宮腔鏡技術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用及圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

藍(lán) 芳

(廣西南寧市第二人民醫(yī)院婦科，南寧市 530031)

【提要】 宮腔鏡技術(shù)是近年來在婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一種新技術(shù)，不需要開腹、創(chuàng)傷小，而且能直視下進(jìn)行手術(shù)操作，具有治療效果好、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在多種婦科疾病的治療中取得了較好的效果。本文對(duì)宮腔鏡技術(shù)在婦科疾病中的臨床應(yīng)用和護(hù)理新進(jìn)展作一綜述。

宮腔鏡技術(shù)是近年來在婦科領(lǐng)域出現(xiàn)的一種新技術(shù)，其主要特征是通過人體自然腔道進(jìn)行操作，不需要開腹、創(chuàng)傷小，而且能直視下進(jìn)行手術(shù)操作，對(duì)子宮無明顯損傷，患者術(shù)后恢復(fù)較快[1]。隨著技術(shù)的進(jìn)步和應(yīng)用的普及，宮腔鏡在多種婦科疾病的診治中取得明顯的進(jìn)展?，F(xiàn)將宮腔鏡技術(shù)在婦科疾病中的臨床應(yīng)用和圍術(shù)期護(hù)理新進(jìn)展作一綜述。

1 宮腔鏡技術(shù)在婦科的臨床應(yīng)用

1.1 子宮黏膜下肌瘤的切除 子宮黏膜下肌瘤是婦科發(fā)生率較高的一種良性占位性病變，常見于40歲左右女性，患者會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)等多種婦科癥狀。子宮黏膜下肌瘤可通過超聲確診。傳統(tǒng)B超對(duì)于直徑小于10 mm的腫塊往往容易漏診，使用宮腔鏡檢測(cè)則可以非常直觀地觀察到子宮黏膜下肌瘤的位置和形態(tài)等，從而提高子宮黏膜下肌瘤的診斷準(zhǔn)確率；宮腔鏡還能夠在直視下進(jìn)行子宮黏膜下肌瘤摘除術(shù)[2]。與常規(guī)子宮黏膜下肌瘤切除術(shù)相比，宮腔鏡手術(shù)是借助人體自然腔道來完成手術(shù)，因此患者的創(chuàng)傷較小。此外，臨床上常常將宮腔鏡和腹腔鏡兩種方法聯(lián)合使用治療子宮黏膜下肌瘤，能夠較好地發(fā)揮兩種方法的優(yōu)勢(shì)，保證手術(shù)效果，且降低手術(shù)創(chuàng)傷，保證子宮的功能[3]。目前，宮腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)已成為臨床治療子宮肌瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方法。研究表明，對(duì)子宮黏膜下肌瘤患者實(shí)施B超引導(dǎo)下的宮腔鏡切除手術(shù)成功率高，手術(shù)用時(shí)少，術(shù)中出血量少，而且能最大限度保留子宮功能，有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，安全性高[4-5]。

1.2 宮腔異物取出術(shù) 宮腔異物是指非機(jī)體自身的各類物體或材料遺留在子宮腔中，常見的有絲線結(jié)頭、殘留胎骨組織、海藻棒斷段、殘留胚胎組織、宮內(nèi)節(jié)育器碎片等。宮腔鏡下子宮內(nèi)異物取出術(shù)為宮腔異物治療的最重要的方法。這是由于宮腔鏡下醫(yī)師可全面、直觀地觀察子宮腔中異物所處的具體位置、大小、形態(tài)等，明確異物的位置、大小、形態(tài)后就可以使用活檢鉗將宮腔中的異物直接取出[6-7]。然而，盡管宮腔鏡可以直接觀察宮腔中異物，對(duì)于埋藏在子宮內(nèi)膜下方的異物和嵌頓于子宮壁的異物則難以發(fā)現(xiàn)，因此需要聯(lián)合B超檢查，才能更全面地發(fā)現(xiàn)宮腔鏡難以發(fā)現(xiàn)的異物。此外，使用宮腔鏡取出異物時(shí)，應(yīng)結(jié)合B超檢查來實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，這是由于B超引導(dǎo)下行異物取出可降低異物取出時(shí)的盲目性，醫(yī)師也可實(shí)時(shí)掌握切割深度及方向，防止子宮損傷，保證宮腔鏡手術(shù)的安全[8]。需要注意的是，行宮腔鏡下宮內(nèi)異物取出術(shù)時(shí)，要進(jìn)行充分的止血，尤其是宮內(nèi)節(jié)育器碎片的取出[9]。

1.3 不孕癥的診治 目前不孕癥的常規(guī)診斷方法為通液、輸卵管造影等，但這些檢查方法的結(jié)果均為間接的，無法保證診斷的準(zhǔn)確性，很容易遺漏一些病變因素。使用宮腔鏡進(jìn)行診斷時(shí)，醫(yī)師能夠在直視下對(duì)宮腔進(jìn)行仔細(xì)觀察，明確是否存在子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連、黏膜下肌瘤等病變，還可以使用子宮輸卵管碘油造影并配合B超檢查來觀察輸卵管的通暢情況[10]。輸卵管梗阻是導(dǎo)致不孕的常見原因。如果檢查中發(fā)現(xiàn)患者存在輸卵管梗阻，還可以根據(jù)梗阻的位置和性質(zhì)等采取合理的疏通術(shù)進(jìn)行治療，如輸卵管管腔內(nèi)插入導(dǎo)管、選擇性加壓通液、輸卵管粘連分離術(shù)等，可以提高患者的受孕率。梁娜等[11]將輸卵管阻塞性不孕患者118例分別給予宮腔鏡和常規(guī)輸卵管通液術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用宮腔鏡治療的患者輸卵管暢通率、妊娠率、滿意度高于常規(guī)輸卵管通液治療的患者。子宮粘連也是不孕癥另一個(gè)常見的原因。研究表明宮腔鏡可以有效地檢查患者的宮腔情況，還可以較準(zhǔn)確地對(duì)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，從而提高治療效果。林啟玉[12]對(duì)180例子宮粘連性不孕癥患者分別采用宮腔鏡(觀察組90例)和輸卵管通液治療(對(duì)照組90例)，對(duì)比兩組患者治療前后性激素水平、臨床指標(biāo)及妊娠結(jié)局變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均少于對(duì)照組，且觀察組患者的足月分娩率高于對(duì)照組，早產(chǎn)率低于對(duì)照組。上述研究表明宮腔鏡治療輸卵管梗阻和子宮粘連導(dǎo)致的不孕癥有很好的效果。

1.4 子宮內(nèi)膜的切除 宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)，即宮腔鏡下環(huán)形電極切除子宮內(nèi)膜的功能層、基底層及其下方2～3 mm的肌層。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的效果明顯，可以有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短首次肛門排氣時(shí)間及住院天數(shù)[13]。有研究表明，宮腔鏡手術(shù)能降低子宮內(nèi)膜局部的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及其受體的表達(dá)，并影響子宮內(nèi)膜微血管的生成[14]。因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜非典型增生或息肉，而且還有生育要求的患者，推薦首選宮腔鏡手術(shù)治療。

2 宮腔鏡技術(shù)的不足和新進(jìn)展

宮腔鏡技術(shù)是一種相對(duì)安全的手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)和腹腔鏡相比，宮腔鏡技術(shù)治療多種子宮內(nèi)疾病均具有明顯的優(yōu)勢(shì)。然而，宮腔鏡技術(shù)的治療也會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥包括出血、子宮穿孔、低鈉血癥性腦病綜合征、宮腔粘連、空氣栓塞和感染等，盡管這些并發(fā)癥發(fā)生率較低，且與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有較大的關(guān)系，但也不能忽視其對(duì)治療效果和患者恢復(fù)的影響[15]。宮腔鏡技術(shù)具有直視下進(jìn)行診治等突出優(yōu)勢(shì)，但其自身也存在一些不足之處。首先是宮腔鏡的直徑相對(duì)較大，雖然大部分患者對(duì)其均可耐受，但仍有一小部分患者不能耐受，需要麻醉后才能進(jìn)行診治，而麻醉也會(huì)帶來其他副作用，從而限制其廣泛使用[16]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，近年來出現(xiàn)了一種外徑較小的微型宮腔鏡，比傳統(tǒng)宮腔鏡更容易讓患者接受，治療過程中患者不適感明顯降低[17]。此外，目前還出現(xiàn)了非接觸式的宮腔鏡(即陰式宮腔鏡)技術(shù)，該技術(shù)在診治的過程中使用生理鹽水對(duì)宮腔進(jìn)行擴(kuò)張，不需要使用傳統(tǒng)的窺器以及宮頸鉗，使得患者診治過程出現(xiàn)的各種不適感明顯降低，也可以降低并發(fā)癥發(fā)生率[18]。微型宮腔鏡有較多優(yōu)勢(shì)，不過費(fèi)用較高，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平要求也高，需要對(duì)術(shù)者進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)才能熟練使用該技術(shù)。

3 宮腔鏡技術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)展

3.1 術(shù)前護(hù)理 盡管宮腔鏡手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快，但術(shù)后患者也會(huì)有不同程度的疼痛。術(shù)前患者有不同程度的焦慮情緒，會(huì)產(chǎn)生一定的心理障礙，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生不良影響。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視對(duì)患者的術(shù)前心理健康教育及心理護(hù)理，對(duì)其進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，將該手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和注意事項(xiàng)等告知患者及家屬，使其以良好的心態(tài)接受治療。

3.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中護(hù)理的重點(diǎn)是麻醉過程中的護(hù)理，麻醉方法的快速有效性以及護(hù)理配合，是護(hù)理工作取得良好效果的關(guān)鍵。在手術(shù)和麻醉期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心肺變化情況，尤其是心率和呼吸的改變，因?yàn)閷m腔鏡手術(shù)能夠引發(fā)迷走神經(jīng)緊張型綜合征。若發(fā)現(xiàn)有此種情況，應(yīng)采用合理的處理方式讓患者平穩(wěn)做完手術(shù)[19]。巡回護(hù)士要認(rèn)真檢查宮腔鏡等器械是否齊全，宮腔鏡成像系統(tǒng)是否正常；密切觀察病情變化，注意手術(shù)室的安靜整潔，創(chuàng)造良好的手術(shù)環(huán)境，把好無菌關(guān)；認(rèn)真與器械護(hù)士配合，清點(diǎn)好器械物資，做好記錄，以防滯留在宮腔內(nèi)。器械護(hù)士要配合手術(shù)醫(yī)生做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，熟悉手術(shù)所需特殊器械物品及術(shù)中注意事項(xiàng)，熟練掌握宮腔鏡器械的使用方法。

3.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)后6 h之內(nèi)，護(hù)理人員要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)直至平穩(wěn)。注意監(jiān)測(cè)并發(fā)癥，尤其是陰道出現(xiàn)的變化，如果發(fā)生出血應(yīng)根據(jù)情況給予合理的止血。囑咐患者在手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁性生活[20]，還需要勤換內(nèi)褲，保持會(huì)陰部的清潔。

4 展 望

宮腔鏡技術(shù)是近年來發(fā)展的醫(yī)療技術(shù)，是一種不斷發(fā)展和完善的內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)，其對(duì)患者的危害小，能較好地治療多種婦科疾病，患者術(shù)后恢復(fù)快，其近、遠(yuǎn)期療效得到臨床研究的證實(shí)。在配合B超等技術(shù)后，其治療安全性和有效性明顯提高。隨著微型宮腔鏡的逐漸改進(jìn)和普及，宮腔鏡技術(shù)必定在婦科疾病的診治中發(fā)揮更多、更重要的作用，造福更多的患者。圍術(shù)期護(hù)理理念也需不斷改變與創(chuàng)新，順應(yīng)新技術(shù)的需要，工作中注意做到術(shù)前訪視、術(shù)中密切配合、術(shù)后密切監(jiān)管，以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者順利度過圍術(shù)期，提高手術(shù)的成功率及療效。