宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后IVF-ET結(jié)局的病例分析

祖增艷

[摘要] 目的 分析宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后IVF-ET結(jié)局。 方法 該次研究中的觀察對象均為方便選取該院接受治療的子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)患者，82例患者的收治時(shí)間均在2014年4月—2015年5月期間。依據(jù)上述患者所接受的手術(shù)治療方案將其分為兩組，對照組為開腹手術(shù)治療，觀察組患者接受宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)治療。比較兩組患者術(shù)后體外受精-胚胎移植（IVF-ET）結(jié)局。 結(jié)果 觀察組患者的活產(chǎn)占比（82.93%）明顯較對照組（29.27%）高（χ2=23.970，P=0.010）;觀察組患者的生化妊娠、未妊娠以及異位妊娠占比分別為0.00%、0.00%以及4.88%，均較對照組（9.76%、17.07%以及21.95%）低（P=0.040、0.010、0.020<0.05）;兩組患者的早產(chǎn)、早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)屬于臨床治療子宮黏膜下肌瘤的金標(biāo)準(zhǔn)方式，且該術(shù)式可以將患者術(shù)后IVF-ET結(jié)局改善。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡;子宮黏膜下肌瘤;IVF-ET;結(jié)局

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）10（a）-0046-03

[Abstract] Objective To analyze the outcome of IVF-ET after hysteroscopic uterine submucous myoma resection. Methods The subjects in this study were all patients with uterine submucosal myoma resection treated in the hospital were convenient selected. The admission time of 82 patients was from April 2014 to May 2015. According to the surgical treatment plan accepted by the above patients， the patients were divided into two groups. The control group was treated with open surgery. The patients in the observation group underwent hysteroscopic submucosal myomectomy. The in vitro fertilization-embryo transfer （IVF-ET） outcomes were compared between the two groups. Results The proportion of live births in the observation group （82.93%） was significantly higher than that in the control group （29.27%）（χ2=23.970， P=0.010）. The biochemical pregnancy， non-pregnancy and ectopic pregnancy ratio of the observation group 0.00%， 0.00%， and 4.88%， respectively， were lower than the control group （9.76%， 17.07%， and 21.95%）（P=0.040， 0.010， 0.020<0.05）; premature delivery， early abortion， and late abortion ratio in both groups ?was compared，the difference was statistically significant（P>0.05）. Conclusion Hysteroscopic submucosal myomectomy is a gold standard method for clinical treatment of uterine submucosal fibroids， and this procedure can improve the outcome of IVF-ET after surgery.

[Key words] Hysteroscopy; Uterine submucosal fibroids; IVF-ET; Outcome

女性人群中最為常見的一種實(shí)體腫瘤即為子宮肌瘤，臨床依據(jù)疾病發(fā)生的位置將其分為漿膜下肌瘤、壁間子宮肌瘤以及黏膜下子宮肌瘤，以黏膜下子宮肌瘤的臨床發(fā)病率最高。臨床相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明[1]，超過35歲的女性人群中有1/5甚至1/3的人患有子宮肌瘤，子宮出血、月經(jīng)量增加、腰骶部位疼痛、痛經(jīng)、早產(chǎn)以及不孕等均為該疾病的主要臨床表現(xiàn)。以往臨床常采用開腹手術(shù)治療疾病，但是開腹手術(shù)需要將患者的宮腔切開，在子宮位置殘留瘢痕，將患者術(shù)后妊娠以及妊娠后期的難度和風(fēng)險(xiǎn)提升，且具有生育要求的患者必須經(jīng)過2～3年的瘢痕愈合期方可再次妊娠。宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)則可避免開腹，其可以在將患者黏膜下子宮肌瘤切除的基礎(chǔ)之上，完整保留患者的子宮功能，且不會影響患者的卵巢功能。宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)具備耗時(shí)短、損傷小、出血量少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢，且患者可以接受多次手術(shù)治療。然而臨床中多數(shù)黏膜下子宮肌瘤患者對于宮腔鏡治療手術(shù)有較多的擔(dān)心存在，且伴隨著醫(yī)療水平的提升，患者對生育功能有所要求。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）亦為試管嬰兒，指的是從人體中取出卵子和精子并且在體外受精，在其發(fā)育為胚胎以后向母體子宮當(dāng)中移植，以獲得受孕的目的。臨床相關(guān)研究[2]指出，IVF-ET的結(jié)局同子宮黏膜下肌瘤患者所接受的治療方案之間有密切關(guān)聯(lián)。該次研究方便選取2014年4月—2015年5月期間在該院接受治療的82例子宮黏膜下肌瘤患者進(jìn)行比較分析，旨在探析宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后IVF-ET結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

該次研究方便選取部分在該院接受治療的黏膜下子宮肌瘤患者82例作為研究對象。依據(jù)患者的治療方案進(jìn)行分組，對照組和觀察組患者例數(shù)均為41例。該研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，兩組患者詳細(xì)資料內(nèi)容見下。

對照組：年齡平均值為（29.97±4.08）歲;其中單發(fā)肌瘤患者占36例，多發(fā)肌瘤患者占5例。

觀察組：年齡平均值為（29.86±4.11）歲;其中單發(fā)肌瘤和多發(fā)肌瘤患者例數(shù)分別為38例和3例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：在患者知情并且同意以后開展人工受精、體外受精以及體外受精-胚胎移植;無嚴(yán)重器質(zhì)性疾病存在的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有糖尿病、貧血等疾病存在的患者;有精神病史與認(rèn)知障礙存在的患者。

比較兩組黏膜下子宮肌瘤患者的資料數(shù)據(jù)，組間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 ?方法

觀察組患者均接受宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)，完成硬膜外麻醉以后，將患者的體位調(diào)整為膀胱截石位，使用宮頸擴(kuò)張劑擴(kuò)張患者的宮口至10～12 mm，取濃度為5%的葡萄糖作為持續(xù)灌注液，將宮腔鏡電切環(huán)經(jīng)過患者的宮頸進(jìn)入至宮腔當(dāng)中，對宮頸內(nèi)肌瘤的位置、肌瘤的形態(tài)以及肌瘤大小等進(jìn)行檢查，同時(shí)明確宮壁和肌瘤之間的關(guān)聯(lián)，并且依據(jù)患者的具體情況制定好手術(shù)切除方案。若肌瘤的體積較小，可采用環(huán)狀電極開展直接電切操作，于肌瘤脫離宮壁以后，采用卵圓鉗取出肌瘤。使用環(huán)狀電極將內(nèi)突型壁間肌瘤以及無蒂肌瘤切碎并且逐一取出，借助B超的監(jiān)視將其切除至子宮腔內(nèi)表面。針對較大肌瘤結(jié)節(jié)，在實(shí)施電切操作的同時(shí)向?qū)m頸注入10 U縮宮素，以通過子宮收縮將殘余的瘤體內(nèi)突至宮腔，手術(shù)過程中開展環(huán)狀電極止血以及滾極電極凝血操作，以減少出血量，手術(shù)結(jié)束以后開展抗感染和縮宮素治療。

對照組：給予患者傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，術(shù)前為患者開展連續(xù)硬膜外麻醉以后實(shí)施子宮肌瘤剔除手術(shù)治療。

兩組患者接受手術(shù)治療且宮腔恢復(fù)正常以后，均接受IVF-ET，于前一次月經(jīng)的黃體中期為患者使用0.05～0.10 mg注射用醋酸曲普瑞林（國藥準(zhǔn)字H20058 648），直至HCG日，在月經(jīng)期第2～5天，使用50～300 U重組人促卵泡激素（Recombinant Human Follitropin Alfa for Injection （GONAL-f） 注冊證號：S20080030，2009-02-12）進(jìn)行促排卵，藥物的起始使用劑量依據(jù)其竇卵泡數(shù)和LH決定。實(shí)施促排卵干預(yù)工作的過程中對患者的卵泡生長情況和雌激素水平進(jìn)行監(jiān)測，以對藥物的使用劑量進(jìn)行調(diào)整，必要的情況下可同時(shí)為患者使用注射用尿促性素或者重組人促黃體激素α。在最大卵泡直徑在18 mm且同一時(shí)間段內(nèi)有3個(gè)或以上卵泡的直徑在16 mm時(shí)，為患者使用250 μg重組人絨毛膜促性腺激素，間隔34 h以后借助超聲開展取卵操作。擇取新鮮胚胎/囊胚1個(gè)/2個(gè)或者解凍胚胎/囊胚1個(gè)/2個(gè)開展新鮮周期移植操作或者冷凍周期移植操作。移植胚胎后的15 d之內(nèi)對患者的血HCG進(jìn)行檢測，針對檢測結(jié)果為陽性者，于胚胎移植4周以后開展超聲檢查，若有胎心搏動出現(xiàn)即為妊娠。

1.3 ?觀察指標(biāo)

觀察并統(tǒng)計(jì)上述兩組子宮黏膜下肌瘤患者的IVF-ET結(jié)局（活產(chǎn)、早產(chǎn)、早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)、異位妊娠、生化妊娠、未妊娠）占比情況。

1.4 ?統(tǒng)計(jì)方法

該次研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)經(jīng)過分析與匯總以后均使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，兩組子宮黏膜下肌瘤患者的IVF-ET結(jié)局占比情況等計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比對采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

觀察組患者的活產(chǎn)占比明顯高于對照組，其生化妊娠占比、未妊娠占比以及異位妊娠占比均明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組和對照組患者的早期流產(chǎn)占比、晚期流產(chǎn)占比以及早產(chǎn)占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3 ?討論

子宮黏膜下肌瘤在婦科臨床中屬于較為常見的一種子宮肌瘤類型，該疾病的臨床發(fā)病率在整個(gè)子宮肌瘤當(dāng)中占15%左右[3]?；颊叩募”陂g肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，且突出子宮腔當(dāng)中，直接接觸了黏膜層，目前臨床認(rèn)為該疾病發(fā)生的原因可能由于患者機(jī)體當(dāng)中的雌激素含量過高，導(dǎo)致內(nèi)分泌失調(diào)，從祖國醫(yī)學(xué)的角度而言，疾病的發(fā)生同臟腑功能失調(diào)以及氣滯血瘀之間有密切關(guān)聯(lián)，具體而言，該疾病的發(fā)生同患者的年齡因素、性生活衛(wèi)生因素、不良的生活方式因素、生育因素以及內(nèi)分泌因素之間有密切關(guān)聯(lián)[4]。黏膜下肌瘤可導(dǎo)致患者的月經(jīng)量增加，且月經(jīng)無法順暢的排出，子宮常有異常收縮的情況出現(xiàn)，進(jìn)而誘發(fā)痛經(jīng)癥狀。

以往臨床中針對子宮黏膜下肌瘤的治療常采用保守治療的方式，其不僅無法獲得理想的療效，且具有極長的周期，其可以對患者的再次妊娠質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響。宮腔鏡手術(shù)伴隨著科學(xué)水平的提升逐漸廣泛應(yīng)用于黏膜下子宮肌瘤患者的臨床治療當(dāng)中，其相比較于開腹手術(shù)具備損傷小、操作簡便、子宮無切口、預(yù)后良好等優(yōu)勢[5]。此外宮腔鏡手術(shù)可以將患者的子宮功能保全，不會改變患者的盆腔解剖狀態(tài)，同時(shí)不會對卵巢血液供給產(chǎn)生阻礙。與此同時(shí)，宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)對患者正常妊娠以及日后妊娠分娩存在的影響較小，不會影響母嬰健康[6]。

由于子宮黏膜下肌瘤為子宮平滑肌瘤的常見類型，極易導(dǎo)致患者妊娠失敗，且可以將獲得妊娠患者的早產(chǎn)率、流產(chǎn)率和孕期合并癥發(fā)病率提升。該疾病可提升患者不孕的概率，宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)可以獲得理想的臨床療效。相關(guān)研究[7]表明，宮腔鏡下下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)治療不會將患者的剖宮產(chǎn)率提升，且不會對患者的妊娠結(jié)局產(chǎn)生不良影響。IVF-ET為目前臨床針對不孕患者常用的干預(yù)措施，其可以促進(jìn)子宮黏膜下肌瘤患者接受相應(yīng)治療以后妊娠率的提升[8]。該次研究中，觀察組患者的活產(chǎn)占比為82.93%，顯著高于對照組，其生化妊娠占比（0.00%）、未妊娠占比（0.00%）和異位妊娠占比（4.88%）均顯著較對照組低，該研究結(jié)果即可證實(shí)上述觀點(diǎn)，且進(jìn)一步表明宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后接受IVF-ET患者的妊娠結(jié)局相比較于傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者，均有明顯優(yōu)勢存在，其可以提升活產(chǎn)率，且可以降低流產(chǎn)率，同時(shí)對妊娠成功率的提升有重要意義。張莉莉等[9]學(xué)者于《子宮內(nèi)膜息肉患者IVF周期妊娠結(jié)局的臨床分析》一文中表明，EP組臨床妊娠率（48.48%）、早期流產(chǎn)率（11.36%）、活產(chǎn)率（34.71%）、異位妊娠率（2.27%）同正常內(nèi)膜組（44.51%、15.58%、31.80%、5.19%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。該次研究與其相似，說明宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后IVF-ET結(jié)局較好，患者接受該術(shù)式治療以后，妊娠成功率以及活產(chǎn)率均較高。

綜上所述，宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)后患者接受IVF-ET，可獲得較為理想的妊娠結(jié)局，有在今后臨床中進(jìn)一步推廣實(shí)施的價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?薛燕， 張芬， 李春芳， 等. 宮腔鏡下電切除術(shù)治療不同分型子宮黏膜下肌瘤對患者生育能力的影響[J]. 解放軍醫(yī)藥雜志， 2017， 29（9）：13-16.

[2] ?Liang B， Xie Y G， Xu X P， et al. Diagnosis and treatment of submucous myoma of the uterus with interventional ultrasound[J].Oncology Letters， 2018， 15（5）：6189.

[3] ?彭玲. 宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤的療效分析[J]. 皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2017， 36（1）：71-73.

[4] ?Overdijk L E， Rademaker B M P， Kesteren P J M V， et al. The HYSTER study： the effect of intracervically administered terlipressin versus placebo on the number of gaseous emboli and fluid intravasation during hysteroscopic surgery： study protocol for a randomized controlled clinical trial[J].Trials， 2018， 19（1）：107.

[5] ?黎先萍， 李娟， 張敏. 宮腔鏡下子宮黏膜下肌瘤切除不同治療模式的對比研究[J]. 中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科， 2017， 9（10）：60-62.

[6] ?彭廣俠. 宮腔鏡電切術(shù)治療黏膜下子宮肌瘤40例的臨床療效及預(yù)后分析[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2017， 21（13）：148-149.

[7] ?Ros C，Gracia M，Vives I，et al.P14.05： Macroscopic endome trial findings in patients with myomas treated with ulipristal acetate： ultrasonographic and hysteroscopic correlations with histologic analysis[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology， 2017， 50（S1）：198.

[8] ?簡潔. 宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞與腹腔鏡手術(shù)治療Ⅱ型巨大子宮黏膜下肌瘤的臨床療效[J].中國婦幼保健， ?2017， 32（24）：6338-6340.

[9] ?張莉莉， 馬曉玲， 石馨，等. 子宮內(nèi)膜息肉患者IVF周期妊娠結(jié)局的臨床分析[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2018，27（4）： 350-355.

（收稿日期：2019-07-02）