• 
    

    
    

      99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

      原發(fā)性免疫缺陷性疾病在消化系統(tǒng)的表現(xiàn)

      2019-12-22 09:07:45欒富娟陳衛(wèi)昌
      胃腸病學 2019年9期
      關(guān)鍵詞:免疫性結(jié)腸炎膿腫

      欒富娟 陳衛(wèi)昌

      蘇州大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科(215006)

      根據(jù)國際免疫學聯(lián)合會統(tǒng)計,原發(fā)性免疫缺陷性疾病(primary immunodeficiency disorders, PIDD)包含300余種先天性免疫缺陷性疾病,其中約1/3的疾病有消化系統(tǒng)表現(xiàn)[1]。PIDDs疾病譜廣但發(fā)病率低,發(fā)病機制復雜,涉及細胞免疫、體液免疫、免疫吞噬系統(tǒng)等多個方面,臨床表現(xiàn)多樣,可表現(xiàn)為炎癥性、感染性、自身免疫性、器官特異性以及腫瘤性等,臨床上易發(fā)生誤診、漏診。此外,由于免疫系統(tǒng)遍布全消化道,故一種PIDDs可有多種消化系統(tǒng)表現(xiàn),如常見變異型免疫缺陷病(common variable immunodeficiency, CVID)可表現(xiàn)為反流性食管炎、慢性胃炎、胃腺癌、自身免疫性肝炎等[2]。同樣,不同PIDDs可有相似的消化系統(tǒng)表現(xiàn),如X連鎖重癥聯(lián)合免疫缺陷病[白細胞介素-2受體γ(interleukin-2 receptor gamma, IL2RG)缺乏]、CD3γ缺乏、高IgE綜合征等20余種疾病均可有類炎癥性腸病(inflam-matory bowel disease, IBD)表現(xiàn)[1]。因此,PIDDs與消化系統(tǒng)之間的關(guān)系難以簡單概括。本文重點介紹兩種常見的PIDDs——CVID和慢性肉芽腫病(chronic granulomatous disease, CGD)在消化系統(tǒng)的表現(xiàn)。

      一、CVID

      CVID是最常見的PIDD,是一種細胞免疫與體液免疫混合性免疫缺陷病,其特點為B細胞、T細胞功能缺失以及抗體缺乏導致免疫耐受[3]。其診斷標準包括血清IgG、IgA和(或)IgM水平降低、同族血凝素缺失和(或)對接種疫苗反應不良等[4]。該病在白種人中的患病率約為(2~4)/10萬[5],發(fā)病年齡以20~40歲居多,9%~20%的CVID患者有消化系統(tǒng)表現(xiàn)[6]。

      1. 臨床表現(xiàn):CVID最常見的臨床表現(xiàn)是反復發(fā)作的感染尤其是肺部感染,也可累及消化道,表現(xiàn)為急性或慢性感染性腹瀉,常見的病原體包括細菌(如空腸彎曲桿菌)、真菌(如白色念珠菌)、病毒(最常見的是諾如病毒)、寄生蟲(最常見的是藍氏賈第鞭毛蟲)等[2]。然而,CVID患者的幽門螺桿菌(Hp)感染率并未較一般人群明顯升高,可能與多數(shù)患者曾反復使用抗菌藥物有關(guān)[7]。部分患者表現(xiàn)為自身免疫性疾病,可累及全消化道,故臨床表現(xiàn)多樣。胃受累時可有自身免疫性胃炎的臨床表現(xiàn),如上腹痛、惡心嘔吐等;累及小腸時最常見的臨床表現(xiàn)為水樣瀉[8],其次為腹痛、營養(yǎng)不良等,可能與小腸細菌過度生長、絨毛萎縮、炎性滲出以及吸收不良等有關(guān);累及結(jié)直腸時臨床表現(xiàn)酷似IBD,可有腹痛、腹瀉、便血、體質(zhì)量下降等表現(xiàn)[7]。部分患者可有免疫介導的肝損傷,如原發(fā)性膽汁性膽管炎等[8-9]。CVID患者淋巴瘤發(fā)病率明顯升高,多為B細胞淋巴瘤,常侵犯結(jié)外淋巴組織,部分患者可表現(xiàn)為胸腔或腹腔淋巴結(jié)腫大、脾大,侵犯胃腸道時易誤診為黏膜相關(guān)淋巴樣組織(mucosa-associated lymphoid tissue, MALT)淋巴瘤[10]。CVID患者的胃癌發(fā)生風險是一般人群的10倍[11],目前認為胃體慢性萎縮性胃炎和廣泛腸化生是CVID相關(guān)胃癌的高危因素[12]。 CVID患者的結(jié)直腸癌發(fā)生率與一般人群無異。

      2. 內(nèi)鏡表現(xiàn):CVID可累及全消化道,包括食管、胃、十二指腸、空回腸和結(jié)直腸[2],故內(nèi)鏡表現(xiàn)不一。累及食管者可有典型的反流性食管炎內(nèi)鏡表現(xiàn),部分患者表現(xiàn)為白色念珠菌性食管炎、Barrett食管等;累及胃者可表現(xiàn)為自身免疫性胃炎(胃體為主或全胃炎)或Hp感染導致的慢性活動性胃炎和萎縮性胃炎;累及小腸者可表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅、脆性增加、潰瘍等;累及結(jié)直腸者多表現(xiàn)為非特異性結(jié)腸炎,部分患者可有酷似IBD的內(nèi)鏡表現(xiàn),如縱行潰瘍、鋪路石樣改變等,少數(shù)患者內(nèi)鏡下可發(fā)現(xiàn)結(jié)腸良性息肉、結(jié)腸腺癌、淋巴瘤等。

      3. 病理表現(xiàn):對CVID小腸病變行內(nèi)鏡活檢,常見的病理表現(xiàn)為上皮內(nèi)淋巴細胞增多(免疫組化染色可明確為以CD8+T細胞為主)伴黏膜內(nèi)漿細胞數(shù)量明顯減少甚至缺失。此外,還可見腺窩上皮細胞凋亡、絨毛結(jié)構(gòu)破壞、肉芽腫形成等。上皮內(nèi)和固有層中性粒細胞明顯增多常見于合并細菌感染者。病變累及結(jié)腸時,輕者可僅表現(xiàn)為顯微鏡結(jié)腸炎,重者可有酷似潰瘍性結(jié)腸炎(UC)或克羅恩病(CD)的病理表現(xiàn),如腺窩破壞、隱窩膿腫、潰瘍等[7]。疾病累及肝臟時,肝組織活檢可見非特異性門靜脈和肝葉炎性改變、界板炎、淋巴細胞浸潤和漿細胞缺失、肉芽腫、大泡性脂肪變性、膽管再生甚至肝纖維化。

      4. 鑒別診斷:CVID需與乳糜瀉、淋巴瘤、自身免疫性腸病、IBD等相鑒別。后幾類疾病在病理學上??梢姽逃袑訚{細胞增多,是鑒別診斷的重要依據(jù)[13]。免疫組化染色和基因測序可能有助于淋巴結(jié)腫大患者的鑒別診斷。CVID患者可能檢測到與B細胞活化、存活、發(fā)揮功能、共刺激等相關(guān)的基因突變,如CD19、CD20、CD81、BAFF、TACI、ICOS、LRBA、NFκB1等基因突變[7]。淋巴瘤患者可能檢測到融合基因、基因異位、基因重排等。

      5. 治療:對于麩質(zhì)不耐受的CVID患者應予無麩質(zhì)飲食。在排除感染的前提下,推薦口服糖皮質(zhì)激素(布地奈德)治療;合并感染時應予相應的抗感染治療,小腸細菌過度生長者應口服抗菌藥物;類IBD患者可予抗菌藥物預防細菌過度繁殖,并口服布地奈德、5-氨基水楊酸或6-巰基嘌呤等免疫抑制劑;合并自身免疫性肝病者可予激素或免疫抑制劑,明確合并膽管損害者可予熊去氧膽酸;CVID相關(guān)淋巴瘤的治療可參照常規(guī)淋巴瘤化療方案;合并胃腸道腺癌者可予手術(shù)治療;胃腸道肉芽腫性疾病治療難度較大,目前文獻報道多采用生物制劑如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抗體英夫利西單抗、阿達木單抗以及抗IL-12/IL-23等治療,但因病例數(shù)較少,療效尚不明確[14],也有學者提出口服免疫球蛋白、糞菌移植等治療,目前尚缺乏有效數(shù)據(jù)支持。

      二、CGD

      CGD是一種少見的遺傳性免疫缺陷性疾病,美國新生兒發(fā)病率約為0.5/10萬,多為X連鎖隱性遺傳,少數(shù)為常染色體隱性遺傳。其發(fā)病機制為CYBB基因突變導致還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)氧化酶缺陷,使中性粒細胞不能產(chǎn)生過氧化物,導致吞噬細胞不能殺傷過氧化物酶陽性的細菌和真菌,從而引起嚴重感染。CGD的診斷主要依靠流式細胞術(shù)中性粒細胞呼吸爆發(fā)實驗和基因分析[15]。

      1. 臨床表現(xiàn):CGD多為幼年發(fā)病,平均確診年齡為3~5歲。常見臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的細菌和(或)真菌感染;累及肝臟者亦不少見,常表現(xiàn)為反復發(fā)作的肝膿腫,常見病原體為金黃色葡萄球菌,膿腫常為多發(fā)且病程較長[16]。部分患者由于膿腫反復發(fā)作引起肝臟小血管損傷而進展為非肝硬化性門靜脈高壓,患者出現(xiàn)血小板減少時應警惕該情況可能。由于抗菌藥物的預防性使用,CGD患者10歲以后感染性疾病的發(fā)生率下降,但炎癥性疾病的發(fā)生率隨之明顯上升,約80%的患者有消化系統(tǒng)表現(xiàn),X連鎖隱性遺傳者消化系統(tǒng)癥狀發(fā)生率明顯高于常染色體隱性遺傳者,常見癥狀包括非感染性腹瀉、口腔潰瘍、肛瘺、腹痛等。部分患者有酷似IBD的臨床表現(xiàn),如慢性反復發(fā)作的腹瀉、肛裂、直腸旁膿腫、腸梗阻等[17]。部分CGD患者(不論是否存在結(jié)腸炎)體內(nèi)可檢出高水平的CD相關(guān)抗微生物抗體[18],推測其機制可能為機體長期反復暴露于微生物感染,導致炎癥反應調(diào)節(jié)異常。

      2. 內(nèi)鏡表現(xiàn):CGD的內(nèi)鏡表現(xiàn)無特異性,輕者可表現(xiàn)為黏膜發(fā)紅,嚴重者可有深潰瘍形成,病變多為非連續(xù)性。部分患者結(jié)腸鏡下可見酷似IBD的表現(xiàn)如腸腔狹窄、腸壁增厚、鋪路石樣改變、瘺管、全結(jié)腸炎、黏膜脆性增加、假性息肉、出血等。

      3. 病理表現(xiàn):CGD相關(guān)腸炎酷似IBD的病理表現(xiàn)包括透壁性急慢性炎性細胞浸潤、肉芽腫形成(多位于肌層)、黏膜下水腫和隱窩膿腫;區(qū)別于IBD的病理表現(xiàn)為黏膜固有層中性粒細胞缺乏、嗜酸性粒細胞增多、嗜酸性粒細胞隱窩炎、富含色素的巨噬細胞浸潤等[19]。

      4. 鑒別診斷:CGD需與CD鑒別,主要依賴于病理學檢查和基因分析。CGD患者可能檢測到X連鎖隱性遺傳的CYBB基因突變或常染色體隱性遺傳的CYBA、NCF1、NCF2、NCF4等基因突變[7]。

      5. 治療:由于病例數(shù)較少且尚無相關(guān)指南,CGD相關(guān)胃腸道炎癥的治療大部分為經(jīng)驗性治療,感染發(fā)作時應予覆蓋細菌和真菌的廣譜藥物。內(nèi)鏡活檢明確有肉芽腫形成者推薦使用糖皮質(zhì)激素,但停藥后易復發(fā)[19],也可考慮其他非激素類藥物,如5-氨基水楊酸、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素、TNF-α抗體等。部分學者推薦使用粒細胞集落刺激因子、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子等[20]。有條件的患者可考慮骨髓移植。反復發(fā)作、內(nèi)科治療無法控制的結(jié)腸炎可考慮外科手術(shù)治療。肝膿腫患者應予廣譜抗菌藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療[21],必要時采取外科引流。

      三、結(jié)語

      綜上所述,PIDDs尤其是CVID和CGD常合并消化系統(tǒng)表現(xiàn),最常見的是急慢性感染以及類IBD表現(xiàn),由于疾病表現(xiàn)復雜且臨床罕見,易發(fā)生漏診、誤診。當患者出現(xiàn)反復發(fā)作的感染,臨床或組織病理學表現(xiàn)不符合典型胃腸道疾病,或常規(guī)治療效果較差,應懷疑PIDDs可能,需進一步行免疫學檢查或基因檢測。早期診斷和早期治療可防止反復組織損傷導致不可逆性器官損害,從而降低病死率。對于大部分PIDDs患者,輸注免疫球蛋白和抗感染治療并不能阻止疾病本身進展,免疫調(diào)節(jié)治療甚至骨髓移植可能是最終解決方案。

      猜你喜歡
      免疫性結(jié)腸炎膿腫
      “結(jié)腸炎”背后的親子關(guān)系問題
      中老年保健(2022年5期)2022-08-24 02:37:30
      從扶正祛邪法探討免疫性復發(fā)性流產(chǎn)的防治
      胸腺瘤與自身免疫性疾病的研究進展
      Atg5和Atg7在自身免疫性疾病中的研究進展
      新生兒腹膜后膿腫2例
      腔內(nèi)懸吊聯(lián)合置管引流治療瘺管性膿腫
      細菌性肝膿腫64例診治分析
      中西醫(yī)結(jié)合治療潰瘍性結(jié)腸炎40例
      中西醫(yī)結(jié)合治療闌尾周圍膿腫35例
      辨證論治慢性腹瀉型結(jié)腸炎45例
      临澧县| 洞口县| 浦城县| 南昌县| 望谟县| 岑巩县| 怀柔区| 宝坻区| 绥化市| 繁昌县| 颍上县| 长乐市| 岳阳县| 营口市| 新沂市| 涡阳县| 奉化市| 武义县| 北票市| 唐海县| 娄烦县| 区。| 绥芬河市| 平阳县| 临漳县| 丹巴县| 荣昌县| 灵宝市| 鞍山市| 都安| 沈丘县| 平顺县| 噶尔县| 象山县| 文登市| 永安市| 西华县| 南雄市| 扎兰屯市| 马山县| 合作市|