醫(yī)養(yǎng)結合服務標準化建設的必要性分析

戴 秀，梁 勇

(寧夏醫(yī)科大學公共管理研究中心，寧夏 銀川 750004)

為應對老齡化進程的加速，2013年我國首次提出醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務的新模式之后，相關政策也相繼出臺，各試點城市積極響應并取得了一些成果。從目前的發(fā)展狀況來看，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式已逐步形成多種類型，但尚未有政策對其進行具體的劃分和規(guī)定，也沒有對各種類型的服務方式和方法提出過針對性的服務要求、管理辦法、評估和監(jiān)管體系以及制度規(guī)范，使得各種類型的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務仍處于“盲人摸象”的狀態(tài)。無規(guī)矩不成方圓，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的良性發(fā)展必須依賴于標準化的行業(yè)規(guī)范建設，否則便會亂象叢生，阻礙行業(yè)發(fā)展。本文分析和探討醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展的現(xiàn)實處境，分析標準化醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式建立的必要性，從而提出推動醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式健康發(fā)展的政策建議。

1 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的內涵

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式是將醫(yī)療資源和養(yǎng)老資源進行整合，從而滿足老年人養(yǎng)老和醫(yī)療的雙重需求[1]。除了為老年人提供傳統(tǒng)模式的日?；菊疹櫤妥o理之外，還要根據(jù)老年人的健康需求和精神需求為老年人提供一系列的醫(yī)療服務和心理治療服務。目前，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式已發(fā)展出3種類型，分別是整合照料、聯(lián)合運營和支撐輻射型。整合照料類型包括在養(yǎng)老機構或老年公寓內引進醫(yī)療機構，或者在醫(yī)療機構內設置養(yǎng)老床位2種形式；聯(lián)合運營類型是指醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構各自利用自身資源優(yōu)勢簽訂協(xié)議，共同為老年人提供服務；支撐輻射型是以家庭為基礎，以社區(qū)為平臺，為老年人提供上門醫(yī)療服務和康復護理服務，讓老年人足不出戶就能享受養(yǎng)老和醫(yī)療服務。雖然3種類型提供的醫(yī)養(yǎng)結合服務方式不同，但是其目的都是為了能夠將養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源有機融合，提高老年人生活質量和健康保障。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式發(fā)展現(xiàn)狀

以往我國的養(yǎng)老體系和醫(yī)療體系相互獨立，互不相關，隨著我國的老齡問題形勢嚴峻，失能、失智的老年人數(shù)劇增，導致對醫(yī)療和養(yǎng)老的需求不斷擴大，養(yǎng)老和醫(yī)療體系相互獨立的現(xiàn)狀已無法滿足老齡群體的需求，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式也就由此產(chǎn)生。2013年在《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中首次提出發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合服務新模式，2015年國務院提出了總體指導意見，并選取了兩批試點城市，自此醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務新模式在全國范圍內全面開展。目前，醫(yī)養(yǎng)結合工作還處于探索階段，盡管政府部門在政策上給予了支持和技術指導，相關部門也在不斷努力，但是，國家層面尚沒有出臺詳細的政策細則和行業(yè)標準對醫(yī)養(yǎng)結合服務工作進行指導和規(guī)范。雖然，以往我國的養(yǎng)老政策中提出過老年人醫(yī)療護理和生活照料服務的內容，但是也僅局限于養(yǎng)老和醫(yī)療領域相互獨立作業(yè)的情況下，對于醫(yī)療和養(yǎng)老聯(lián)合運營的情況并不適用，這使得醫(yī)療衛(wèi)生機構和養(yǎng)老機構在開展相關工作時無據(jù)可依，比較混亂。因此，規(guī)范醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式，建立健全服務流程、管理、評估及監(jiān)督體系對于維護醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老市場秩序，引導其健康發(fā)展至關重要。

2 醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務標準化建設的必要性分析

2.1 有利于引導養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的進一步融合

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的主要目的是要將養(yǎng)老、醫(yī)療、護理資源全面整合，實現(xiàn)3方面融合發(fā)展，從而滿足老年人的醫(yī)療需求和養(yǎng)老需求。目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式還處于探索階段，雖然各地區(qū)都已取得了一些進展，但是醫(yī)養(yǎng)融合之路還是問題重重、舉步維艱。數(shù)據(jù)顯示，目前全國約有4萬家養(yǎng)老機構，只有20%左右的機構具備醫(yī)療服務能力[2]。許多醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構不僅缺乏醫(yī)療軟件和硬件設施，而且醫(yī)療水平偏低，很難滿足老年人“有病治病，無病療養(yǎng)”的需求。一些內設醫(yī)務室或衛(wèi)生室的養(yǎng)老機構藥品種類缺乏，醫(yī)護人員數(shù)量少，主要以簡單的生活照護為重點服務內容，醫(yī)療護理方面也只能提供簡單的打針吃藥等服務[3]，對于急性、慢性病的預防、急救、治療、康復等專業(yè)服務無法提供。社區(qū)與醫(yī)院合作模式的醫(yī)養(yǎng)結合服務，主要關注于對老年人慢性病的康復與預防以及常見病的治療[4]，對于重大疾病和急性病還需要去專業(yè)的醫(yī)療機構就診。醫(yī)院內設養(yǎng)老病床的機構雖然能提供相對優(yōu)質的醫(yī)療服務，但其重點服務內容是醫(yī)療服務，對老年人的精神需求、社會交往與活動需求等服務內容卻無能為力。就目前的狀況來看，無論是養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室、醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)合的老年公寓，還是醫(yī)院內設老年病床都只能局限于自身資源限制[5]，為老年人提供部分醫(yī)養(yǎng)結合服務。并且，由于缺乏統(tǒng)一的標準和規(guī)范的約束和管理，使得我國的醫(yī)養(yǎng)融合正處在一個無標可尋，無據(jù)可依的混亂、尷尬境地。學者呂鵬飛、陳曉玲認為醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式在實際工作過程中，沒有適合的規(guī)范標準對服務內容進行統(tǒng)一，對服務質量進行監(jiān)督管理，既往標準不適用，并且也沒有新標準可循[6]。學者劉文俊認為我國醫(yī)療與養(yǎng)老服務體系相互割裂導致醫(yī)療與養(yǎng)老資源不能很好地融合，并且在養(yǎng)老和醫(yī)療整合后又缺乏針對性、專業(yè)的服務模式設計和細化的分工制度[7]。王長青認為要明確醫(yī)養(yǎng)結合機構職能和職責，加快醫(yī)養(yǎng)結合相關法律法規(guī)及相關細則的制定，確保醫(yī)養(yǎng)結合實施過程有標可循、有法可依。沒有統(tǒng)一的標準來制約和規(guī)范，實現(xiàn)養(yǎng)老與醫(yī)療的進一步整合也將是空談。因此，要想使醫(yī)養(yǎng)結合服務工作向更專業(yè)、科學、規(guī)范的方向發(fā)展，從理論和實踐上真正實現(xiàn)醫(yī)療與養(yǎng)老的融合發(fā)展，就要因地制宜的整合資源，聽取多方意見，將“醫(yī)養(yǎng)融合”向標準化方向推進。

2.2 保障老年人在醫(yī)療和生活照料方面的服務有標準可參照

2015-2016年，我國失能和部分失能老年人約4000萬人。由于老年人的身心狀況不同，醫(yī)療護理的需求層次和養(yǎng)老期望也不同，在老年人的照顧與護理上，需要制定專業(yè)、精細、科學、健全的服務標準來保障老年人的權益與實際需求。然而，目前國家層面尚未出臺詳細的服務標準，專門針對醫(yī)養(yǎng)結合服務老年人的照護工作進行規(guī)范。這樣不僅形成資源上的浪費和無效供給的局面，而且會影響整個醫(yī)養(yǎng)行業(yè)的健康發(fā)展。醫(yī)養(yǎng)結合服務標準化建設能夠在一定程度上規(guī)范老年人醫(yī)療和生活照護的服務內容和服務方法，同時能夠提供專業(yè)、科學的標準和規(guī)范以供參考，為老年人的醫(yī)療護理和日常照料服務提供切實保障。

2.3 有助于提高服務質量，減少無效供給

在2018年的政府工作報告中針對提高養(yǎng)老服務質量，推進醫(yī)養(yǎng)結合等問題又提出了新的要求。但是，目前很多醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構內的醫(yī)療服務層次不一，大多數(shù)養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室為老年人提供醫(yī)養(yǎng)結合服務，但是由于醫(yī)療技術、人員和資源的限制，提供的醫(yī)療服務水平偏低，醫(yī)療服務質量也令人擔憂，對于失能、患病老人的醫(yī)療需求更是無法滿足。由較高醫(yī)療水平的醫(yī)院主辦的養(yǎng)老機構或由醫(yī)院直接轉型的養(yǎng)老院雖然具有比較強的醫(yī)療水平，但是養(yǎng)老服務功能不全，有效供給不足，導致養(yǎng)老服務的質量也無保障[8]。因此，提高醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的服務質量，必須同時從醫(yī)療服務和養(yǎng)老服務兩方面入手，制定“醫(yī)養(yǎng)結合”服務的行業(yè)規(guī)范或標準，使“醫(yī)養(yǎng)”實施的全過程和內容標準化，才能從根本上提高醫(yī)養(yǎng)結合服務質量，減少無效供給。

3 建設標準化醫(yī)養(yǎng)結合服務面臨的困境

3.1 內部困境

3.1.1 責任主體不統(tǒng)一，規(guī)范標準難制定

目前，我國的醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式已經(jīng)發(fā)展出多種類型，如醫(yī)療機構內設置老年病科、醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構聯(lián)合運營、居家養(yǎng)老的醫(yī)養(yǎng)結合、醫(yī)療機構與社區(qū)合作、養(yǎng)老機構內設醫(yī)務室等模式。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式類型多樣，并且沒有統(tǒng)一、明確的責任主體，比如醫(yī)療機構內設老年病科的類型，其責任主體既是家庭又是醫(yī)院；醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構聯(lián)合運營的類型，其責任主體是醫(yī)院、養(yǎng)老機構和家庭。責任主體不統(tǒng)一導致在建立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的規(guī)范和標準時很難界定主要責任和次要責任的負責者。如果規(guī)范和標準制定的不合理，不但會造成各個責任主體間責任推諉，而且會束縛醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展。

3.1.2 實踐經(jīng)驗不足，標準的制定仍在探索中

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式標準化的建立需要以實踐為基礎，通過實踐過程發(fā)現(xiàn)問題并尋找解決問題的方法，但是現(xiàn)階段我國無論是在學術研究、政策設計還是具體實踐上，都尚未明確養(yǎng)老服務和醫(yī)療服務的界限，并且醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式在運行方法、服務內容、服務流程、人員配置、管理制度等方面仍處于摸索中，醫(yī)養(yǎng)結合”涉及的收費標準調整、專業(yè)技術人員配備、醫(yī)保制度銜接等關鍵問題一直無法得到突破性解決[9]，因此，實踐經(jīng)驗不足是制約醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式標準化建立的最大阻礙。

3.2 外部困境

3.2.1 政策制定不完善，缺少政策細則支持

從我國醫(yī)養(yǎng)結合政策制定方向來看，主要是宏觀層面的、指導性的政策[10]。2013年和2015年制定的醫(yī)養(yǎng)結合政策提出促進醫(yī)療機構與養(yǎng)老機構加強合作，積極發(fā)展中醫(yī)藥健康養(yǎng)老服務，并提出到2017年要初步建立政策體系和管理規(guī)范的指導方針；2016年的政策提出完善養(yǎng)老政策推動醫(yī)療與養(yǎng)老相結合以及多種形式的醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展；2017年提出建立醫(yī)療聯(lián)合體，加強醫(yī)療養(yǎng)老相結合，并提出要研究出臺老年人健康分級標準，建設綜合性醫(yī)養(yǎng)結合服務機構示范基地和監(jiān)測平臺并開展監(jiān)測和評估工作；2018年的政策提出要建立健全醫(yī)療機構和養(yǎng)老機構之間的業(yè)務協(xié)作機制，鼓勵開通醫(yī)養(yǎng)結合預約就診綠色通道等[11]。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式標準化的建立離不開政策支持，但是從政策內容來看，雖然近兩年政府部門對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的政策制定越來越具體化，但是大多數(shù)政策還停留在宏觀的指導層面，相關部門還沒有出臺政策細則對醫(yī)養(yǎng)結合標準化建設提出具體要求，因此，還需要政府部門制定更完善、詳細的政策細則支持醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務標準化的建設工作。

3.2.2 政府多頭管理，服務標準化建設主體不明

醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的提出使得原本相互獨立的醫(yī)療和養(yǎng)老2個體系聯(lián)合運作，但是在管理方面尚未建立完善的制度體系。醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式中的醫(yī)療服務由衛(wèi)計部門主管、醫(yī)保支付由人社部門主管、養(yǎng)老服務由民政部門主管，由于各部門職能不同導致在具體工作中存在職責交叉、業(yè)務交織和多頭管理的等情況，難以做到目標一致、協(xié)調統(tǒng)一和橫向整合。從而導致醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的服務標準該由誰制定、由誰負責、由誰監(jiān)管、如何落實等問題難以解決。政府部門多頭管理，使得醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務標準化建設的主體不明，從而制約了醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的發(fā)展。

4 建設標準化醫(yī)養(yǎng)結合模式存在的機遇

4.1 社會關注度越來越高，政策扶持不斷跟進

國家對養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的發(fā)展和改革越來越重視，醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的實踐與發(fā)展也備受關注。從2013年《國務院關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》中，醫(yī)療與養(yǎng)老相結合的新型養(yǎng)老理念首次被提出[12]，到2018年的兩會期間，醫(yī)養(yǎng)結合的推進問題再次受到社會各界的廣泛關注。隨著十九大和兩會的順利召開，養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的政策制定正逐漸向行業(yè)標準與規(guī)范的趨勢發(fā)展，未來醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務業(yè)的標準與規(guī)范的政策出臺與制定也將指日可待。

4.2 國家衛(wèi)生健康委員會的成立明確了醫(yī)養(yǎng)結合政策制定的部門

2018年3月，國家衛(wèi)生健康委員會正式掛牌。在機構設置方面，全國老齡工作委員會和民政部代管的中國老齡協(xié)會都由國家衛(wèi)健委代管。主要職責方面，由國家衛(wèi)健委擬訂國民健康政策，擬定應對人口老齡化、醫(yī)養(yǎng)結合政策措施等。雖然國家衛(wèi)健委成立不久，相關管理和協(xié)調等工作還在進展中，但是此次國務院機構改革，預示著醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式標準化建設的進展即將加速。

5 政策建議

5.1 政府角度

5.1.1 細化政策制定，推進政策落實

目前，我國對醫(yī)養(yǎng)結合政策的制定大部分是在宏觀層面，包括對醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的方向、發(fā)展目標及未來規(guī)劃，而具體實施、如何落實等細則方面卻相對滯后。因此，在制定政策時應考慮制定一些具體化和操作性強的政策細則，例如：管理辦法、服務規(guī)范、評估標準、報銷辦法等。

5.1.2 針對不同發(fā)展類型制定不同的規(guī)范和標準

各省份也可根據(jù)本省醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展情況發(fā)布醫(yī)養(yǎng)結合服務規(guī)范或標準化建設的政策指南。由于每種類型的醫(yī)養(yǎng)結合模式之間差別較大，其適用群體不同，運作模式也不同，因此在制定政策細則和指南時不能一概而論，要根據(jù)不同類型的醫(yī)養(yǎng)結合模式的的特點制定專門化、針對性的政策和規(guī)范標準，來指導其發(fā)展。

5.1.3 平衡各方利益，保證政策落實

在制定醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老服務標準化的政策時要從多角度出發(fā)，顧及多方利益，既要考慮養(yǎng)老機構和社區(qū)的利益，又要考慮醫(yī)療機構的利益，避免因經(jīng)濟利益問題損害醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老市場發(fā)展和標準的執(zhí)行。盡快建立醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老模式的監(jiān)督和評估機制，相關部門加強監(jiān)管，定期評估，保證政策落實。

5.2 機構角度：明確自身定位，創(chuàng)新行業(yè)規(guī)范

在相關政策出臺之前，一些提供醫(yī)養(yǎng)結合服務的機構，如醫(yī)養(yǎng)結合機構、醫(yī)院與養(yǎng)老院聯(lián)合的機構、社區(qū)老年服務站與醫(yī)院聯(lián)合的機構等都可以根據(jù)本機構的特點、特色，明確機構定位、自行制定創(chuàng)新性的醫(yī)養(yǎng)結合服務標準、管理辦法、評估及監(jiān)督機制等規(guī)章制度[13]，來滿足老年人不同層次的需求，創(chuàng)新行業(yè)規(guī)范。另外，要注意以滿足老年人多層次的需求，提高服質量為基礎，必須抓住政策扶持的優(yōu)勢，制定機構發(fā)展的長期規(guī)劃，并加強機構自身發(fā)展能力，在醫(yī)養(yǎng)結合服務實施的過程中積累經(jīng)驗，才能使醫(yī)養(yǎng)結合工作規(guī)范、高效的開展。