結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響因素及其控制*

吳 瑞 王 驥 季文雅 楊 成 占 強

南京醫(yī)科大學附屬無錫市人民醫(yī)院消化內(nèi)科(214000)

結(jié)直腸癌是一類發(fā)病率和死亡率均很高的癌癥，2018年全球結(jié)腸癌新增病例約100萬例，位居所有腫瘤疾病的第四位[1]。在我國，每年結(jié)直腸癌的新發(fā)病例數(shù)約25萬，死亡病例約14萬。發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移的晚期結(jié)腸癌患者五年生存率僅12%，而早期診斷者的五年生存率可達90%以上[2]。結(jié)腸鏡檢查作為消化道檢查的有效途徑，可直接觀察消化道黏膜，并獲取組織進行病理活檢，從而有效提高消化道疾病的檢出率。因此，保證高質(zhì)量的結(jié)腸鏡檢查是降低結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的有效措施。目前發(fā)現(xiàn)多種因素會影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，本文就結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量的影響因素及其控制作一綜述。

一、腸道準備質(zhì)量及其控制

1. 腸道準備質(zhì)量：高質(zhì)量的腸道準備對提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量起有重要作用[3]。腸道準備不充分會影響盲腸插管率和內(nèi)鏡醫(yī)師對腺瘤的觀察，并有可能導(dǎo)致檢查時間延長，增加二次檢查的可能性。Chokshi等[4]報道，在373例腸道準備不充分的樣本中，首次結(jié)腸鏡檢查的腺瘤檢出率僅為25.7%，經(jīng)多次檢查后，腺瘤檢出率上升至33.8%；且25%的高?；颊咴谑状螜z查中未被檢出異常。說明腸道準備不充分可在很大程度上影響內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，增加漏診率。

一項針對8 910例結(jié)腸鏡檢查的研究[5]發(fā)現(xiàn)，腸道準備質(zhì)量低是結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量低下的最常見原因，占總失敗例數(shù)的25%。另一項研究[6]亦發(fā)現(xiàn)，約25%的腸道準備被認為是不充分的。因此，重視并提高腸道準備質(zhì)量可較大程度地提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量。

2. 對腸道準備的控制：國內(nèi)外多項研究發(fā)現(xiàn)，對患者采取多種方式的干預(yù)措施可有效提高腸道準備質(zhì)量，從而提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。這些干預(yù)措施包括對患者進行各種形式的教育、合理腸道清潔劑種類與劑量的選擇、增強護理質(zhì)量、提高患者依從性等。

Back等[7]將283例患者分為視頻教育組和對照組，對視頻教育組患者在結(jié)腸鏡檢查前應(yīng)用智能手機進行視頻教育。結(jié)果顯示視頻教育組瀉藥使用的依從性評分更高(4.18對3.58，P<0.001)，結(jié)腸鏡檢查前3 d的飲食行為依從性評分亦更高(5.63對5.06，P<0.001)，波士頓腸道準備量表評分明顯高于對照組(7.53對6.29，P<0.001)。說明結(jié)腸鏡檢查前教育患者是提高依從性進而提高腸道準備的有效方法。

除教育途徑外，腸道清潔劑種類與劑量的選擇以及患者的護理情況亦是影響腸道準備質(zhì)量的重要因素。Gimeno-García等[8]報道，選用4 L聚乙二醇(PEG)者的波士頓腸道準備量表評分≥2分的比例明顯高于服用2 L PEG+2L維生素C者(81.1%對67.4%，OR=2.07，95% CI: 1.163～3.689)。說明采取4 L PEG方案有利于提高腸道準備質(zhì)量。Argyropoulos等[9]通過增強對住院患者胃腸道護理以及健康教育的方式，使住院患者腸道準備合格的比例由69.9%增至78.9%。上述研究結(jié)果均說明可通過外界干預(yù)的方式提高患者腸道準備質(zhì)量，進而提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。

二、退鏡時間及其控制

結(jié)腸鏡退鏡時間的標準經(jīng)歷了相當長時間的爭論。美國胃腸內(nèi)鏡學會(ASGE)和美國胃腸病學會(ACG)建議，平均退鏡時間應(yīng)>6 min[10]。有研究認為退鏡時間應(yīng)延長至9 min，其中右側(cè)結(jié)腸退鏡時間≥2 min，左側(cè)結(jié)腸≥3 min，近側(cè)結(jié)腸≥4 min為宜[11-12]。Kumar等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在保證內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)水平均較高、腸道準備充分等其他影響因素一致時，退鏡時間3 min組的首次腺瘤漏診率明顯高于退鏡時間6 min組(48.0%對22.9%，P=0.000 1)。當兩組第二次結(jié)腸鏡檢查的退鏡時間均為6 min時，腺瘤檢出率基本一致(39.2%對40.6%，P=0.84)。說明退鏡時間過短顯著影響內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。該研究還指出，雖然醫(yī)師技術(shù)和經(jīng)驗可在很大程度上影響結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量，但仍需要保證足夠的結(jié)腸鏡退鏡時間，否則容易造成漏診。

但亦有研究認為，退鏡時間>10 min時，內(nèi)鏡檢查質(zhì)量不一定能明顯提高，甚至有下降的可能。Kashiwagi等[12]對1 036例患者行結(jié)腸鏡檢查的研究發(fā)現(xiàn)，當退鏡時間由3 min增至9 min時，息肉檢出率隨著退鏡時間的延長而增加，兩者呈明顯相關(guān)性(r=0.989，P=0.000)。但當退鏡時間增至10 min時，息肉檢出率降至28.6%。Lee等[14]的研究亦發(fā)現(xiàn)，退鏡時間≥11 min組的大腺瘤檢出率(28.4%)低于7～8.9 min組(29.5%)和9～10.9 min組(28.8%)。隨著退鏡時間增加，高危腺瘤的檢出率也無明顯變化。

在國內(nèi)，一般認為退鏡時間應(yīng)>6 min。2014年中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會與中國抗癌協(xié)會腫瘤內(nèi)鏡學專業(yè)委員會建議，退鏡時間不應(yīng)少于6 min[2]。有研究指出，總體腺瘤檢出率達到相同水平(20%)時，臨床經(jīng)驗越豐富者所需退鏡時間越短[15]。說明退鏡時間除需要統(tǒng)一的標準外，也需要根據(jù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗制定個體化的標準，以減少不必要的成本投入。

三、內(nèi)鏡技術(shù)

內(nèi)鏡技術(shù)是診斷和治療胃腸道疾病極為重要的手段之一。隨著內(nèi)鏡的改良與革新，包括染色內(nèi)鏡、電子染色內(nèi)鏡、自體熒光內(nèi)鏡、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(CLE)、超聲內(nèi)鏡在內(nèi)的一系列內(nèi)鏡技術(shù)得到發(fā)展和普及，提高了內(nèi)鏡圖像質(zhì)量和分辨率，簡化了診斷流程，從而提高診斷準確率。

1. 染色內(nèi)鏡：染色內(nèi)鏡通過對胃腸道噴灑靛胭脂、亞甲藍等染料，可區(qū)分正常組織與異常組織。染色內(nèi)鏡對潰瘍和早期癌變的診斷作用較好，是內(nèi)鏡檢查的常用技術(shù)。2018年歐洲消化內(nèi)鏡學會認為，染色內(nèi)鏡診斷胃腸道癌前病變和早期癌變的價值明顯優(yōu)于高分辨率白光內(nèi)鏡，其敏感性為0.90(95% CI: 0.87～0.92)，特異性為0.82(95% CI: 0.79～0.86)[16]。Mason等[17]對33 123例結(jié)直腸息肉患者行染色內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)其敏感性為92.7%(90.1%～94.9%)，特異性為86.6%(82.9%～89.9%)。由此可見，染色內(nèi)鏡是臨床上檢查胃腸道疾病的一項重要技術(shù)。

2. 電子染色內(nèi)鏡

①內(nèi)鏡窄帶成像(NBI)：NBI技術(shù)通過濾光帶濾過白光中的寬帶光譜，僅留下415 nm和540 nm兩條窄帶光譜。淺層黏膜被415 nm的藍色短波顯像，呈現(xiàn)棕褐色，而較深的黏膜下層以及血管被540 nm的綠色長波顯像，呈現(xiàn)藍綠色，由此增強對比度[18]。Bisschops等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，染色內(nèi)鏡的腫瘤檢出率與NBI相比無明顯差異(21.2%對21.5%；OR=1.02，95% CI: 0.44～2.35，P=0.964)，但NBI的操作時間較染色內(nèi)鏡檢查減少7 min，從而有利于減少手術(shù)導(dǎo)致的損傷。Buxbaum等[20]報道，NBI對于胃腸黏膜化生的檢出率為65%，顯著高于高分辨率白光內(nèi)鏡(29%，P<0.005)。說明NBI在檢測癌前病變中具有重要臨床價值。

②智能電子分光技術(shù)(FICE)：FICE是白光成像后對圖像進行處理，通過將單波段白光分為紅、綠、藍三色的分光圖像，再對分光圖像進行重組，形成合適的重建后的特定FICE圖像[18]。這項技術(shù)有利于顯示胃腸壁微血管和微腺管。

③I-Scan：I-Scan作為一種內(nèi)鏡增強技術(shù)，分為I-Scan1、I-Scan2、I-Scan3三種不同模式。I-Scan1包括表面增強(SE)和對比增強(CE)兩種模式，可增強黏膜表面紋理和血管的成像。I-Scan2包括SE、CE和色調(diào)增強(TE)的c模式三部分，在I-Scan1的基礎(chǔ)上增強了黏膜與血管色彩的對比度，從而進一步增強了內(nèi)鏡成像效果。I-Scan3則包括SE、CE、TE的g模式。相比于I-Scan2，I-Scan3可更好地對遠端區(qū)域進行顯像[18]。Bisschops等[21]報道，I-Scan的腺瘤漏診率明顯低于高分辨率白光內(nèi)鏡(12%對62%；RR=0.44，95% CI: 0.21～0.87，P=0.007)。說明I-Scan在腺瘤檢查方面具有重要臨床價值。

3. CLE：CLE是一種可發(fā)出488 nm波段的激發(fā)光，并在接受反射光后將組織成像放大1 000倍的激光顯微內(nèi)鏡。CLE包括整合式CLE和探頭式CLE兩種不同的系統(tǒng)。整合式CLE的探頭與內(nèi)鏡尖端相整合，成像掃描速率為1.6幀/s，呈現(xiàn)最高1 024像素×1 024像素的圖像，探測深度為0～250 μm。探頭式CLE的探頭可通過內(nèi)鏡的工作通道，成像掃描速率為12幀/s，可獲得動態(tài)連續(xù)的內(nèi)鏡圖像。但探頭式CLE的探測深度固定，視野范圍也較窄[22]。

CLE有利于發(fā)現(xiàn)血管病變和異常隱窩，并可通過觀察異常細胞脫落和熒光素滲漏及時發(fā)現(xiàn)微小病變。這對潰瘍性結(jié)腸炎(UC)的診斷有重要價值。目前發(fā)現(xiàn)通過CLE觀察到隱窩彎曲度和隱窩開口畸變是活動性UC的重要特征，根據(jù)這一特征可有效診斷UC[23-24]。

四、盲腸插管率及其控制

1. 盲腸插管率：盲腸插管率是反映內(nèi)鏡檢查質(zhì)量的重要指標。對包括盲腸在內(nèi)的全腸道進行完整檢查是減少漏診率的前提。Baxter等[25]發(fā)現(xiàn)，當盲腸插管率低于80%時，結(jié)直腸癌的漏診率會明顯升高。提示盲腸插管率與結(jié)直腸癌檢出率呈正相關(guān)，同時也說明提高盲腸插管率的必要性。

2. 盲腸插管率的控制：控制并提高盲腸插管時采集的圖像質(zhì)量是提高盲腸插管率的有效方法。Thoufeeq等[26]制定了新的盲腸圖像評分系統(tǒng)(CIDS)，以量化盲腸插管的圖像質(zhì)量。該評分系統(tǒng)將無圖像定義為0分，不清晰圖像為1分，清晰圖像為2分，有備注的清晰圖像為3分。結(jié)果顯示16名參與研究的內(nèi)鏡醫(yī)師中，10名CIDS評分>2分，平均息肉檢出率為27.8%，其余6名CIDS評分<2分，息肉檢出率為15.2%。CIDS>2分與較高的息肉檢出率具有相關(guān)性(OR=2.1，95% CI: 1.4～3.2，P=0.001)。歐洲胃腸內(nèi)鏡學會也強調(diào)應(yīng)注重盲腸插管時的圖像采集質(zhì)量，以提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量[27]。

五、患者舒適度

1. 患者舒適度量表：患者舒適度對于內(nèi)鏡檢查而言至關(guān)重要，是內(nèi)鏡檢查質(zhì)量和安全性的重要影響因素。改善患者的舒適度有利于提高依從性，從而提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生率[28]。對于患者舒適度，一直以來缺乏有說服力的衡量標準。Rostom等[29]制定了護士評估的患者舒適度量表(NAPCOMS)并對300例患者接受內(nèi)鏡檢查時疼痛的程度、頻率和持續(xù)時間進行評分，同時對鎮(zhèn)靜效果和耐受性進行評分。結(jié)果顯示與患者感受、內(nèi)鏡醫(yī)師通過其他方式的評價結(jié)果基本一致(ICC分別為0.61和0.77)。

2. 患者舒適度的控制：提高盲腸插管率以及改善鎮(zhèn)靜情況對提高患者舒適度有重要作用。Ekkelenkamp等[28]的研究發(fā)現(xiàn)，23名內(nèi)鏡醫(yī)師對17 027例患者進行內(nèi)鏡檢查的過程中，感到不適的患者比例(NRCL-45)與盲腸插管率呈負相關(guān)(r=-0.61，P<0.005)。提示盲腸插管率較高的醫(yī)師的技術(shù)更為成熟，可有效降低患者不適。鎮(zhèn)靜劑的使用在提高患者舒適度的同時也增加了危險性。因此，單純使用患者舒適度或盲腸插管率作為內(nèi)鏡檢查質(zhì)量及其安全性的指標顯然并不充分。Valori等[30]提出了一種新的指標——內(nèi)鏡結(jié)腸插管的性能指標(PICI)。PICI被定義為在所有操作中完成盲腸插管、咪達唑侖使用量≤2 mg且Gloucester舒適度分級為1～3級(無不適、稍許不適和輕度不適)的比例。對20 085例接受結(jié)腸鏡檢查的患者進行分析發(fā)現(xiàn)，PICI為54.1%，且PICI與包括患者性別、年齡、腸道準備、醫(yī)師從業(yè)時間等在內(nèi)的17個因素相關(guān)。說明內(nèi)鏡檢查質(zhì)量差異可能由多方面原因?qū)е拢ㄟ^改變其中某些因素可提高PICI，進一步提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量。

六、小結(jié)

綜上所述，提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量是影響消化道疾病檢出率的重要因素?？赏ㄟ^改善腸道準備質(zhì)量、延長退鏡時間、推動內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)展、提高盲腸插管率以及增加患者舒適度來提高內(nèi)鏡檢查質(zhì)量，以利于消化道疾病的診斷和治療。