應(yīng)用品管圈降低產(chǎn)婦會陰側(cè)切率的實踐

王 嵐, 樊雪梅, 朱 青, 湯 穎, 周春秀

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 江蘇省南京市婦幼保健院 產(chǎn)房, 江蘇 南京, 210004)

會陰切開術(shù)是在第二產(chǎn)程中為擴大產(chǎn)道出口、減少盆底阻力、加速分娩、防止會陰及盆底組織嚴(yán)重裂傷所行的一種外科手術(shù)[1]。隨著現(xiàn)代產(chǎn)科服務(wù)模式理念的發(fā)展及對會陰切開術(shù)后并發(fā)癥認(rèn)識的不斷深入，關(guān)于會陰側(cè)切的合理性存在廣泛爭議。研究[2]顯示，會陰側(cè)切與產(chǎn)婦會陰部損傷、盆底功能障礙、產(chǎn)后性功能障、感染、疼痛、出血等密切相關(guān)，而對新生兒結(jié)局無明顯改善作用。1996年，WHO提出的“愛母分娩行動”中倡儀，會陰切開率不宜大于20%[3]。目前，國內(nèi)醫(yī)院會陰切開術(shù)在臨床使用率普遍較高，其中頭位分娩會陰側(cè)切率遠(yuǎn)高于WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)。因此，減少無指征的會陰切開是助產(chǎn)質(zhì)量指標(biāo)的重要組成部分。品管圈(QCC)是一種強有力的質(zhì)量管理工具，其通過分工合作和品質(zhì)管理的方式，解決現(xiàn)場的工作問題，并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)從而提高工作效率、工作質(zhì)量[4-5]。本研究主要探討QCC在降低初產(chǎn)婦側(cè)切率中應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年10月—2018年11月南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦為研究對象，剔除產(chǎn)鉗等陰道助產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦。品管圈活動前即2017年10月—2018年4月共納入5 483例初產(chǎn)婦。品管圈活動后2018年5月—11月共納入5 515例初產(chǎn)婦。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈

品管圈由10名助產(chǎn)士組成，包括1名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師和5名護(hù)師，推選其中一名主管護(hù)師擔(dān)任圈長，負(fù)責(zé)管理和組織；護(hù)士長為輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)；圈員負(fù)責(zé)任務(wù)的實施。圈名、圈徽均由圈員投票決定，圈名為“Beginning 開始吧”，寓意新生命、新生活的開啟。

1.2.2 確立主題

圈長組織小組成員開會討論，通過頭腦風(fēng)暴法，根據(jù)上級政策、可行性、迫切性、圈能力4個方面，按照5分、3分、1分進(jìn)行評分，最終選定“降低初產(chǎn)婦會陰側(cè)切率”為活動主題。

1.2.3 現(xiàn)況把握

2017年10月—2018年4月進(jìn)行陰道分娩的5 483例初產(chǎn)婦中會陰側(cè)切1 223例，側(cè)切率為22.31%。為更好地減少非醫(yī)學(xué)指征的會陰側(cè)切，全體圈員依據(jù)“5W1H”原則，自行設(shè)計會陰側(cè)切查檢表對2018年6月1日～6月8日經(jīng)陰道分娩的209例初產(chǎn)婦進(jìn)行查檢，結(jié)果顯示側(cè)切人數(shù)89例，側(cè)切率為23.05%。見表1。根據(jù) “二八”定律，技術(shù)條件、母體因素、胎兒宮內(nèi)窘迫和傳統(tǒng)觀念為改善重點，其中胎兒宮內(nèi)窘迫為不可抗因素。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定

根據(jù)目標(biāo)設(shè)定公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點×圈能力)，計算出目標(biāo)值為15.60%，并將其定為我院初產(chǎn)婦生理產(chǎn)側(cè)切率的目標(biāo)值。

表1 會陰側(cè)切現(xiàn)狀查檢表

1.2.5 原因分析

全體圈員通過頭腦風(fēng)暴法，針對技術(shù)條件、母體因素和傳統(tǒng)觀念(胎兒宮內(nèi)窘迫為不可抗因素)這3個改善重點分別從護(hù)理人員、產(chǎn)婦、環(huán)境、管理、方法5個方面進(jìn)行原因查找，并繪制魚骨圖。見圖1、圖2、圖3。通過評價法進(jìn)行要因分析，按照重要程度(重要=5分，一般=3分，不重要=1分)進(jìn)行打分，根據(jù)“二八定律”選定排名靠前的20%原因，即無創(chuàng)接產(chǎn)技術(shù)不熟練、會陰評估不準(zhǔn)確、孕期知識缺乏、巨大兒、助產(chǎn)理念缺乏更新和早產(chǎn)為初產(chǎn)婦側(cè)切率高的要因。選取2018年6月28日—7月8日共87例行會陰側(cè)切術(shù)的陰道分娩初產(chǎn)婦作為查檢對象進(jìn)行真因驗證，最終確定無創(chuàng)接產(chǎn)技術(shù)不熟練、會陰評估不準(zhǔn)確、孕期知識缺乏、助產(chǎn)理念缺乏更新為本期主題活動的真因。

圖1 技術(shù)條件影響側(cè)切率

圖2 母體因素影響側(cè)切率

圖3 傳統(tǒng)觀念影響側(cè)切率

1.2.6 對策擬定與實施

組員開展“頭腦風(fēng)暴會議”，依據(jù)“5W1H”原則，從可行性、經(jīng)濟性、圈能力3個維度擬定詳細(xì)對策，按照5、3、l評價法對提出的對策進(jìn)行評價，總分150分，根據(jù)“二八”定律，120分以上為可實行對策。

1.2.6.1 提高助產(chǎn)士無創(chuàng)接產(chǎn)技能： ①鼓勵各能級助產(chǎn)士外出參加學(xué)術(shù)交流和培訓(xùn)，并由業(yè)務(wù)骨干在院內(nèi)以工作坊的形式對全體助產(chǎn)士進(jìn)行實境模擬培訓(xùn)，包括播放視頻資料、現(xiàn)場示教無創(chuàng)接產(chǎn)手法、用牛舌練習(xí)縫合技術(shù)等。②總結(jié)無創(chuàng)接產(chǎn)要點，制定標(biāo)準(zhǔn)流程。強調(diào)分娩過程中助產(chǎn)士應(yīng)有足夠的耐心，動態(tài)評估會陰的變化，合理控制胎頭的娩出速度，做到雙頂徑娩出時不刻意協(xié)助胎頭仰伸、胎頭娩出后不急于娩肩、娩前肩時不刻意用力下壓。③對工作3年以內(nèi)的低年資助產(chǎn)士，要求班外接生數(shù)量100以上，由資深助產(chǎn)士對其進(jìn)行傳、幫、帶教育，幫其盡快掌握無創(chuàng)接產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)流程。

1.2.6.2 提高助產(chǎn)士會陰評估準(zhǔn)確性： ①采用朱遠(yuǎn)等[6]構(gòu)建的會陰切開評估工具對助產(chǎn)士進(jìn)行會陰評估培訓(xùn)，指導(dǎo)助產(chǎn)士從入室時、宮口開全時、胎頭著冠時分別進(jìn)行評估，綜合評估后擇合適的接產(chǎn)手法。②以理論授課和臨床實境的形式進(jìn)行分層培訓(xùn)和質(zhì)控，以提高不同能級助產(chǎn)士會陰評估的完整性。

1.2.6.3 加強孕婦產(chǎn)前管理： 針對“孕期知識缺乏”導(dǎo)致孕婦對限制性會陰切開認(rèn)知不足、體質(zhì)量管理不到位等問題，在助產(chǎn)士門診由高年資助產(chǎn)士提供針對性宣傳教育和管理。①從門診時間、課程、工作內(nèi)容等方面對助產(chǎn)士門診服務(wù)模式進(jìn)行改革，為孕婦建立個人檔案、制定個性化分娩計劃，同時成立“快樂順產(chǎn)婦幼行”QQ群，做到線上、線下的連續(xù)性服務(wù)和管理。②成立護(hù)理循證小組，組織查找會陰按摩的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)孕婦在孕晚期進(jìn)行會陰按摩，有效改善會陰部彈性。③根據(jù)孕周制定胎兒大學(xué)及助產(chǎn)門診課程，包括孕期生理變化及常見癥狀與應(yīng)對、孕期體質(zhì)量管理與運動、分娩知識、促進(jìn)分娩的有益措施和分娩體驗，讓產(chǎn)婦充分了解體質(zhì)量管理的重要性以及促進(jìn)自然分娩的相關(guān)知識。

1.2.6.4 更新助產(chǎn)理念，改變產(chǎn)時服務(wù)模式：①針對“助產(chǎn)理念缺乏更新”導(dǎo)致助產(chǎn)士盲目執(zhí)行常規(guī)側(cè)切這一問題，組織助產(chǎn)士外出參加學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新理念、新技術(shù)，通過內(nèi)外信息的交流與學(xué)習(xí)，產(chǎn)生思維共振，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)的觀念，提倡減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩的新理念。②積極開展自由體位分娩，對其原理、實踐技能進(jìn)行分層培訓(xùn)、全面覆蓋。小組討論制定自由體位分娩護(hù)理常規(guī)和關(guān)鍵流程，要求自由體位待產(chǎn)實施率達(dá)到100%，而自由體位接產(chǎn)由經(jīng)驗豐富的高年資助產(chǎn)士施行。③改變產(chǎn)時服務(wù)模式，將自由體位與無創(chuàng)接產(chǎn)結(jié)合，鼓勵產(chǎn)婦主動參與分娩，減少醫(yī)療干預(yù)，促進(jìn)自然分娩成功。

1.2.6.5 將初產(chǎn)婦側(cè)切率列入助產(chǎn)質(zhì)量評價指標(biāo)范疇，實施組長責(zé)任制，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)：為鞏固品管圈活動成果，達(dá)到助產(chǎn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，將初產(chǎn)婦側(cè)切率列為助產(chǎn)質(zhì)量評價指標(biāo)，每月進(jìn)行統(tǒng)計、公示和分析，并與績效掛鉤。在組織體系中實施組長負(fù)責(zé)制，由組長與組員共同承擔(dān)風(fēng)險，以降低個人承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險的壓力。此外，將相關(guān)的技術(shù)流程規(guī)范和指引納入護(hù)士職業(yè)培訓(xùn)手冊和產(chǎn)房分層培訓(xùn)計劃，促進(jìn)培訓(xùn)的全面覆蓋，保證長效管理。

2 結(jié)果

品管圈實施后陰道分娩的初產(chǎn)婦側(cè)切率由品管圈實施前的22.31%(1 223/5 483)降低為11.66%(643/5515)。

3 討論

會陰切開的目的是防止會陰嚴(yán)重裂傷和減少盆底組織的阻力，最初被視為陰道分娩困難時最后的補救措施[7]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]表明，會陰切開術(shù)是各種母體并發(fā)癥的高危因素之一。會陰切開指征為：“會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂難以避免者或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者”[9]，但該指征過于模糊，且臨床工作者的評估能力因人而異，因此導(dǎo)致不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至同一醫(yī)院不同接產(chǎn)者之間會陰切開的比率存在較大差異。因此，如何安全有效地降低側(cè)切率成為產(chǎn)科工作者的研究重點。本研究通過開展QCC活動，總結(jié)影響初產(chǎn)婦側(cè)切率的原因，從真因出發(fā)，尋找切實可靠的整改措施，結(jié)果顯示，側(cè)切率由活動前的22.31%降至活動后的11.66%。

本次QCC活動制定了會陰按摩流程、分娩計劃書、會陰評估表、自由體位分娩護(hù)理常規(guī)、無創(chuàng)接產(chǎn)流程等多項標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，指引助產(chǎn)士加強孕婦產(chǎn)前和產(chǎn)時管理，所有項目有據(jù)可依、有理可循。助產(chǎn)士在助產(chǎn)技術(shù)得到提高的同時也收獲了許多無形成果，如團隊協(xié)作能力、工作積極性等方面均得到提升。