老年糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特征分析

趙博，謝桂娟

1. 南通大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇無(wú)錫214000； 2. 南通大學(xué)無(wú)錫臨床學(xué)院，無(wú)錫市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科，江蘇無(wú)錫214000

細(xì)菌性肝膿腫（pyogenic liver abscess，PLA）是1 種發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重感染性疾病，是臨床診斷和治療的難題［1］。PLA 可引起敗血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，住院30 d 內(nèi)的死亡率高達(dá)10%［2］。特別是在合并高危因素或基礎(chǔ)疾病的情況下，更可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和更差的預(yù)后［3］。與發(fā)生PLA 風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的因素包括糖尿病、肝硬化和免疫缺陷等［1］。高血糖已被認(rèn)為是導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)升高的主要因素［4］。近年來(lái)，2 型糖尿病合并肝膿腫的發(fā)病率逐年上升［5］。死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增加，老年患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高［6］。本研究對(duì)70 例老年糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了回顧性分析，旨在提高對(duì)該類患者的診治能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年11月—2021年11月在無(wú)錫市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科住院診斷為PLA 患者的臨床資料。所有PLA 診斷均基于臨床特征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、血液和膿液培養(yǎng)。通過(guò)醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)檢索了85 例老年患者的詳細(xì)信息。按照患者有無(wú)2 型糖尿病，患者被分為糖尿病組和非糖尿病組。本研究共納入70 例患者，其中男性41 例，女性29 例；年齡66～96 歲，平均（75.3 ±7.2）歲。其中65 ～75 歲年齡段有35 例（50.0%），75 ～85 歲年齡段有28 例（40.0%），大于85 歲有7 例（10.0%）。糖尿病組36例，其中男性19 例，女性17 例；年齡66 ～89 歲，平均（73.7 ±6.0）歲。非糖尿病組34 例，其中男性22 例，女性12 例；年齡66～96 歲，平均（77.1 ±7.9）歲。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有發(fā)熱、腹痛、肝區(qū)叩痛等臨床表現(xiàn)和體征；（2）影像學(xué)檢查診斷肝膿腫病灶；（3）進(jìn)行血培養(yǎng)或肝穿刺膿液培養(yǎng)；（4）患者簽署知情同意書。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非首次患肝膿腫的患者；排除阿米巴性肝膿腫、結(jié)核性肝膿腫以及其他原因所致的肝膿腫；（2）臨床資料缺失。具有上述任意1 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 方法

所有數(shù)據(jù)均來(lái)自電子病歷系統(tǒng)。收集并比較上述2 組患者一般臨床資料、基礎(chǔ)疾?。òǜ闻K基礎(chǔ)疾病、膽道疾病、胃腸道手術(shù)史、高血壓和腦梗塞）、臨床癥狀（腹痛、腹脹、發(fā)熱、惡心、嘔吐和黃疸）及體征（肝區(qū)叩痛）、影像學(xué)表現(xiàn)（膿腫是否單發(fā)、超聲或CT判斷膿腫大?。?、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、C 反應(yīng)蛋白、血紅蛋白、血小板、白蛋白、糖化血紅蛋白、總膽紅素、直接膽紅素與間接膽紅素、降鈣素原、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）、并發(fā)癥（膿毒血癥、多器官功能衰竭和其他部位感染）、病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果（2 組患者均行血液和膿液培養(yǎng)）以及治療方式（單純抗生素治療或抗生素聯(lián)合肝膿腫穿刺引流治療）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采取SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般資料比較

2 組均以男性多見(jiàn)，性別的構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0. 05）。年齡上，糖尿病組小于非糖尿病組（P＜0.05）。糖尿病組中，合并高血壓、肝臟基礎(chǔ)疾病、膽道疾病、胃腸道手術(shù)史、腦梗塞者分別有26、8、10、3、7 例（其中17 例患者合并2 種以上基礎(chǔ)疾?。?；非糖尿病組分別有16、6、12、1、1 例（其中4 例患者合并2種以上基礎(chǔ)疾?。?。其中，糖尿病組合并腦梗塞的發(fā)生率高于非糖尿病組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組一般資料比較

2.2 2 組臨床表現(xiàn)、體征比較

發(fā)熱、寒戰(zhàn)及乏力在糖尿病組更多見(jiàn)，腹脹、腹痛、惡心、黃疸及肝區(qū)叩痛在非糖尿病組更常見(jiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組臨床表現(xiàn)比較［例（%）］

2.3 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查比較

糖尿病組白細(xì)胞數(shù)、中性粒細(xì)胞比率、糖化血紅蛋白及總膽紅素水平均明顯高于非糖尿病組（P＜0.05）。糖尿病組呈現(xiàn)較高的C 反應(yīng)蛋白、血小板計(jì)數(shù)、降鈣素原、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。糖尿病組表現(xiàn)出較低的白蛋白和直接膽紅素水平，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）

表3 2 組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（±s）

指標(biāo) 糖尿病（n=36） 非糖尿病組（n=34） P白細(xì)胞／（×109／L） 13.74 ±3.56 10.53 ±6. 11 0.01中性粒細(xì)胞百分比（／%） 87.25 ±4.25 84.24 ±4.47 0.01 C 反應(yīng)蛋白／（mg／L） 147.56 ±52.86 137.82 ±71.56 0.52血紅蛋白／（g／L） 112.91 ±9.46 114.03 ±11.39 0.66血小板／（×109／L） 218.44 ±77.35 200.53 ±49.15 0.26糖化血紅蛋白／（mmol／L） 77.76 ±1.56 5.51 ±0.42 0.01白蛋白／（g／L） 28.65 ±4.14 30.00 ±3.73 0.16直接膽紅素／（μmol／L） 13.83 ±1.96 15.55 ±1.85 0.01間接膽紅素／（μmol／L） 12.56 ±1.83 12.69 ±1.79 0.77總膽紅素／（μmol／L） 18.99 ±10.19 12.94 ±2.97 0.01降鈣素原／（ng／mL） 6.94 ±19.95 2.96 ±6.19 0.26天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶／（U／L） 59.75 ±79.90 53.90 ±52.01 0.72丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶／（U／L） 51.44 ±56.74 43.85 ±54.97 0.57

2.4 2 組影像學(xué)檢查比較

對(duì)于肝膿腫的部位，糖尿病組、非糖尿病組均多發(fā)于肝右葉，分別有25 例（69.4%）、19 （55.9%）；肝左葉的肝膿腫，2 組分別有7 例（19.4%）、7 例（20.6%）；同時(shí)發(fā)生于肝左、右葉的肝膿腫，2 組分別有3 例（8.3%）、7 例（20.6%）；發(fā)生在其他葉的，2 組各有1例。2 組均以單發(fā)膿腫為主，糖尿病組中單發(fā)膿腫有32例（88. 9%），非糖尿病組中單發(fā)膿腫有27 例（79.4%），2 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在肝膿腫的大小方面，糖尿病組中，肝膿腫最大直徑＜2 cm、2～5 cm、5 ～10 cm、大于10 cm 者分 別 有4 例（11.1%）、8 例（22. 2%）、22 例（61. 1%） 和2 例（5.6%）。非糖尿病組中，肝膿腫最大直徑＜2 cm、2～5cm、5 ～10 cm 者分別有11 例（32. 4%）、8 例（23.5%）和15 例（44.1%），未發(fā)現(xiàn)大于10 cm 的肝膿腫。直徑5～10 cm 的肝膿腫，在2 組中都最多見(jiàn)。糖尿病組中可見(jiàn)到更多的肝膿腫，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不過(guò)，對(duì)于直徑＞2 cm 的肝膿腫，糖尿病組（88. 9%） 要明顯多于非糖尿病組（32. 4%）（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4 2 組影像學(xué)表現(xiàn)比較［例（%）］

2.5 病原學(xué)檢查比較

糖尿病組中，有15 例病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌11 例（30. 6%）、大腸埃希菌2 例（5.5%）、表皮葡萄球菌1 例（2.8%）、咽峽炎鏈球菌1例（2.8%）。非糖尿病組中，有7 例病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性，其中肺炎克雷伯菌6 例（17.6%）、屎腸球菌1例（3%）。在糖尿病組（41.7%）有更多例患者被檢出病原體，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05），不過(guò)糖尿病組檢出病原體的種類（4 種）多于非糖尿病組（2 種）。未檢出細(xì)菌者，糖尿病組中有21 例（58.3%），非糖尿病組有27 例（79. 4%），組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.05）。相比于非糖尿病組（17.6%），糖尿病組中檢測(cè)出更多的肺炎克雷伯菌（30.6%），但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組患者血液／膿液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果比較［例（%）］

2.6 2 組并發(fā)癥發(fā)生比較

糖尿病組并發(fā)敗血癥9 例（25.0%）、感染性休克3例（8.3%）、眼內(nèi)炎1 例（2.8%）、肺炎15 例（41.7%）。非糖尿病組并發(fā)敗血癥4 例（11.8%）、皮下膿腫1 例（2.9%）、肺炎5 例（14.7%）。敗血癥、感染性休克在糖尿病組中相對(duì)多見(jiàn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而肺炎在糖尿病組中更多見(jiàn)（P＜0.05）。

2.7 2 組治療與預(yù)后比較

所有70 例患者都接受了抗感染治療。糖尿病組中44.4%（16 例）的患者進(jìn)行肝膿腫引流，非糖尿病組中35.3%（12 例）的患者進(jìn)行了肝膿腫引流，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。2 組均無(wú)死亡病例，經(jīng)積極抗感染結(jié)合膿腫引流治療后，均病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

糖尿病患者并發(fā)肝膿腫這一嚴(yán)重并發(fā)癥的情況愈發(fā)多見(jiàn)，特別是老年糖尿病患者，還會(huì)面臨更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)［5-6］。隨著人口老齡化，這已成為一個(gè)重要的健康問(wèn)題，而PLA 在老年糖尿病患者中的臨床特征尚未充分闡明。已有多項(xiàng)研究表明，對(duì)于PLA 來(lái)說(shuō)，糖尿病可視作一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，可引起全身代謝紊亂和免疫功能受損，使肝臟清除細(xì)菌的能力減弱，導(dǎo)致細(xì)菌易于定殖繁殖形成膿腫；同時(shí)，糖尿病亦可直接導(dǎo)致肝損傷，膽汁分泌異常，增加門靜脈感染［7-9］。PLA 和DM 是高消耗性疾病，當(dāng)兩者同時(shí)發(fā)生時(shí)通常進(jìn)展迅速。故本研究共納入了70 例老年患者，分成糖尿病與非糖尿病2 組，對(duì)2 組的一般資料、 基線特征、臨床癥狀及體征、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、并發(fā)癥、影像學(xué)特征、治療轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行了對(duì)比統(tǒng)計(jì)分析。本研究平均年齡75 歲，2 組均以男性多見(jiàn)，與既往研究類似。但糖尿病組年齡比非糖尿病組小，與既往研究有不同，可能與樣本量偏小有關(guān)［10］。糖尿病組患者合并腦梗死概率較非糖尿病組增加，與既往研究結(jié)果一致［8］。

本研究結(jié)果顯示，2 組患者的癥狀、體征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2 組均以發(fā)熱為主，部分糖尿病組患者只出現(xiàn)了發(fā)熱，而腹痛和腹脹不明顯?？紤]到老年患者急性感染的體征和癥狀往往不典型具有誤導(dǎo)性，對(duì)于出現(xiàn)不明原因持續(xù)發(fā)熱的老年糖尿病患者，在常見(jiàn)感染部位篩查未找到感染病灶時(shí)，應(yīng)考慮合并PLA 的可能［11］。肝曲叩痛更多見(jiàn)于非糖尿病組，盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的解釋是血管神經(jīng)病變更易出現(xiàn)于糖尿病患者，導(dǎo)致其對(duì)外界刺激的靈敏度下降［12］。

本研究顯示，糖尿病組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞百分比、總膽紅素及糖化血紅蛋白水平均較非糖尿病組明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中糖尿病組大多患者血糖控制不理想，這也符合既往報(bào)道［13-14］：原因可能是老年糖尿病患者往往依從性差、認(rèn)知功能和自我管理能力下降等。這些老年患者本身免疫存在缺陷，在高血糖的情況下，炎細(xì)胞的趨化能力減弱，微生物致病菌株的定植率增加，一旦機(jī)體免疫力下降，感染會(huì)更迅速，更為嚴(yán)重。本研究發(fā)現(xiàn)，2 組均以肝單側(cè)右葉膿腫多發(fā)，少數(shù)累及雙側(cè)肝葉，可能與肝右葉血流豐富有關(guān)。糖尿病組發(fā)生2 cm以上的膿腫幾率明顯更大（P＜0.01），這可能與高血糖使白細(xì)胞功能受抑制，殺菌活性降低，致使細(xì)菌生長(zhǎng)迅速有關(guān)［15］。故一旦糖尿病患者確診為肝膿腫時(shí)，需盡早治療，以避免膿腫的擴(kuò)大。

明確PLA 病原菌對(duì)治療和預(yù)后至關(guān)重要。歷史上， 大腸桿菌是主要的感染病原體，而近年來(lái)，肺炎克雷伯菌感染所占比例正逐年增加［16］。文獻(xiàn)報(bào)道糖尿病患者合并肺、泌尿系等部位感染，主要以陰性菌為主［17］。在本研究中，肺炎克雷伯菌（KP）是2 組主要檢出病原菌，大腸埃希菌位居第2 位。在糖尿病組，可見(jiàn)到更多例患者被檢測(cè)出病原體，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而且在該組檢出病原體的種類也更多。相比于非糖尿病組，糖尿病組檢出更多KP （盡管差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），這可能是因?yàn)檠軆?nèi)膜異常更易出現(xiàn)于糖尿病患者，從而導(dǎo)致KP 血源性播散的概率更高［18］。本研究中病原菌培養(yǎng)總陽(yáng)性率為31.4%，比較低的陽(yáng)性率可能與大部分患者在送檢血／膿液標(biāo)本培養(yǎng)時(shí)，已使用廣譜抗生素有關(guān)。

在本研究中，糖尿病組發(fā)生敗血癥9 例（25.0%）、感染性休克3 例（8.3%）、眼內(nèi)炎1 例（2.8%）、肺炎15例（41.7%）。非糖尿病組發(fā)生敗血癥4 例（11.8%）、皮下膿腫1 例（2.9%）、肺炎5 例（14.7%）?？梢?jiàn)，糖尿病合并肝膿腫的老年患者，其并發(fā)肺炎的概率要顯著高于沒(méi)有糖尿病的老年患者（P＜0.05）。老年患者呼吸道防御能力隨年齡的增長(zhǎng)而逐步下降，糖尿病可損害老年人的肺泡毛細(xì)血管，另外其白細(xì)胞的吞噬能力可被高血糖明顯降低，這都使得老年糖尿病患者更容易出現(xiàn)肺部感染［19］。糖尿病是肝膿腫進(jìn)展為敗血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［20］。文獻(xiàn)報(bào)道高毒力肺炎克雷伯菌性肝膿腫，極易合并轉(zhuǎn)移性多器官感染，特別是眼內(nèi)炎，該病進(jìn)展迅速且預(yù)后差［21］。本研究有1 例患者因就診延遲，并發(fā)眼內(nèi)炎，導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損導(dǎo)致眼球被摘除，故臨床應(yīng)予高度重視。

細(xì)菌性肝膿腫一旦確診，特別是合并糖尿病基礎(chǔ)者，病情進(jìn)展迅猛，應(yīng)積極采取靜脈抗生素治療。在病原學(xué)結(jié)果未確定之前，可選擇廣譜抗生素，特別是對(duì)針對(duì)革蘭氏陰性菌和厭氧菌。一般首選β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、第三代頭孢菌素、碳青霉烯類聯(lián)用甲硝唑等藥物。要盡快取得病原學(xué)依據(jù)，調(diào)整抗生素應(yīng)用，避免細(xì)菌耐藥。然而，部分患者單獨(dú)使用抗生素治療效果欠佳，特別是膿腫單發(fā)且較大者，應(yīng)盡早行肝膿腫穿刺引流術(shù)。早期穿刺有助于減少感染性休克和敗血癥等并發(fā)癥產(chǎn)生，而對(duì)于部分膿腫多發(fā)以及引流效果差的患者，需考慮外科手術(shù)。本研究納入的70 例老年患者均行抗感染治療，且2組都有相當(dāng)比例的患者接受了肝膿腫引流術(shù)，最終2組均無(wú)死亡病例。

綜上所述，老年患者往往有腦梗塞、高血壓等疾病基礎(chǔ)，特別是血糖控制不佳的糖尿病患者較易發(fā)生PLA，且很可能因?yàn)椴坏湫偷呐R床癥狀和體征而被漏診。在并發(fā)PLA 的老年糖尿病患者中，可檢測(cè)到更高水平的白細(xì)胞、更大體積的肝膿腫、更多種類的病原體，且其合并肺炎的風(fēng)險(xiǎn)更大。檢出的PLA 致病菌以KP 最常見(jiàn)，其中高毒力菌株所致的侵襲性肝膿腫臨床應(yīng)引起高度重視。當(dāng)老年糖尿病患者確診合并肝膿腫時(shí)，需盡早治療，以避免膿腫的擴(kuò)大。積極的抗生素藥物治療聯(lián)合肝膿腫穿刺有較好的臨床療效。