頸椎前路手術(shù)呼吸道管理的臨床應(yīng)用進(jìn)展▲

黃亞芬 陶品月

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南寧市 530007)

【提要】 頸椎損傷患者前路手術(shù)呼吸道管理的方法十分重要，其包括體位管理、氧療管理等，而呼吸道管理的術(shù)前氣管推移訓(xùn)練、霧化、排痰、術(shù)后冰敷以及呼吸功能鍛煉是關(guān)鍵一環(huán)。對頸椎損傷前路手術(shù)患者進(jìn)行呼吸道管理可降低肺部感染發(fā)生率，保障患者安全。

頸椎前路手術(shù)是治療頸椎損傷的主要方式。隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用，該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)相對成熟，但由于手術(shù)的高難度和復(fù)雜性，術(shù)后易發(fā)生咽喉部刺激癥狀、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、頸部血腫、低鈉血癥、肺部感染、下肢深靜脈血栓、腦脊液漏、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)受損等并發(fā)癥。據(jù)報道，在50歲以上施行頸椎前路手術(shù)的患者中，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率較高[1]，達(dá)到4.3%～27.1%[1-3]。而預(yù)防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵在于術(shù)后呼吸道管理，對頸椎前路手術(shù)患者進(jìn)行有效的呼吸道管理，可降低肺部感染的發(fā)生率，保障患者安全?，F(xiàn)就頸椎前路手術(shù)呼吸道管理的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 體位管理

頸椎損傷患者如體位不當(dāng)，可導(dǎo)致氣道受阻，呼吸不暢。術(shù)前可在患者頸部給予頸托或沙袋制動，保持頸椎、胸椎、腰椎位于同一直線，處于中立位。在搬運(yùn)患者或協(xié)助患者更換體位時，應(yīng)2～3人合作，同時托住患者的頭、頸、肩、背、腰、髖部，動作協(xié)調(diào)一致，使患者的身體保持在縱軸直線位，翻動后用背部三角枕妥善固定，可用小毛巾折疊后墊置頸部，避免頸部懸空引起不適。有學(xué)者研制出由 2個矩形枕體、1個圓柱形枕組合成的改良型頸椎體枕用于頸椎術(shù)后側(cè)翻身[4]。此外，進(jìn)食不當(dāng)可致嗆咳、誤吸，這與術(shù)后采取去枕平臥位、術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)受刺激有關(guān)[5]，故病情允許時，術(shù)后盡早搖高床頭30°，可減少嗆咳后分泌物反流引起誤吸的概率。需行枕頜牽引、顱骨牽引的患者，牽引時抬高床頭15°～30°，以產(chǎn)生反牽引力，保障牽引效果。翻身前后要注意觀察患者的呼吸及面色變化，發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。

2 氧 療

頸椎損傷患者會造成頸部軟組織水腫、出血，嚴(yán)重者可壓迫氣道，造成缺氧，引起呼吸困難，需要進(jìn)行氧療。常規(guī)吸氧裝置有一次性單鼻腔吸氧管、一次性雙鼻腔吸氧管、一次性面罩式吸氧裝置，對于大部分鼻部結(jié)構(gòu)正常的患者使用一次性單鼻腔吸氧管、一次性雙鼻腔吸氧管可以滿足氧療需求。對于合并鼻部疾患、張嘴呼吸的患者，需要采用面罩吸氧，但是面罩式吸氧裝置與患者面部皮膚貼合，影響患者舒適性，患者說話、進(jìn)食、飲水時需要取下，對持續(xù)氧療效果有影響。為提升患者舒適度，于香蘭等[6]設(shè)計(jì)了一種口鼻吸氧管，該口鼻吸氧管依據(jù)張口呼吸患者的特性、人體上唇與鼻之間的生理解剖特點(diǎn)，設(shè)有壺腹式儲氧腔，儲氧腔的鼻側(cè)有兩個乳頭狀鼻腔通氣孔，儲氧腔的口側(cè)中間設(shè)有下折弧度為60°的口腔通氣管，使用時兩個乳頭狀鼻腔通氣孔正對患者兩側(cè)鼻前庭，口腔通氣管隨60°的下折弧度置入患者口內(nèi)，連接供氧設(shè)備，按所需氧流量進(jìn)行口鼻式吸氧。對于氣管切開的頸椎損傷患者推薦使用人工鼻吸氧[7]，氧療過程需進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測以觀察氧療效果。有學(xué)者對160例患者在脈搏血氧飽和度檢測過程當(dāng)中出現(xiàn)異常的影響因素進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)影響脈搏血氧飽和度的最主要因素就是檢測探頭的位置異常，占37.5%[8]。在氧療過程中進(jìn)行血氧飽和度檢測需要注意維持探頭的正確位置，需要2～4 h定時交替更換手指監(jiān)測，避免探頭長時間夾在同一手指，造成指端皮膚持續(xù)受壓，而發(fā)生醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。由于血氧飽和度檢測儀易受強(qiáng)光源、灰塵、搖滾樂、紅外線熱源等外界因素干擾，以及患者自身肢端低灌注、血供障礙、高膽紅素血癥、高鐵血紅蛋白癥等疾病的影響，導(dǎo)致測量精確度降低；在使用過程中應(yīng)注意排除干擾因素，綜合判斷檢測數(shù)值的準(zhǔn)確性[9]。對SpO2達(dá)到90%～95%的患者，采用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min；SpO280%～90%者可采用簡易面罩給氧，氧流量6～10 L/min；SpO2<80%則給予貯氧面罩吸氧，氧流量2～4 L/min，可快速糾正低氧血癥[10]。健康人群的SpO295%～98%，當(dāng)患者血SpO2達(dá)到95%時，需根據(jù)呼吸狀況結(jié)合血氧飽和度來選擇吸氧方式及調(diào)整氧流量，以防止吸氧過量引起氧中毒。對長時間持續(xù)吸氧的患者每48 h應(yīng)更換1次一次性吸氧管[11]。

3 呼吸道管理

頸椎前路手術(shù)采取氣管插管全麻，術(shù)中對氣管、食管推移以充分暴露損傷椎體；受此刺激，術(shù)后易發(fā)生喉頭水腫及肺部感染。故術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練，術(shù)后需要霧化以減輕喉頭水腫及稀釋痰液，減少術(shù)后呼吸道梗阻的發(fā)生，如痰液黏稠或患者無力咳出，還需要吸痰以保障呼吸道通暢。

3.1 術(shù)前氣管推移訓(xùn)練 術(shù)前進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練可減輕術(shù)中對氣管、食管牽拉引起的損傷。于術(shù)前指導(dǎo)患者或家屬用手指將氣管向非手術(shù)側(cè)推移，循序漸進(jìn)，目標(biāo)是將氣管、食管推移過頸中線。有研究表明[12]，氣管推移訓(xùn)練累積時間達(dá)到600 min時，對術(shù)中血氧飽和度無影響，有利于頸椎前路手術(shù)的順利進(jìn)行。對于氣管推移訓(xùn)練引起的咽部不適、疼痛，術(shù)前可給予生理鹽水10 mL+鹽酸氨溴索30 mg+地塞米松5 mg霧化吸入，3次/d，15～20 min/次，持續(xù)1～2 d[13]；或采用清咽滴丸2次/d、100 mg/次含服[14]，可改善術(shù)后咽峽部充血、水腫等體征，減輕咽痛程度。

3.2 霧化 臨床上常用α-糜蛋白酶、鹽酸氨溴索、地塞米松、沐舒坦等藥物進(jìn)行霧化，但較多的研究推薦使用鹽酸氨溴索霧化吸入[15-16]。氣管插管拔除前使用甲基強(qiáng)的松龍靜脈滴注，拔管后即刻予以布地奈德霧化吸入可減少氣管插管引起的咽痛、聲嘶和喉頭水腫的發(fā)生率[17]。超聲霧化、氧氣霧化是目前臨床上常見的霧化方式。超聲霧化利用超聲波的空化作用，將藥液噴成直徑微小的氣溶膠顆粒，通過氣霧可直接進(jìn)入毛細(xì)血管或肺泡，起到治療或預(yù)防等作用；氧氣霧化吸入則是利用高速氧氣氣流，破壞藥液表面張力，使藥液形成氣霧狀，同時利用氧氣流為動力，將氣霧吹入呼吸道并達(dá)到小支氣管和肺部組織，起到改善局部氣管痙攣、消除水腫或炎癥的作用。有研究表明，超聲霧化吸入組患者在霧化后 5 min時SpO2有所下降，而氧氣霧化吸入組患者在霧化5 min后SpO2則有所上升，兩種霧化吸入治療的臨床效果相似，氧氣霧化吸入患者的缺氧癥狀發(fā)生率低，是更為理想的選擇[18]。氧動力霧化吸入療法采用6～7 L/min的氧流量，可達(dá)到最佳霧化吸入效果[19]。推薦術(shù)后3 d內(nèi)給予每天3次的霧化吸入，可明顯減輕咽部不適，術(shù)后7 d時患者的咽部情況已逐漸恢復(fù)，不需增加霧化頻次，以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[20]。

3.3 排痰 患者肺部有痰液時，可通過人工或排痰機(jī)叩擊胸背部，使痰液松脫易于咳出。對頸髓損傷后的患者，翻身、叩背存在一定危險性，責(zé)任護(hù)士須掌握病情，在病情允許的情況下為患者實(shí)施翻身、叩背。如患者痰液黏稠，經(jīng)霧化、叩擊胸背后仍無力咳出或因病情原因不易翻身叩背者，需要人工吸痰以保障呼吸道通暢。由于吸痰管對于氣道屬于異物刺激，插入吸痰管后激發(fā)咳嗽反射機(jī)制，引起氣道平滑肌收縮，氧合通道變小，可引起組織缺氧。研究表明[21]，吸痰對組織氧代謝有影響，與吸痰前相比，吸痰結(jié)束時的動脈血氧分壓、血氧飽和度均顯著降低。采取普通吸痰管于吸痰前后給予高濃度吸氧可以解決因吸痰帶來的缺氧現(xiàn)象。隨著設(shè)備的改良，可供氧的吸痰管在臨床中逐漸得到應(yīng)用，在吸痰過程中同時供給氧氣，吸痰前后血氧飽和度無太大變化，安全性較高[22]。采取經(jīng)口咽通氣管吸痰法既能將呼吸道分泌物充分吸出，又能提高血氧飽和度[23]。機(jī)械通氣患者在不改變呼吸模式及呼吸機(jī)參數(shù)的情況下，吸痰前給予100%濃度氧氣吸入4 min，可防止吸痰過程中血氧飽和度的下降[24]。

3.4 術(shù)后冰敷 頸椎前路手術(shù)后如發(fā)生喉頭水腫、傷口血腫，可致呼吸通道變小，影響肺氧合，造成呼吸困難。在術(shù)后24 h內(nèi)給予頸部冰敷，可以預(yù)防或減少術(shù)后喉頭水腫、傷口血腫的發(fā)生[25]。

3.5 呼吸功能鍛煉 術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、咳嗽、腹式呼吸訓(xùn)練，還可借助肺功能訓(xùn)練儀來改善患者肺功能[26]。

4 應(yīng)急物品的準(zhǔn)備

頸椎損傷患者一旦出現(xiàn)呼吸道梗阻將危及生命，需要緊急解除梗阻?；颊呷朐汉笾脸鲈浩陂g，床旁備好氣管切開包、照明燈，做好床邊氣管切開的應(yīng)急準(zhǔn)備。頸椎骨折患者采用喉罩置入下氣管切開術(shù)，操作簡單，安全性高[27]，條件許可時床旁可增加喉罩。

近年來，加速康復(fù)理念在各個外科領(lǐng)域得到快速發(fā)展，其核心措施主要是在確保醫(yī)療效果的基礎(chǔ)上減少醫(yī)療和護(hù)理干預(yù)，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷和機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而加快患者康復(fù)。目前，加速康復(fù)已成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的主要發(fā)展趨勢，臨床上各個學(xué)科領(lǐng)域也開展了大量的研究并證實(shí)該理念的有效性和可行性，但該理念應(yīng)用于頸椎損傷圍術(shù)期管理中的研究鮮有報道，未來可嘗試將該理念應(yīng)用于頸椎損傷手術(shù)的圍術(shù)期管理中，以探討其可行性。