手術(shù)前后危險分層不一致的子宮內(nèi)膜癌患者的臨床特征及預(yù)后分析

楊海寧，趙軒宇，孔為民，陳素文#

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院1計劃生育科，2婦瘤科，北京 100006

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的一種惡性腫瘤，其病理學(xué)分型較為復(fù)雜，且不同病理類型的生物學(xué)行為區(qū)別較大[1]。相關(guān)研究顯示，病理學(xué)分型、組織學(xué)分級與子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后密切相關(guān)，一些特殊類型的子宮內(nèi)膜癌，如漿液性癌、透明細(xì)胞癌以及低分化/未分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌更具有侵襲性，且患者的預(yù)后往往較差[2]?；仡櫼延胁±碣Y料，術(shù)前活檢病理標(biāo)本確定的組織學(xué)分級和組織學(xué)類型與子宮切除標(biāo)本的組織學(xué)分級不一定相符合。已有研究顯示，15%～20%的術(shù)前標(biāo)本在術(shù)后組織學(xué)分級會升級[3]。這種病理結(jié)果的差異可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌危險分層的改變從而影響子宮內(nèi)膜癌治療的臨床決策。因此，本文對術(shù)前和術(shù)后病理學(xué)結(jié)果不一致的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料進(jìn)行分析，旨在探討存在病理學(xué)差異子宮內(nèi)膜癌患者的臨床特征，以更好地指導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的臨床治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年6月至2013年7月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)前具有活檢病理結(jié)果；②臨床資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①曾患或合并其他惡性腫瘤；②術(shù)前行新輔助化療或激素治療；③術(shù)前無子宮內(nèi)膜活檢標(biāo)本；④術(shù)前活檢病理結(jié)果與術(shù)后標(biāo)本病理結(jié)果的間隔時間＞6個月。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入子宮內(nèi)膜癌患者353例。

1.2 危險分層

根據(jù)組織學(xué)分級及病理學(xué)類型對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行危險分層管理。將組織學(xué)分級為高分化、中分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌定義為低危子宮內(nèi)膜癌，將低分化、未分化的子宮內(nèi)膜樣腺癌以及特殊病理類型子宮內(nèi)膜癌（透明細(xì)胞腺癌、漿液性腺癌及子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）定義為高危子宮內(nèi)膜癌[4]。根據(jù)手術(shù)前后危險分層及危險分層的變化情況，將納入本研究的患者分為術(shù)前低危子宮內(nèi)膜癌術(shù)后低危子宮內(nèi)膜癌組（簡稱低危-低危組）、術(shù)前低危子宮內(nèi)膜癌術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌組（簡稱低危-高危組）、術(shù)前高危子宮內(nèi)膜癌術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌組（簡稱高危-高危組）、術(shù)前高危子宮內(nèi)膜癌術(shù)后低危子宮內(nèi)膜癌組（簡稱高危-低危組）4組。

1.3 治療方法

根據(jù)年齡、一般情況、合并癥、組織學(xué)類型、病理學(xué)分級、影像學(xué)檢查、術(shù)中情況制訂手術(shù)方案?；A(chǔ)手術(shù)范圍為筋膜外、廣泛或次廣泛全子宮切除+雙附件切除。子宮內(nèi)膜樣腺癌肌層浸潤＞50%（根據(jù)術(shù)前影像學(xué)或術(shù)中剖視子宮）或存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素（年齡＞60歲、腫瘤直徑≥2 cm及宮頸受累）時，加行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)并術(shù)中送冰凍病理，根據(jù)冰凍病理是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移決定是否行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)。特殊病理類型或盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行盆腔淋巴結(jié)清掃+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜切除術(shù)。

1.4 隨訪

治療結(jié)束后對所有患者進(jìn)行定期隨訪，術(shù)后前2年內(nèi)每3個月隨訪1次，此后每6個月隨訪1次，術(shù)后5年后每年隨訪1次。隨訪終止事件為隨訪滿5年，此期間失訪、死于其他疾病或觀察期間內(nèi)患者尚生存按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用GraphPad Prism 6.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，生存率的比較采Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后病理結(jié)果

353例子宮內(nèi)膜癌患者中，手術(shù)前后病理組織學(xué)分級及病理學(xué)分型完全相符的患者有204例（57.79%），不完全相符的患者有149例（42.21%）。（表1）

表1 353例子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前病理結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果的對照

2.2 手術(shù)前后不同危險分層子宮內(nèi)膜癌患者的臨床特征

從危險分層角度進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：353例子宮內(nèi)膜癌患者中，298例（84.42%）患者手術(shù)前后的危險分層相一致，其中低危-低危組患者244例，高危-高危組患者54例；55例（15.58%）患者手術(shù)前后的危險分層不一致，其中，低危-高危組患者40例，高危-低危組患者15例。（表2）

表2 不同組別子宮內(nèi)膜癌患者的臨床特征

2.3 生存分析

術(shù)前危險分層為低危子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率明顯高于術(shù)前危險分層為高危子宮內(nèi)膜癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（圖1）。術(shù)后危險分層為低危子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率明顯高于術(shù)后危險分層為高危子宮內(nèi)膜癌患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（圖2）。低危-低危組與低危-高危組子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率分別為90.15%、53.27%，組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。高危-低危組子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率為78.97%，與低危-低危組患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。高危-高危組子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率為57.91%，與低危-高危組患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（圖3）。

圖1 術(shù)前不同危險分層子宮內(nèi)膜癌患者的生存曲線

圖2 術(shù)后不同危險分層子宮內(nèi)膜癌患者的生存曲線

圖3 手術(shù)前后不同危險分層子宮內(nèi)膜癌患者的生存曲線

3 討論

手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌的主要治療手段。子宮內(nèi)膜癌的腫瘤組織學(xué)分級、病理學(xué)類型、肌層浸潤深度、腫瘤組織大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等信息指導(dǎo)著手術(shù)范圍[5-6]。然而，手術(shù)前后病理組織學(xué)分級和病理學(xué)類型可能存在差異，尤其在子宮內(nèi)膜癌危險分層由術(shù)前低危轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后高危時，患者預(yù)后不良及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險明顯提高[4]。因而本研究擬通過分析行手術(shù)治療的子宮內(nèi)膜癌患者的病歷資料，探討手術(shù)前后患者的病理變化及危險分層變化情況，以更好地指導(dǎo)臨床。

3.1 手術(shù)前后危險分層變化情況

已有研究顯示，手術(shù)前后危險分層一致率為58%～90%[4,7-10]。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)前后危險分層的一致率為84.42%。Eggink等[10]研究對3684例子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)前后危險分層的變化情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示28.1%的患者術(shù)后危險分層為高危子宮內(nèi)膜癌。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后危險分層為高危子宮內(nèi)膜癌的患者共94例，占總體比例為26.62%；其中，40例（占術(shù)后高危子宮內(nèi)膜癌患者的比例為42.55%）患者的術(shù)前危險分層為低危子宮內(nèi)膜癌。在術(shù)前危險分層為低危子宮內(nèi)膜癌、術(shù)后危險分層為高危子宮內(nèi)膜癌的40例患者中，45%的患者因術(shù)后病理學(xué)分型轉(zhuǎn)變?yōu)楦呶Ｗ訉m內(nèi)膜癌，55%的患者因術(shù)后組織學(xué)分級轉(zhuǎn)變?yōu)楦呶Ｗ訉m內(nèi)膜癌，與上述研究結(jié)果大致相符。

3.2 生存分析

術(shù)前危險分層指導(dǎo)手術(shù)范圍，手術(shù)前后危險分層不一致的情況可能導(dǎo)致過度治療或治療不足，從而影響生存質(zhì)量及生存結(jié)局。Di Cello等[7]對109例術(shù)后危險分層為高危子宮內(nèi)膜癌的患者進(jìn)行研究，結(jié)果顯示術(shù)前未發(fā)現(xiàn)高危子宮內(nèi)膜癌的患者的預(yù)后較差。但更大樣本的回顧性研究結(jié)果顯示，術(shù)前危險分層為低危而術(shù)后危險分層為高危的子宮內(nèi)膜癌患者與手術(shù)前后危險分層均為高危的子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本研究結(jié)果顯示，高危-高危組子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率與低危-高危組患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示術(shù)前危險分層大致能反映出患者的生存狀況，但術(shù)后危險分層更加準(zhǔn)確。

相關(guān)研究顯示，術(shù)前危險分層為高危而術(shù)后危險分層為低危的子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后差于手術(shù)前后危險分層均為低危的子宮內(nèi)膜癌患者[4,10]。通常情況下，同一子宮內(nèi)膜癌患者可以存在多種病理學(xué)類型，若病理組織中含有5%以上的漿液性腺癌或透明細(xì)胞癌成分，則會明顯影響患者預(yù)后[11-12]。術(shù)前危險分層為高危、術(shù)后危險分層為低危的子宮內(nèi)膜癌患者可能存在一部分術(shù)前病理混有少量（＞5%）漿液性腺癌或透明細(xì)胞癌組織的情況，因此該類患者的預(yù)后情況差于手術(shù)前后危險分層均為低危的子宮內(nèi)膜癌患者。但是，本研究結(jié)果顯示，高危-低危組子宮內(nèi)膜癌患者的5年生存率為78.97%，與低危-低危組患者相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（90.15%vs78.97%，P＞0.05），究其原因可能為本研究入組病例數(shù)較少；另外，術(shù)前診斷性刮宮病理標(biāo)本量可能不足以完全反映癌灶的全部特點，通過增加術(shù)前活檢標(biāo)本量或提高術(shù)前活檢技術(shù)可能提高術(shù)前病理診斷的準(zhǔn)確性。

近年來，對子宮內(nèi)膜癌分子分型的研究有望解決手術(shù)前后病理結(jié)果不一致的問題。通過分析子宮內(nèi)膜癌標(biāo)本基因組及免疫組化特點以更準(zhǔn)確地評估病情、指導(dǎo)預(yù)后成為近年來子宮內(nèi)膜癌的研究熱點[13-14]。但目前，子宮內(nèi)膜癌分子分型仍處于研究當(dāng)中，尚無可應(yīng)用于臨床的分子標(biāo)志物。

綜上所述，由于子宮內(nèi)膜癌本身異質(zhì)性及術(shù)前病理標(biāo)本局限性等原因，術(shù)前病理與術(shù)后病理之間常常存在差異，約20%的子宮內(nèi)膜癌患者手術(shù)前后危險分層會發(fā)生變化。術(shù)前危險分層為低危、術(shù)后危險分層為高危的子宮內(nèi)膜癌患者與術(shù)前術(shù)后危險分層均為高危的子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后均較差，因此，為了獲取更完整的預(yù)后信息，子宮內(nèi)膜癌的分期手術(shù)是必要的。