肌少癥運動療法的研究進展

□ 董昊 德力格爾（內(nèi)蒙古師范大學(xué)體育學(xué)院 內(nèi)蒙古 呼和浩特 010022）

1989年，美國學(xué)者Rosenberg首次提出肌肉減少癥(S a rco p eni a，簡稱肌少癥)概念，認(rèn)為是與年齡增加相關(guān)的進行性、持續(xù)性骨骼肌流失，全身肌肉減少、肌強度下降或肌肉功能減退而引起的老年性綜合征。2010年，歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)和國際肌少癥工作組(IWGS)陸續(xù)頒布了肌少癥的國際共識。國際肌少癥工作組將肌少癥定義為是隨著年齡增長，全身肌肉出現(xiàn)進行性減少、肌強度下降或肌肉功能減退的一種疾病。提出肌少癥與身體活動障礙、跌倒、低骨密度及代謝紊亂密切相關(guān)，是老年人生理功能逐漸減退的重要原因和表現(xiàn)之一。肌少癥可導(dǎo)致患者全身肌肉功能性下降，導(dǎo)致摔倒，進而發(fā)生骨折、殘疾、生活不能自理、生活質(zhì)量下降。嚴(yán)重的肌少癥患者還會增加老年人糖尿病、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、心臟病等臨床風(fēng)險，損害器官功能，引發(fā)心肺衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。

肌少癥發(fā)病率存在明顯的地域差異。美國研究顯示，男性肌少癥發(fā)病率為7%，女性為10%。加拿大研究表明，肌少癥男性發(fā)病率為38.89%，女性發(fā)病率為17.75%。日本老年男性患病率9.6%，女性為7.7%。關(guān)于對上海18-96歲人群的研究結(jié)果顯示，城區(qū)＞70歲老年人患肌少癥的概率分別為，男性12.3%，女性4.8%；鄉(xiāng)村男性患病率6.4%，女性11.5%。

1、肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1998年，B a umg a r tner等人使用雙能X線吸收法測定肌肉量，并提出了肌肉量減少的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)以四肢肌肉量與身高平方的比值為標(biāo)準(zhǔn)，低于正常青年人肌量峰值的兩個標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷為肌量減少。具體診斷值為：男性＜7.26 kg/m2、女性＜5.45 kg/m2。歐洲肌少癥工作組采用雙能X線吸收法或生物電阻抗法、優(yōu)勢手握力、步速或體能狀況量表(SPPB)等工具和指標(biāo)，分別測試身體雙上下肢肌肉量、上肢肌力、下肢肌肉功能，并將每項測試結(jié)果與健康青年人進行比較，將肌少癥分類為前肌少癥(肌量減少)、肌少癥(肌量減少+肌力下降、或肌量減少+肌功能下降)、嚴(yán)重肌少癥（肌量減少+肌力下降+肌功能下降）等三個類型。我國建議肌少癥篩查與評估操作如下：（1）測試四肢肌肉量，若判別肌肉量降低，則進一步測試優(yōu)勢手握力以及日常步速；（2）測測試優(yōu)勢手握力（正常值：男性握力＞25kg，女性握力＞18kg）以及步速（正常值＞0.8m/s），若其中一項或兩項均低于正常值，則判定為肌少癥。

2、肌少癥的發(fā)病機制

肌少癥分為原發(fā)性和繼發(fā)性肌少癥兩種。原發(fā)性肌少癥主要與年齡有關(guān)。繼發(fā)性肌少癥主要與身體的營養(yǎng)、運動、疾病等因素有關(guān)。

（1）年齡隨著年齡的增加，體內(nèi)生長激素、性激素、胰島素樣生長因子等激素的分泌量降低，而炎性因子等激素的分泌量增加。同時，伴隨機體的老化，體內(nèi)運動神經(jīng)元不斷減少，骨骼肌的合成速率減低，脂肪浸潤不斷加快，肌肉的力量及功能不斷降低，導(dǎo)致肌少癥的發(fā)生。一項對12名男性受試者（6名年輕人、6名老年人）研究顯示，確定17個與mTOR/肌肉蛋白合成和衛(wèi)星細胞/肌原性計劃相關(guān)的基因在年輕人和老年人骨骼肌中在休息狀態(tài)和對強合成代謝刺激(抵抗運動+必需氨基酸攝入(RE+EAA))的反應(yīng)中有差異表達，同時提出“代謝抵抗”，即伴隨年齡增長，機體肌肉合成速率減慢；

（2）營養(yǎng)蛋白質(zhì)是組成肌肉的主要物質(zhì)。當(dāng)機體每日攝入蛋白質(zhì)量不穩(wěn)定時，機體的代謝、生長、修復(fù)能力均降低。美國第3次全國健康調(diào)查顯示，當(dāng)機體血清25（OH）D水平低于20nmol/L時，機體肌肉量、肌肉功能降低。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)機體維生素D攝入不足時，機體細胞增殖分化能力減低，表明蛋白質(zhì)與維生素D的攝入量對肌少癥有直接的影響；

（3）運動體力活動與老年人肌肉量存在正相關(guān)，運動單位缺失可導(dǎo)致肌肉神經(jīng)支配減弱，Ⅱ型肌纖維大量丟失，Ⅰ型肌纖維逐漸取代Ⅱ型肌纖維，肌肉快速收縮力（爆發(fā)力）降低，最終導(dǎo)致肌肉功能下降。林雨薇將每周外出活動小于一次的老年人與每周外出活動大于兩次的老年人做一項對比研究，發(fā)現(xiàn)每周外出小于一次的老年人比每周外出大于兩次的老年人有更高的跌倒、骨折風(fēng)險。一項長達12年的針對12名長期使用輪椅的老年男性 （65.4±4.2）的跟蹤研究結(jié)果顯示，其全身肌群等速收縮力、肌肉橫斷面積都大幅下降，且顯示繼續(xù)下降趨勢。長期臥床老年人的肌肉量流失速度是長期臥床年輕人的三倍。虛文佳等人認(rèn)為，由于老年人日?；顒恿繙p低，導(dǎo)致其全身肌肉量、肌肉力量減低，進而導(dǎo)致其肌肉靈活性、肌肉功能減退，最終導(dǎo)致日常活動量進一步減低，進入惡性循環(huán)模式。身體運動是獲得和保持肌肉力量的最直接有效的手段，應(yīng)鼓勵肌少癥患者盡可能參加身體活動，增進肌肉量、肌力和骨量，從而有效緩解和治療肌少癥的發(fā)生和發(fā)展；

（4）疾病研究證實，多種疾病可能加快機體結(jié)構(gòu)的消耗過程，進而導(dǎo)致肌肉萎縮，引起肌肉功能減退、靈活性降低，最終可導(dǎo)致肌少癥。腫瘤是最常見的一類消耗性疾病，患者常表現(xiàn)為體重進行性降抵，肌肉量減少，導(dǎo)致肌肉萎縮，肌肉功能下降。其機制可能為一系列腫瘤導(dǎo)致的炎癥、炎性細胞因子通過特殊途徑誘導(dǎo)肌纖維分解。腎功能不全的糖尿病患者肌肉功能衰退速度比正常人快。甲亢性肌肉疾病是甲亢的并發(fā)癥，其發(fā)病緩慢，表現(xiàn)為進行性肌無力、肌萎縮、消瘦，但無肌肉感覺障礙。

3、運動療法對肌少癥的預(yù)防和治療效果

大組數(shù)、小負荷運動可激活肌肉中更多線粒體并刺激肌漿網(wǎng)容量感受器，肌漿網(wǎng)容量增加，使肌漿網(wǎng)中三磷酸腺苷、磷酸肌酸、糖原等物質(zhì)增多，從而增加肌漿網(wǎng)對肌原纖維功能能力，提高肌肉耐力。小組數(shù)、大負荷運動可使肌原纖維輕微撕裂，刺激機體免疫系統(tǒng)分泌白細胞，清除肌肉中受損組織，同時機體大量分泌生長激素，激活處在休眠狀態(tài)的干細胞，增加機體利用蛋白質(zhì)、氨基酸的能力。肌肉中可活化的橫橋數(shù)目決定肌肉收縮力量的大小，肌肉質(zhì)量越大，其可活化的橫橋數(shù)目越多，肌肉力量越大。肌肉活動受神經(jīng)支配，中樞神經(jīng)激活水平越高，機體肌纖維越多，收縮力量越大。同時，長期耐力運動可以改善機體神經(jīng)支配的能力，而長期抗阻運動可以增加機體肌肉量，提高肌肉活化橫橋的數(shù)目。

3.1、運動類型

抗阻練習(xí)可大幅增強肌肉力量和體積，促進肌纖維由Ⅰ型向Ⅱ轉(zhuǎn)化?？棺杩惯\動還可預(yù)防增齡帶來的骨骼肌萎縮和功能下降，促使機體產(chǎn)生新的肌細胞，促進機體肌纖維增粗，降低機體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，促進機體蛋白質(zhì)的合成，提高機體蛋白質(zhì)磷酸化水平等。因此，抗阻運動是預(yù)防和治療肌少癥的有效的措施；

Reid等人做了兩組實驗，比較不同抗阻力練習(xí)對老年人下肢肌肉的影響。結(jié)果顯示，大強度鍛煉組老年人比小強度鍛煉組老年人下肢肌肉功能提高效果更顯著，但兩組數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計學(xué)意義。按照傳統(tǒng)的運動處方理論，大強度抗阻運動對提高肌肉功能效果更好，但容易發(fā)生損傷，且不容易讓人堅持，效果很難保障。Gibala等人提出了高強度間歇鍛煉的方法，既可加強肌肉量和肌肉功能，同時利用間歇恢復(fù)身體機能，避免發(fā)生不必要的損傷。表明，漸進性抗阻運動在改善肌肉功能的同時也可以提高日常生活質(zhì)量，可作為推薦的運動療法。

肌少癥患者在開始接受正規(guī)運動治療前需有一個良好的過渡，一般為兩周。在這兩周時間內(nèi)為患者提供一些簡單的運動，當(dāng)患者心肺功能以及身體適應(yīng)該運動時，再逐漸加大運動強度、延長運動時間。適合肌少癥患者的運動主要是以漸進性抗阻力量訓(xùn)練為主導(dǎo)的一系列運動，如：拉伸器訓(xùn)練、仰臥起坐等以全身或局部抗阻抗運動為主體的中等強度運動，可根據(jù)活動者的自身喜好及運動經(jīng)歷，選擇相應(yīng)的運動項目，確保運動的持續(xù)性和安全。自體重練習(xí)和彈力帶練習(xí)是對肌少癥患者而言相對安全、便捷的運動方式。運動形式應(yīng)以發(fā)展四肢肌力為重點，結(jié)合全身力量練習(xí)，做到運動負荷和強度要循序漸進，逐漸達到最適宜的運動量?？棺柽\動可有效治療早期或者癥狀較輕的肌少癥患者，然而對于一些不適合做長時間運動的患者可以進行適當(dāng)神經(jīng)肌肉電刺激訓(xùn)練。

3.2、運動強度

通常情況下，肌少癥患者多數(shù)合并其他疾病或癥狀，若運動干預(yù)強度較小，對肌少癥的改善作用較低，若干預(yù)強度太大，增加肌少癥患者機體負擔(dān)，加重合并癥，或有可能引發(fā)更嚴(yán)重的疾病。為此，在運動處方的設(shè)計上，應(yīng)根據(jù)肌少癥患者的不同身體情況，應(yīng)選擇適宜的運動強度，制定符合個人特點的個體化治療方案。一般情況下，可選擇低強度運動，將運動強度可控制在35%VO2m a x，根據(jù)參加者對運動強度的適應(yīng)情況，可逐漸提高運動強度，并進行嚴(yán)格的醫(yī)務(wù)監(jiān)督，預(yù)防運動傷害的發(fā)生。每天運動30-40min是提高肌力的最適宜量，可根據(jù)參加者自身情況確定。具體的運動方案可包含以下三個階段：第一階段為熱身階準(zhǔn)備活動或熱身階段，約5-10分鐘，此階段進行一些柔和的拉伸全身肌肉和關(guān)節(jié)活動，為正式運動運動做好準(zhǔn)備。第二階段為正式運動階段，約15-20分鐘，采用抗阻抗聯(lián)合有氧練習(xí)方法。第三階段為恢復(fù)和整理階段，約5-10分鐘，可做一些適量的有氧運動，使機體逐步恢復(fù)平靜。運動頻率可控制在每周3-4次，運動周期為12周，根據(jù)效果可逐步延長運動周期，盡量養(yǎng)成自覺運動習(xí)慣，培養(yǎng)健康的運動行為，有效預(yù)防和延緩肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。

4、小結(jié)

目前，國內(nèi)外對肌少癥的發(fā)病機制尚無明確的定論，需要進一步研究和探索。身體運動作為最有效便捷的預(yù)防和改善肌少癥的方法應(yīng)得到大力推廣和普及。在設(shè)計和實施運動療法的過程中，應(yīng)根據(jù)患者不同的年齡、身心狀況等特點，制定更加細化的肌少癥改善個體化方案，確保運動療法對肌少癥的改善效果。