克羅恩病患者輸注英夫利西單抗的護理體會

曹 慧, 王守麗

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院 消化內科, 安徽 合肥, 230022)

克羅恩病是炎癥性腸病的一種, 臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、可伴有營養(yǎng)不良、貧血等，一旦發(fā)現(xiàn)需及時治療[1-2]。克羅恩病病因尚未完全闡明，可能是由環(huán)境因素、遺傳因素、感染、免疫因素等多因素相互作用的結果，易反復發(fā)作，有終身復發(fā)的傾向[3]。英夫利西單抗為人鼠嵌合IgG1單克隆抗體，可特異地結合可溶性和膜結合性腫瘤壞死因子-α(TNF-α) , 從而抑制免疫和炎癥反應[4]。英夫利西單抗是首個經FDA批準用于治療克羅恩病的抗腫瘤壞死因子(TNF)-α藥物[5]?？剖以?017年9月—2019年8月共對164位患者進行了524次英夫利西單抗的輸注，發(fā)生不良反應4次，給予對癥處理后癥狀緩解。其余患者輸注過程順利，無明顯不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)將克羅恩病患者輸注英夫利西單抗的護理體會總結如下。

1 臨床資料

164例克羅恩病患者中男122例，女42例；年齡15～50歲；病程5個月～10年零2個月。每次輸注前，均告知患者相關注意事項及可能發(fā)生的不良反應，在簽署知情同意書的情況下使用。推薦劑量為5 mg/kg，誘導期治療間隔周期為：0、2、6周分別應用此藥，使用3次后，每隔8周進行1次藥液輸注。效果良好則繼續(xù)維持治療，若效果降低，可抽血監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)血藥濃度調整治療方案，根據(jù)醫(yī)囑縮短間隔周期或加大藥量繼續(xù)治療。

共對164位患者進行了524次英夫利西單抗的輸注，發(fā)生不良反應4次。輸注過程中大腿內側、前胸、后背分別出現(xiàn)蕁麻疹并伴有不同程度的瘙癢，調慢滴速后未見好轉，遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈推注及異丙嗪25 mg肌肉注射后癥狀緩解，給予40 mL/h滴速緩慢將藥液輸注完畢。其余患者輸注過程順利，無明顯不良反應及并發(fā)癥的發(fā)生，順利出院。

2 護理

2.1 設置生物制劑輸注室

由于疾病本身的特殊性，患者通常表現(xiàn)為體抗力低下、易感染?？剖以O置了專門供炎癥性腸病患者輸注英夫利西單抗的生物制劑輸注室。在常規(guī)清潔的基礎上，每天對輸注室進行空氣消毒2 h，確保為患者提供一個舒適整潔安全的輸注環(huán)境，降低患者院內感染的發(fā)生風險。

2.2 專職輸注護士培訓

選取從事消化內科臨床護理工作年限≥2年的護士，進行規(guī)范化操作流程培訓，考核合格后才能為患者輸注藥物。定期組織學習，采用PPT教學、業(yè)務學習、護理查房、晨間提問等多種形式的教學方式對英夫利西單抗藥物相關知識進行培訓，以便護理人員熟練掌握該藥物的作用機理、使用方法和觀察要點。始終堅持以患者為中心的服務理念，為患者提供“優(yōu)質、高效、低耗、滿意、放心”的醫(yī)療服務，全面踐行“十個一”護理服務理念。

2.3 建立患者微信輸注群

炎癥性腸病患者需要提前告知專職輸注護士自己輸注的時間。專職護士做好登記工作，并在輸注前1 d電話通知患者確認有無床位。專職輸注護士根據(jù)每位患者輸注的時間合理安排患者入院的時間。專職輸注護士也可以通過微信群為患者進行答疑解惑，提升患者對藥物治療的認知。

2.4 藥品的管理

2.4.1 藥品的儲存： 英夫利西單抗是一種生物制劑，規(guī)格為100 mg/支，該藥品為白色固體，需要在2～8 ℃低溫避光干燥保存，禁忌冷凍。

2.4.2 藥物的配置： ①配置藥物前，檢查藥物、藥瓶是否完好無損，在有效期內方可配置。②配置藥液時應使用21號(0.8 mm)或直徑更小針頭的注射器抽取10 mL滅菌注射用水，沿藥瓶壁利用藥瓶自身的負壓緩慢注入，并輕輕旋轉藥瓶，禁止搖晃，嚴格遵循無菌操作原則，切勿用暴力等外力注入滅菌注射用水。靜置5min后，從0.9%生理鹽水250 mL藥瓶中抽取與本品的無菌注射用水等量的液體棄去，將溶解好的藥液加至該液體中方可使用。③藥液溶解后，觀察藥液是否為乳白色或淡黃色，若溶液中出現(xiàn)不明物質、變色等現(xiàn)象，應嚴禁使用。

2.4.3 藥物的性質： 英夫利西單抗不含防腐劑，一旦溶解，需在配置好以后3 h內使用，以減少污染，確?；颊哂盟幇踩档筒涣挤磻陌l(fā)生風險。

2.4.4 藥物的配伍： 英夫利西單抗不宜與其他藥物一起輸注，靜脈輸注時應單獨靜脈通道輸注，輸注前后應用0.9%生理鹽水沖管。

2.5 輸注流程管理

2.5.1 輸注前管理： 每次輸注的前1 d，應完善患者血常規(guī)、C-反應蛋白(CRP)等指標的檢查，排除患者處于感染期等情況。第2天接到醫(yī)生下達的醫(yī)囑后，遵醫(yī)囑實施床邊心電監(jiān)護，監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫。確認患者體溫在正常范圍內，各種炎癥指標處于正常范圍內后可配置藥液。

2.5.2 輸注時管理： ①選擇專用可調節(jié)滴速輸液器連接無菌、無熱源、低蛋白結合率的濾膜(孔徑≤1.2um)輸液裝置。②選擇粗直、彈性好的雙上肢血管，用7號鋼針進行穿刺。先用生理鹽水對管路進行排氣和沖洗，穿刺成功后妥善固定，告知患者穿刺側肢體需要制動。③輸注英夫利西單抗前，應遵醫(yī)囑給予地塞米松5 mg靜脈緩慢推注，5～10 min后換上配置好的英夫利西單抗藥液進行輸注，并備好搶救藥物[6]。④輸注過程中嚴格控制輸注的滴速，總輸注時間應≥2 h，應用專門設計的輸注表(表1)進行調節(jié)。⑤將輸注過程完整記錄在醫(yī)院內科護理記錄單續(xù)頁上，每隔30 min詳細記錄患者整個輸注過程的生命體征的變化情況，記錄時間≥4 h。若出現(xiàn)不良反應，及時記錄，及時根據(jù)醫(yī)囑處理。

表1 英夫利西單抗輸注單

2.5.3 輸注后管理： 藥液輸注結束后，患者常規(guī)臥床觀察2 h，若無不良反應，可辦理出院手續(xù)，告知患者相關注意事項。

2.6 輸液不良反應的臨床表現(xiàn)及護理措施

2.6.1 輕度輸液反應： 患者可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、低熱、血壓輕度上升等癥狀[7]。對于輕度輸液反應者，一般減慢滴速至10 mL/h后可緩解，每10 min監(jiān)測生命體征1次，觀察20 min。若癥狀未緩解，可遵醫(yī)囑給予異丙嗪25 mg肌肉注射，地塞米松5 mg靜脈推注；若癥狀緩解，可逐漸重新調速至20 mL/h、40ml/h、80ml/h，每15 min調節(jié)1次。患者可以耐受，則繼續(xù)輸注至完畢。

2.6.2 重度輸液反應： 患者可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、喉頭水腫、血壓顯著升高或降低等臨床表現(xiàn)[7]?；颊呷舫霈F(xiàn)上述反應，應立即停止輸液，更換輸液皮條，立即實施搶救。密切觀察患者的意識及生命體征變化，準確、及時配合醫(yī)生進行搶救。給予患者吸氧，開放靜脈通道，及時應用抗過敏藥物治療，必要時吸痰，保持患者呼吸道通暢，備好各種搶救藥物。

2.7 患者管理

2.7.1 心理護理： ①克羅恩病具有病情反復發(fā)作、病程長等特點，容易增加患者的心理負擔和精神壓力，使患者產生焦慮、緊張等不良情緒，影響治療[8]。護理人員應主動關心患者，傾聽患者的主訴，使患者以積極樂觀的態(tài)度面對治療。②該藥為進口藥品，價格昂貴，護理人員配置好藥液后將空瓶留存?zhèn)溆?，以便患者查看。③該藥是一種生物制劑，應用該藥物可能會出現(xiàn)不良反應，初次使用該藥的患者可能會擔心療效及不良反應。護理人員應告知患者藥物治療原理，確保積極配合治療。④對于長期多次使用該藥的患者，可能會出現(xiàn)藥效降低的情況，患者可能會變得焦慮、抑郁。護理人員應耐心傾聽患者的主訴，有針對性地進行答疑，及時告知主管醫(yī)生，采取有效的解決措施，從而緩解患者的消極情緒。

2.7.2 預防感染： 應用英夫利西單抗后會導致患者機體抵抗力下降，易誘發(fā)感染[9]。用藥期間，患者應避免去人流量較大、空氣渾濁的地方，避免接觸上呼吸道感染的患者，必要時佩戴口罩。如若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，應及時就醫(yī)。

2.8 健康教育及隨訪管理

做好患者及其家屬健康教育，告知藥物輸注流程，對可能發(fā)生的不良反應與患者進行充分溝通，消除患者緊張情緒。指導合理飲食，避免空腹輸液[7]。告知患者在疾病好轉的前提下，也應注意飲食營養(yǎng)的補充，多進食高熱量、優(yōu)質蛋白質、低脂、少渣的食物，少量多餐，注意補充維生素，避免進食油炸、堅硬、不易消化的食物。適當運動，保證充足的睡眠，增強體質。另外，應告知患者及家屬應用英夫利西單抗期間禁止注射減毒活疫苗。陳禾鳳等[10]研究表明英夫利西單抗可顯著增加克羅恩病患者的體質量、降低紅細胞沉降率、改善黏膜愈合情況，建議克羅恩病患者應規(guī)律使用英夫利西單抗, 以保證療效。告知患者及家屬堅持用藥的必要性及用藥間隔時間，定期通過電話、微信群進行隨訪，通過健康宣教及隨訪來提升患者治療疾病的信心及用藥的依從性，促使患者早日回歸家庭及社會，改善生活質量。

3 討論

TNF-α單克隆抗體是近年來出現(xiàn)的治療炎癥性腸病的新型生物學制劑，英夫利西單抗是一種人工合成的TNF-α單克隆抗體，由于結構中有鼠源性成分，在使用時輸液反應較常見。此外，術中過程中患者也可能發(fā)生心悸、氣促、發(fā)熱、過敏性休克等不良反應。護理人員應熟練掌握該藥物的特殊性和可能誘發(fā)的不良反應，輸液過程中密切觀察患者生命體征，積極預防和處理不良反應。同時，要重視患者心理，對患者及其家屬給予針對性健康宣教和指導，緩解焦慮、緊張等不良情緒，確保輸液安全。