不孕癥合并子宮內膜異常增生10例臨床分析

呂曉蘭 王文吉 蔡建芳 王鐵英 全秀平

【摘 要】目的：探討以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）為主的治療不孕癥合并子宮內膜異常增生的臨床效果。方法：回顧性分析2014年1月至2017年12月泰州婦產醫(yī)院收治的10例不孕癥合并子宮內膜異常增生的臨床資料。結果：治療3個周期后復查子宮內膜病理已完全逆轉6例（60%），5個周期后完全逆轉1例（10%），6個周期后完全逆轉3例（30%），即3～6個周期后內膜逆轉率達100%。經處理后足月妊娠分娩6例（60%），1例分娩2年后復發(fā)，復發(fā)率為10%。結論：對有強烈生育意愿的不孕癥合并子宮內膜異常增生者，經積極的綜合藥物治療處理，可取得良好的結局，是一個較好的選項。

【關鍵詞】不孕癥;子宮內膜異常增生;促性腺激素釋放激素激動劑;妊娠

文章編號：WHR2019052210

近年來女性不孕癥的發(fā)病率呈上升的趨勢，我國發(fā)病率達7%～10%[1]，其病因是多方面的，子宮內膜增生癥占子宮內膜因素不孕癥的10%[2]。本文作者回顧性分析了2014年1月至2017年12月泰州婦產醫(yī)院收治的以促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）治療為主的10例不孕癥合并子宮內膜異常增生的患者，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2017年12月本院收治的不孕癥且內膜活檢提示子宮內膜復雜性增生伴或不伴不典型增生10例。年齡22～43歲;患有多囊卵巢綜合征（PCOS）8例;體質量指數（BMI）23～33kg/m2;術前多次早卵泡期B超示內膜厚度8～17mm;鏡下見息肉樣增生6例、內膜凹凸不平4例、宮底中央2cm大小的贅生物1例;所有患者均行腹腔鏡探查，術中發(fā)現子宮內膜異位癥4例，疑似子宮腺肌癥3例;所有患者的配偶精液檢查正常，且均無GnRH-a的使用禁忌證，自愿選擇保留生育功能，并簽署知情同意書;病例入選標準[3]：1）有強烈要求保留生育能力的愿望;2）年齡<45歲;3）無藥物或妊娠禁忌證;4）有良好的依從性;5）有及時隨訪并進行定期病理檢查的條件。排除標準：1）子宮內膜單純性增生;2）子宮內膜癌。

1.2 方法

術前相關化驗檢查均無手術禁忌證，內膜病理提示：復雜性增生4例、復雜性伴不典型增生6例;均自愿選擇藥物保守治療：以GnRH-a為主要治療3～6個周期;并根據患者有無胰島素抵抗、BMI等給予二甲雙胍1000～1500mg/d，連續(xù)服用至妊娠停藥;同時指導低脂飲食、有氧運動等生活方式。治療中超聲密切監(jiān)測子宮內膜，3個周期后再予以宮腔鏡下活檢，如內膜未完全逆轉，再予以2～3個周期的GnRH-a治療，待內膜恢復正常，月經復潮后予以促排卵處理：月經周期的第3～5d口服克羅米芬100mg×5d，周期的第12d開始監(jiān)測卵泡情況，酌情加用尿促腺素，直至卵泡成熟，指導同房。

2 結果

3個周期后復查子宮內膜病理已完全逆轉6例，5個周期后完全逆轉1例，6個周期后完全逆轉3例，即治療3～6個周期后內膜逆轉率達100%。經處理后有6例已懷孕至足月分娩，成功率為60%，未孕的4例患者均行6個周期的促排卵處理但未能成功，后有3例往外院行體外受精-胚胎移植（IVF-ET），1例仍在本院行促排卵中。

足月分娩的6例中復雜性增生3例、復雜性伴不典型增生3例，且其中1例子宮內膜復雜性增生患者經過治療后妊娠并于2015年5月足月分娩（住院號201505141），2017年超聲隨訪提示子宮內膜異常增厚，活檢病理提示復雜性增生，復發(fā)率為10%;4例未孕的患者中復雜性增生1例、復雜性不典型增生3例。

3 討論

正常胚胎著床的基礎是有合適的子宮內膜，即良好的子宮內膜容受性[4];姚元慶等[5]報道IVF-ET的成功包括兩大因素，胚胎、子宮內膜及兩者間的容受性，其中子宮內膜增生性病變是胚胎著床失敗的因素之一;子宮內膜增生癥是雌激素依賴性疾病，不孕癥中內膜增生癥多發(fā)生于內異癥及排卵障礙患者[6];由于長期排卵障礙，子宮內膜受雌激素單一的刺激，缺少孕激素的作用，易發(fā)生子宮內膜過度或異常增生，其中復雜性增生伴或不伴不典型增生對生育影響較大，使生育率下降。2014年6月于桂清報道子宮內膜增生性不孕癥中復雜性增生占14.6%，不典型增生占10%[7]，因此需要積極處理過度異常增生的內膜。這類有生育要求的患者無論是否達到不孕癥的診斷標準，都需要積極處理，促其早日完成生育[8]。

目前保守治療子宮內膜增生癥的方法較多，通常治療6個月后增生內膜多數能轉變?yōu)檎?，但尋求一種副作用小，使用方便，患者舒適性及依從性好，提高同時合并內異癥患者的妊娠效果，有待于筆者進一步臨床研究和探索。子宮內膜不典型增生的保守治療以高效孕激素為主，但服藥時間長、有一定的肝腎功能副損害及血栓性疾病的風險，患者的依從耐受性差;宮內放置曼月樂環(huán)，也是目前治療子宮內膜復雜性及不典型增生的可選的方法，效果優(yōu)于單用孕激素[9]，但其放置6個月內部分人有點滴出血，影響年輕患者的信心;有文獻[10]報道GnRH-a通過對下丘腦-垂體-卵巢軸的降調節(jié)作用，減少卵巢來源的雌激素，使增生的內膜發(fā)生萎縮。該藥作為子宮內膜異位癥經典治療藥物，具有效果好，停藥后短期內可恢復排卵的優(yōu)點。有報道[11]認為長效GnRH-a通過改善宮腔和盆腔內環(huán)境，對內異癥及子宮腺肌癥有明顯的抑制作用，從而提高子宮內膜的容受性及妊娠率;筆者經過GnRH-a處理后有良好的妊娠結局可能和這種改善有關;對于肥胖、肝功能異常不能耐受大劑量孕激素的子宮內膜復雜性增生伴或不伴不典型增生的患者，可單獨或聯合使用GnRH-a，使用過程中需注意低雌激素癥狀。本研究的患者治療過程中均有輕度低雌激素癥狀，但能耐受，可能和筆者病例中大都只使用了3個療程有關。治療中筆者還根據有無胰島素抵抗同時使用二甲雙胍治療，增加機體對胰島素的敏感性，降低BMI及雄激素，減少了外源性雌激素的來源。本研究中合并有PCOS的8例，同時予以二甲雙胍，達到了很好的效果，與蘇椿淋等[12]報道的：二甲雙胍聯合其他藥物治療PCOS合并子宮內膜不典型增生取得完全逆轉的滿意效果相一致;同時指導患者健康的生活方式，對糾正PCOS異常代謝有一定作用。筆者對所有病例均采用促排卵與指導同房相結合，懷孕率及足月分娩率達到60%。當患者完成生育后筆者仍注重主動隨訪、監(jiān)測子宮內膜，一旦發(fā)現異常，則及時作出相應的適合的處理，本組病例中即有1例產后2年復發(fā)子宮內膜異常增生。

總之，對于不孕癥合并子宮內膜異常增生者，筆者主張積極處理，對有強烈生育意愿的患者，選擇綜合藥物治療方法，可以取得良好的結局。另外由于筆者現有的病例較少，還需要擴大樣本量，有待進一步總結和隨訪。

參考文獻

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