膠囊內(nèi)鏡在小腸克羅恩病診斷及病情評估中的應用價值

陳軒馥，楊 紅

中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院 協(xié)和轉(zhuǎn)化醫(yī)學中心 消化科，北京 100730

克羅恩病(Crohn’s disease, CD)是一種慢性炎性肉芽腫性疾病，從口腔至肛門的消化道均可受累，其中胃十二指腸受累占5%，而局限性小腸和結(jié)腸病變分別為28%～30%和20%～32%，余下的35%～50%為回結(jié)腸受累。因此，小腸總受累占70%～80%[1]。由于小腸解剖結(jié)構(gòu)和位置的特殊性，加上傳統(tǒng)檢查方式的局限性，目前小腸CD的診斷仍存在挑戰(zhàn)。常玉英等[2]研究結(jié)果表明，我國CD漏診率為69.4%，其中小腸受累占漏診病例的62.5%，由此可見傳統(tǒng)檢查手段下小腸CD漏診接近一半水平。因此，選擇合適的檢查手段和評分方式有利于及時發(fā)現(xiàn)和準確評估CD小腸病變，根據(jù)病變部位和病變范圍評估疾病進展風險、制定合理治療方案和判斷預后。膠囊內(nèi)鏡(capsule endoscopy, CE)對消化道黏膜有直接、非侵入性的觀察，對小腸病變有很高的檢出率，還可以判斷潰瘍大小、形態(tài)和周圍黏膜病變情況，因此，CE在CD的診斷和病情評估中具有獨特的應用價值。本文將CE與其他影像學手段及其他消化內(nèi)鏡進行比較，并探討CE評分體系對小腸CD疾病活動度的評估價值，以期望臨床醫(yī)師合理應用CE，更好地指導臨床工作。

1 CE與影像學及其他消化內(nèi)鏡對CD檢查的價值比較

1.1 CE與影像學手段目前針對小腸病變的影像學檢查方式包括小腸鋇劑造影(small bowel follow-through, SBFT)、CT小腸成像(computed tomography enterography, CTE)、MR小腸成像(magnetic resonance enterography, MRE)和小腸造影超聲檢查(small intestine contrast ultrasonography, SICUS)。這幾種影像學技術(shù)和CE均可對整個小腸進行評估，與CE相比優(yōu)點在于可評估腸壁和腸外病變。與CE相比也分別存在不足之處：(1)已有多個研究[3-4]表明，SBFT除具有放射性暴露、檢查時間長等缺點，靈敏度也較低，無法辨別扁平或輕微隆起病灶。而CE可以觀察到黏膜層的細微炎癥改變，且確診CD的整體醫(yī)療費用較SBFT更低[5]。(2)目前臨床上應用較多的CTE和MRE對小腸CD的診斷、鑒別診斷和隨訪評估均有一定價值，但兩者都無法直觀反映黏膜表面受累情況。陸星華等[6]研究顯示，CTE檢查范圍大致等同于CE，但CE可發(fā)現(xiàn)CTE無法發(fā)現(xiàn)的小腸微小黏膜病變，CE診斷陽性率優(yōu)于CTE(96.3%vs85.29%)。包含4項研究的薈萃分析[7]也表明,無論是對疑診或確診CD患者，CE對病變的檢出率均比CTE高約40%。另外，約16%使用CTE隨訪的患者可能出現(xiàn)放射線暴露量高于致癌水平[8]。(3)GONZLEZ-SUREZ等[9]的研究則表明,CE檢出小腸CD病變的能力顯著優(yōu)于MRE (76.6%vs44.7%)，尤其是對淺潰瘍和近端小腸病變。薈萃分析[10]提示，CE與MRE對小腸CD有相似的病情活動度評估價值，但CE對近端小腸病變的診斷率更高。對近端病變的診斷時常受到低估，然而其疾病進展和遠期手術(shù)風險更高[11]，這說明CE較MRE能更全面地評估病情，而且CE的舒適度可能更好[12]。(4)SICUS也是無創(chuàng)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)近端小腸病變。但其檢出率僅占CE檢出率的19%，且對操作者經(jīng)驗要求高[13]。

1.2 CE與其他消化內(nèi)鏡結(jié)腸鏡和CE對回盲部病灶有相似的診斷價值，但CD病變分布廣，對近段小腸病變或通過結(jié)腸鏡無法明確回盲部病灶者，歐洲消化內(nèi)鏡協(xié)會推薦使用CE作為結(jié)腸鏡的補充檢查。而研究[7]表明，對疑診或確診CD患者，CE均較結(jié)腸鏡有更高的檢出率。但在CD術(shù)后評估中，結(jié)腸鏡對檢出小腸遠端復發(fā)的敏感性高于CE(90%vs76%)[14]，而兩者特異性相同。盡管CE對遠端復發(fā)病灶敏感性較結(jié)腸鏡差，但CE耐受性更好，可作為術(shù)后復發(fā)的一線評估方式。雙氣囊小腸鏡(double-balloon enteroscopy, DBE)可進行黏膜觀察及組織活檢。但RAHMAN等研究表明，DBE對CE檢查中發(fā)現(xiàn)的病灶約有17%的漏診率[15-16]。CE對小腸CD則具有96%～100%的靈敏度和陰性預測值。并且，相較于DBE操作困難、穿孔風險高，CE更為安全、便捷，更可作為病情評估方式。

綜上，CE比上述影像學手段或其他消化內(nèi)鏡檢查方式有更廣泛的檢查范圍、更高的敏感性，是安全便捷的疾病診斷和病情評估方式。但CE檢查也有以下局限性：(1)對小腸黏膜病變的觀察受如腸道準備、不能選擇觀察病灶的距離和視角、不能對腸腔充氣或沖洗等因素影響；(2)不能評估腸壁透壁性病變及腹腔內(nèi)情況；(3)不可用于合并腸狹窄的患者；(4)不能獲得病理組織標本；(5)可能因各種原因未能到達回盲部，造成檢查不完全[17]。針對這些局限性，全球已有多個研發(fā)機構(gòu)正在嘗試改進[18]，各種與人工智能相結(jié)合的新型CE，如超聲CE、X光成像CE、顯微CE及合并白光和熒光成像功能的CE均正在研發(fā)中，有的已初步成型。這些新型CE可以更好地監(jiān)測出腸道黏膜及透壁性病變情況，并在一定程度上取代病理組織活檢。

2 對CD疾病活動度的評估價值

CD病程長，病情反復，遷延不愈，小腸受累多見，準確評估病情活動情況有助于指導治療、評估療效和判斷預后。因此，學者們提出了關(guān)于小腸CD的CE評分體系，包括膠囊內(nèi)鏡克羅恩病活動指數(shù)評分(capsule endoscopy Crohn’s disease activity index, CECDAI)和Lewis評分(Lewis score, LS)。CE評分體系可綜合評價黏膜病變情況，減少對CD病變的誤診，即提高CE識別CD病變的特異性，還可更好地評估黏膜病變情況，反映病情活動程度及評價療效。

2.1 CECDAICD病程中出現(xiàn)的癥狀和體征常與腸道黏膜炎癥、潰瘍或狹窄相伴行，內(nèi)鏡評分可更好地判斷黏膜病變情況。而早先較為公認的內(nèi)鏡評分如克羅恩病內(nèi)鏡下嚴重指數(shù)(Crohn’s disease endoscopic index of severity, CDEIS)和簡化版克羅恩病評分系統(tǒng)(SES-CD)主要評估部位均為結(jié)腸和小部分回腸。CD中小腸受累比例高，因此，GAL等[19]提出CECDAI評分來評估小腸CD的活動程度。該評分體系將全小腸分為近段和遠段，選擇小腸CD病情活動度相關(guān)的3個主要參數(shù)：黏膜炎癥程度、病變范圍和狹窄(梗阻)程度，通過公式計算2段小腸中各個參數(shù)的得分，用2段得分相加所得總分評估疾病活動度，總分越高說明疾病活動性越強。

該評分體系首先具有算法清晰、簡便易行且可重復性高的優(yōu)點；此外，因其評估參數(shù)中不包含患者主觀癥狀，可作為客觀疾病活動程度的評估方式；并且提供了直接評估黏膜愈合程度的評價方式。但該評分也存在一些局限性，如有時無法準確判斷病情嚴重程度：CD病變多分布不均，分別在2段小腸存在輕微病變的患者最終得分可能等于或高于只有1段小腸病變較為嚴重患者的得分。并且，該評分未設(shè)置分值區(qū)間來判斷病情活動度；實際操作時內(nèi)鏡醫(yī)師對黏膜病變的評估有主觀性差異。此外，有研究[20]表明，約11%合并其他腸道疾病的CD患者，如使用NSAIDs或合并腸道感染性疾病患者的腸黏膜也可存在不同病變，而在此類人群中無法區(qū)分黏膜病變是否為疾病活動所致，可能出現(xiàn)假陽性結(jié)果。CECDAI具有直觀反映黏膜病變程度且算法簡便易行的優(yōu)點，ARIEIRA等[21]也發(fā)現(xiàn)，在小腸CD患者中，CECDAI最終評分與反映CD病情活動的急性期炎癥指標C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)和紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)水平顯著相關(guān)，表現(xiàn)為CRP或ESR水平越高，CECDAI最終評分越高。因此，CECDAI評分可用于小腸CD的隨訪，且可作為病情活動度的評估方式。

2.2 Lewis評分(Lewis score, LS)盡管CECDAI評分體系可對小腸黏膜病變進行評估，但不能反映黏膜病變活動程度和疾病診斷的分值區(qū)間，因此GRALNEK等[22]提出LS評分。LS評分將小腸分為3段，每段小腸分別計算絨毛水腫及潰瘍病變情況，取病變最嚴重的腸段分值和全腸段腸狹窄的分值相加，得分為最終評分。并將LS<135分、135分 ≤LS<790分、LS≥790分分別定義為正?；驘o臨床意義的小腸黏膜炎性反應(非活動期)、輕度黏膜炎性改變和中-重度黏膜炎性反應改變。

LS選取較為客觀的內(nèi)鏡下黏膜評估參數(shù)為評分點，直觀反映黏膜病變情況，降低評估時醫(yī)患主觀因素的占比。并且，該評分標準中對潰瘍大小的測量是依據(jù)潰瘍病變累及該腸段圖像數(shù)量的百分比，而非長度單位代表的潰瘍大小，后者在所有內(nèi)鏡下都是不可靠的。還采用了最簡單的標準描述潰瘍，減少區(qū)分不同形態(tài)潰瘍時的主觀因素。另外，該評分中的量化值為經(jīng)驗豐富的CE醫(yī)師所共識的，且該評分采用病變最嚴重節(jié)段的分值加上狹窄分值，更好地反映病情活動情況，還提供了明確的分值區(qū)間判斷病情活動情況，可聯(lián)合其他臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果對CD進行診斷，作為CD治療后黏膜緩解的評估。因其具備分值區(qū)間標準，可作為臨床醫(yī)師和科研工作者評估小腸CD療效和愈合的標準化方式。但該評分方式仍存在以下不足：(1)使用最嚴重病變節(jié)段為得分點可能低估了彌漫性病變的嚴重程度；(2)盡管該評分設(shè)置了黏膜整體嚴重性的得分標準，但并非絕對化指標；(3)該評分不能分辨和診斷不同的疾病，只是評估黏膜改變程度。

目前LS評分系統(tǒng)已應用于多個小腸CD研究，PONTE 等[23]認為，LS與CECDAI兩者相關(guān)性很強。其中反映腸道炎癥程度的糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin, FC)與LS存在相關(guān)性，因此LS可能比CECDAI更能反映小腸炎癥程度[24]。ARIEIRA等[21]研究則表明，反映病情活動度的CRP水平越高，LS的最終評分越高。有研究[25]認為，在小腸CD患者中，以反映臨床癥狀為主的簡化CDAI評分和CRP降至正常范圍后，LS仍處于炎癥活動期，這說明內(nèi)鏡下黏膜修復情況可能滯后于臨床癥狀和化驗結(jié)果的改善，而黏膜愈合更可以改善CD的自然病程。因此，臨床上應用LS評分不僅可以反映病情活動度，還可以對病情有更好地評估。

3 結(jié)論

CD是一種慢性腸道疾病，小腸受累比例極高，但小腸位置特殊，加上傳統(tǒng)檢查方式的局限性，小腸CD的診斷存在一定困難。CE在診斷和疾病活動度評估等方面有其優(yōu)勢，當然由于CD患者易于合并腸狹窄等原因，限制了CE在CD中的應用。目前已有多種新型CE正在研究中，我們可以期待未來CE在小腸CD的病情診斷和評估中有更廣泛的應用。