則是冒著極大的風險，無形中埋下了隱患，容易引起醫(yī)療糾紛。追求手術安全才是最終目標,所以術前認真準備，積極治療內科并存病，綜合分析患者全身狀況，評估重要臟器功能以及對麻醉和手術的耐受能力等，制定合理的治療方案，才能將手術風險降到最低。尤其在當前醫(yī)患關系日趨緊張的情況下，術者更應當嚴格遵守醫(yī)療規(guī)范，努力減少差錯，杜絕醫(yī)療隱患。一方面是對患者的認真負責，另一方面也是對自己的良好保護。術后關節(jié)感染和致命性肺栓塞是關節(jié)置換的嚴重并發(fā)癥，對患者來說是災難性的后果，對術者來說也是巨大的精神打擊，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛，后續(xù)治療和善后處理相當棘手。所以，準備行同期雙側關節(jié)置換的病例選擇一定要慎重，避免盲目性。潘世奇等[12]認為，對全髖關節(jié)同時置換適應證選擇一定要嚴格，做好充分的術前準備，圍術期嚴格全身檢查，還要做到對手術風險客觀評估、判斷，提高安全性，并注重提高手術熟練程度，縮短術程，術后加強全身支持治療，防止水電解質紊亂，鼓勵早期進行功能鍛煉，防止血栓形成。田祖斌[13]通過比較同期置換組和分期置換組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.88%(2/34)、4.84%(3/62),差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，認為雙側人工全髖關節(jié)同期置換術是一種安全有效的手術,只要病例選擇得當即不會增加手術風險。本組通過嚴格篩選病例，術后并發(fā)癥較輕較少，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，與我們注意到以下幾點有關：(1)全面術前檢查，發(fā)現(xiàn)隱性的、潛在的感染，積極治療，預防關節(jié)感染的發(fā)生；(2)積極治療內科并存病，控制血壓和血糖在安全范圍，調整心肺功能，提高對麻醉、手術的耐受能力；(3)對合并心、肺、肝、腎功能不全患者避免同期雙側置換；(4)綜合評估患者全身狀況，術前存在高風險者，宜考慮分期置換；(5)手術中注意觀察生命體證變化，如手術時間長、出血多，生命體證不穩(wěn)定，宜完成一側手術后果斷放棄另一側手術；術前應向患者及家屬充分講明手術風險，隨時可能更改手術方案，取得知情理解；(6)為便于術中管理，最好選擇氣管插管全身麻醉。為此，我們認為同期雙側全髖置換的適應證除單側人工全髖關節(jié)置換適應證外，還應具備以下條件：(1)年齡<70歲，身體狀況較好；(2)無明顯心、肺、肝、腎功能不全；(3)無明顯精神障礙，患者依從性好；(4)既往無心肌梗死、腦血管意外、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等病史；(5)血壓控制在140-160/90-100mmHg，血糖控制在6-7mmol/L。

綜上所述，同期雙側全髖關節(jié)置換是一種安全有效的手術方案，可以縮短住院及術后康復時間，降低治療費用，但須慎重選擇病例，嚴格掌握手術適應證，合理選擇并按標準程序安裝假體，注重圍術期處理和康復訓練，才能將手術并發(fā)癥降到最低，確保手術安全。