甲狀腺外科的微創(chuàng)理念

陳海珍， 陳 曦

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科，上海 200025）

微創(chuàng)，貌似21世紀(jì)時髦的概念，實則，其理念在醫(yī)學(xué)發(fā)展之初便已存在。公元前4世紀(jì)，希波克拉底提出，醫(yī)學(xué)干預(yù)首先必須盡可能無創(chuàng)傷，否則，治療效果可能比疾病的自然病程更壞。1983年，Wickham首次提出微創(chuàng)外科 (minimally invasive surgery，MIS)這個名稱。1987年，法國醫(yī)師Mouret通過腹腔鏡為1例病人同時進行婦科手術(shù)和膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)。之后LC技術(shù)快速傳播，在全球范圍蓬勃發(fā)展。1988年，美國完成第1例LC，1990年新加坡完成亞洲第1例，1991年中國成功開展LC。因其無可比擬的微創(chuàng)優(yōu)勢，LC成為一項未經(jīng)任何臨床試驗就被外科學(xué)界廣泛接受且日益推崇的新技術(shù)。在日后相當(dāng)長一段時間內(nèi)，經(jīng)腹腔鏡完成的“鑰匙孔”手術(shù)成為MIS的代名詞。微創(chuàng)被認(rèn)為是21世紀(jì)外科學(xué)發(fā)展的兩大方向之一［1］。MIS的理念毫無懸念地影響著甲狀腺外科。1995年底和1996年，美國醫(yī)師Gagner和意大利醫(yī)師Huscher分別施行腔鏡甲狀旁腺和甲狀腺手術(shù)。腔鏡甲狀腺手術(shù)的最大優(yōu)勢在于瘢痕隱蔽，但為此需分離更大的創(chuàng)面。純腔鏡手術(shù)還需CO2灌注以建立操作空間［2］。因此，學(xué)界對其是否屬于微創(chuàng)手術(shù)一直爭論不休，也使其在開展20余年后，仍未能占據(jù)甲狀腺外科的主導(dǎo)地位。近年來發(fā)展的經(jīng)口徑路腔鏡甲狀腺手術(shù)，由于將無菌手術(shù)變?yōu)槎惽锌冢艿絺惱淼馁|(zhì)疑。但這些爭議并未阻止腔鏡技術(shù)在甲狀腺外科領(lǐng)域的應(yīng)用，反而如星星之火有燎原之勢。

那么，在甲狀腺外科到底什么是微創(chuàng)？小切口就是微創(chuàng)嗎？大多數(shù)病人可能會這么理解，但外科醫(yī)師一定會明確地說“不”。

甲狀腺外科的創(chuàng)傷

首先，需分析創(chuàng)傷從何而來？毋庸置疑，其源頭是疾病的進程。疾病影響健康，給機體帶來損害，才需醫(yī)療行為干預(yù)。醫(yī)療的目的在于努力保持病人最佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，以最小的組織器官創(chuàng)傷、最輕的組織炎癥反應(yīng)、最理想的瘢痕愈合，獲得最佳的結(jié)局。但醫(yī)療行為是一把雙刃劍，在去除病患、修復(fù)傷害的同時，給機體帶來新的問題。醫(yī)療行為和疾病相抵以后，病人的狀態(tài)越接近健康，則結(jié)局越佳。所以，微創(chuàng)是相對的概念，是動態(tài)的過程，需綜合考量。在任何時候、任何領(lǐng)域的任何診療措施，都需貫徹微創(chuàng)理念。無論是用藥考慮毒副反應(yīng)，還是手術(shù)考慮切口大小，都是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)。如甲狀腺功能亢進病人初始治療一定首選抗甲狀腺藥物，但對于病程長、甲狀腺腫大嚴(yán)重者，如果抗甲狀腺藥物對骨髓或肝功能影響大，那么手術(shù)就是相對微創(chuàng)的選擇。手術(shù)時暴露良好的切口，減少出血和對腺體的擠壓，就比刻意追求的小切口來得微創(chuàng)。并無某種治療方法一定比其他手段微創(chuàng)，只有在規(guī)范的框架下，個體化地綜合應(yīng)用，在創(chuàng)傷與效果間得到平衡，讓病人整體獲取最佳的結(jié)局，才是治病最微創(chuàng)的途徑。對同樣的甲狀腺癌病人，如治療的目標(biāo)是根治，一般不會首先建議超聲定位下熱消融，因為治療不徹底埋下的隱患，可能造成日后難以控制的巨大創(chuàng)傷。但如從全身狀況考慮，治療目標(biāo)僅是姑息控制，那熱消融可能就是較佳選擇。

身體、心理和社會功能的微創(chuàng)

其次，需討論何謂健康？這是評判醫(yī)療行為創(chuàng)傷微或巨的標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)在1948年成立之初的《憲章》中就指出，“健康不僅是沒有病和不虛弱，而且是身體、心理、社會功能三方面的完滿狀態(tài)?！奔膊α瞬∪说纳眢w，影響了病人的心理，干擾了病人的社會功能。相對應(yīng)地，醫(yī)療行為也要涵蓋這三個方面。如對于甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)病人，隨訪還是手術(shù)，一直是個熱門話題。對于同樣有手術(shù)指征，又符合隨訪標(biāo)準(zhǔn)的病情，不同病人會有不同選擇。如對腫瘤的恐懼超過對手術(shù)的害怕，那么手術(shù)帶來的機體創(chuàng)傷就微于疾病帶來的心理創(chuàng)傷；如能直面并接受危險度低的腫瘤，但介意手術(shù)風(fēng)險及創(chuàng)傷，那么密切隨訪就是合適的治療。有些病人非常抵觸瘢痕，那么只要符合指征，胸乳或經(jīng)口徑路的腔鏡甲狀腺手術(shù)，雖然增加額外操作帶給身體的創(chuàng)傷，但明顯減輕了心理負(fù)擔(dān)，總體而言還是微創(chuàng)的。健康的整體概念，在甲狀腺外科中尤為重要。大多數(shù)甲狀腺疾病預(yù)后良好，病人中青年居多，生存期不輸普通人群，那么給予他們?nèi)绯Ｈ税愕纳钯|(zhì)量和職業(yè)發(fā)展就成為醫(yī)療行為的主要目標(biāo)之一，即達(dá)到社會功能的微創(chuàng)。如一年輕人臨近畢業(yè)答辯前發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌，那么密切監(jiān)測下暫緩手術(shù)數(shù)月，待其順利畢業(yè)入職后再行處理，就減少了對其社會功能的影響。孕期發(fā)現(xiàn)的甲狀腺乳頭狀癌，多首選密切隨訪，待分娩后限期手術(shù)，可不影響病人升為人母的社會功能。有些病人雖無特別的美容要求，也積極要求無瘢痕腔鏡甲狀腺手術(shù)，就是基于對個人隱私的保護，避免疾病和手術(shù)對日后交友、工作升職等產(chǎn)生影響。亦有病人雖心儀機器人手術(shù)在美容方面的微創(chuàng)優(yōu)勢，但如額外的醫(yī)療費用會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，那可被衣領(lǐng)遮蔽的低領(lǐng)弧形切口傳統(tǒng)手術(shù)對其個人和家庭來說，就更“微創(chuàng)”。

從流程、診斷和手術(shù)全方位體現(xiàn)微創(chuàng)

如何在甲狀腺外科的醫(yī)療行為中貫徹微創(chuàng)理念？現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)已在流程、技術(shù)、設(shè)備三方面有了長足的發(fā)展。

正確規(guī)范的流程，是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，也是微創(chuàng)的前提。國外有美國甲狀腺協(xié)會(ATA)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)、美國內(nèi)分泌學(xué)院(ACE)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)(NCCN)、歐洲甲狀腺協(xié)會(ETA)、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(ESMO)等各學(xué)術(shù)團體定期更新各類甲狀腺疾病的診治指南。國內(nèi)亦有多項診治指南或?qū)＜夜沧R在專業(yè)學(xué)術(shù)網(wǎng)站和期刊上發(fā)表。早先有中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會的系列《中國甲狀腺疾病診治指南》，后又細(xì)化為《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》、《妊娠與產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》等分別更新。2012年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會核醫(yī)學(xué)分會和中國抗癌協(xié)會頭頸腫瘤專業(yè)委員會聯(lián)合發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》，迄今仍是甲狀腺外科的臨床實踐指導(dǎo)。從2013年起，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會甲狀腺外科醫(yī)師委員會就手術(shù)相關(guān)具體操作編撰了一系列臨床指南和專家共識，包括《甲狀腺及甲狀旁腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)》、《甲狀腺外科能量器械應(yīng)用專家共識(2017版)》、《分化型甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃專家共識(2017版)》、《甲狀腺及甲狀旁腺術(shù)中喉上神經(jīng)外支保護與監(jiān)測專家共識(2017版)》、《經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識(2017版)》、《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南(2018版)》、《甲狀腺圍手術(shù)期甲狀旁腺功能保護指南 (2018版)》、《經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)專家共識 (2018版)》和《甲狀腺手術(shù)切口入路、縫合技術(shù)與縫合材料選擇中國專家共識(2018版)》。中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會等也撰寫了《甲狀腺良性結(jié)節(jié)、微小癌及頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)熱消融治療專家共識(2018版)》。衛(wèi)健委發(fā)布《甲狀腺癌診療規(guī)范(2018年版)》，詳細(xì)列舉甲狀腺癌診斷和治療的臨床路徑。

在診療過程中，應(yīng)特別強調(diào)診斷的重要性。唯有準(zhǔn)確而全面的診斷，方能指引合理適度的治療。精準(zhǔn)醫(yī)療就是微創(chuàng)理念的完美體現(xiàn)。甲狀腺狀態(tài)的初步評估，首選無創(chuàng)而經(jīng)濟的超聲檢查和甲狀腺功能測定。超聲檢查不僅可明確有無結(jié)構(gòu)性改變，如腫大、質(zhì)地不均或結(jié)節(jié)，還可詳細(xì)描述結(jié)節(jié)的大小、部位，更可根據(jù)形態(tài)及特征給出TI-RADS分級，提示惡性風(fēng)險，指導(dǎo)細(xì)針穿刺。甲狀腺功能測定不僅需關(guān)注有無甲狀腺功能亢進或減退，還應(yīng)包括甲狀腺相關(guān)抗體以排除自身免疫性甲狀腺炎。另外可測降鈣素以發(fā)現(xiàn)髓樣癌。有條件的地區(qū)建議一并檢查血鈣、甲狀旁腺激素和維生素D，排除并發(fā)的甲狀旁腺疾病，有效鑒別甲狀腺腺瘤或甲狀旁腺腺瘤。絕大多數(shù)情況下，通過甲狀腺超聲檢查和功能測定可篩選出一部分病人作進一步檢查，如超聲細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。很多病人，甚至有些醫(yī)師忌諱穿刺，認(rèn)為徒增創(chuàng)傷。但穿刺避免了大量不必要的手術(shù)，無論是一般良性結(jié)節(jié)還是未分化癌，抑或低危的甲狀腺微小乳頭狀癌。對穿刺洗脫液進行BRAF等基因測序或甲狀腺球蛋白、降鈣素生化檢測，不僅提高細(xì)胞學(xué)檢查的準(zhǔn)確性，還可輔助評判腫瘤的侵襲性，指導(dǎo)后續(xù)方案的制定。詳細(xì)的初步檢查，可避免不必要的進一步檢查；詳細(xì)的深入檢查，可避免不需要的創(chuàng)傷性治療。所以，無論從個體還是人群，合理的流程能帶來整體的微創(chuàng)結(jié)局。

完美的甲狀腺手術(shù)，無論開放還是腔鏡，清晰的解剖、無血的視野，輕柔的操作，對神經(jīng)和甲狀旁腺的細(xì)致保護，都是微創(chuàng)理念的體現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步，外科技術(shù)和器材出現(xiàn)了跨越式發(fā)展。腔鏡器械推陳出新，使更多、更復(fù)雜的手術(shù)能通過更小、更隱蔽的切口完成，而新一代的能量器械、神經(jīng)監(jiān)測等設(shè)備，則幫助外科醫(yī)師將手術(shù)做得更精致、更高效，盡可能減少對機體的影響。腔鏡高清攝像頭的放大效應(yīng)和手術(shù)放大鏡的應(yīng)用，可將喉返神經(jīng)的細(xì)小分支和甲狀旁腺的血供清楚呈現(xiàn)。神經(jīng)電生理監(jiān)測使神經(jīng)保護從解剖連續(xù)性上升至功能完好。納米炭可在術(shù)中有效鑒別甲狀旁腺和腫大淋巴結(jié)。更徹底清掃淋巴結(jié)的同時，更好地保護甲狀旁腺功能。外科醫(yī)師持續(xù)學(xué)習(xí)、與時俱進，全面掌握新設(shè)備、新技術(shù)的原理及應(yīng)用技巧，了解其優(yōu)勢和不足，合理選擇，規(guī)范應(yīng)用，確保安全，方能如虎添翼，帶給病人真正的微創(chuàng)［3］。

微創(chuàng)貫穿團隊建設(shè)的細(xì)節(jié)

最后，不能忽視團隊建設(shè)。由于微創(chuàng)理念貫穿于整個醫(yī)療行為，并非外科醫(yī)師以一己之力就能完成，也不是手術(shù)一時之利，而需整個醫(yī)療團隊合作協(xié)同。加速康復(fù)外科 (enhanced recovery after surgery,ERAS)就是對微創(chuàng)理念的很好詮釋。ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對圍術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間，促進病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強調(diào)以病人為中心的診療理念［4］。從初診到隨訪的每一個步驟，包括健康宣教、身心一體化護理、康復(fù)指導(dǎo)等，都是醫(yī)療過程中實施微創(chuàng)理念不可或缺的環(huán)節(jié)，幫助病人盡可能恢復(fù)健康。微創(chuàng)理念還體現(xiàn)在細(xì)節(jié)上，如對手術(shù)室病人的保暖。當(dāng)病人未麻醉時，保暖能有效緩解其恐懼等負(fù)面情緒；麻醉后的保暖，則有助于維持生命體征平穩(wěn)、降低應(yīng)激反應(yīng)、促進術(shù)后復(fù)蘇。唯有專業(yè)，才能微創(chuàng)。

綜上所述，微創(chuàng)是一種理念，其核心是“以病人為中心”，醫(yī)者需將以人為本的思想貫穿于醫(yī)療始終。技術(shù)保障有價值的醫(yī)療—治病，人文提供有溫度的服務(wù)—救人。兩者完美結(jié)合，構(gòu)筑微創(chuàng)理念，造福廣大病患。