經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的研究進(jìn)展▲

梁博偉 唐福興 彭遠(yuǎn)媚 王義生

(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院骨科，玉林市 537000)

【提要】 傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)被認(rèn)為是治療腰椎椎管狹窄癥的金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)創(chuàng)傷大、遠(yuǎn)期療效不佳。隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)器械的快速發(fā)展，經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、康復(fù)快、療效滿意等優(yōu)勢(shì)。

腰椎椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指腰椎間盤突出、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚等退變因素導(dǎo)致腰椎中央椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根孔狹窄，使神經(jīng)根和(或)馬尾神經(jīng)受到刺激或壓迫，引起一系列臨床癥狀的疾病[1]。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者，傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)被認(rèn)為是治療LSS的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)中過多地破壞腰椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)及椎旁組織，手術(shù)創(chuàng)傷大，腰椎失穩(wěn)或滑脫的發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期療效不佳[2]。為減少醫(yī)源性損傷，脊柱微創(chuàng)技術(shù)和微創(chuàng)器械得到快速的發(fā)展，以經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)(percutaneous endoscopic discectomy，PED)為代表的脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，因其具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、臨床效果滿意等優(yōu)勢(shì)而備受關(guān)注[3-4]?，F(xiàn)就PED在腰椎椎管狹窄癥中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 PED的歷史回顧

早在20世紀(jì)四五十年代的后外側(cè)入路行椎體穿刺活檢術(shù)，奠定了經(jīng)后外側(cè)入路的微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)基礎(chǔ)。1989年Hijikata[5]首次報(bào)道了經(jīng)皮后外側(cè)入路行腰椎間盤髓核盲切術(shù)的12年隨訪研究成果。1992年Kambin[6]提出了椎間孔安全三角區(qū)(椎間孔出口根為斜邊，下位椎體終板為底邊，硬膜或行走根為內(nèi)側(cè)邊)的概念，因可在椎間孔區(qū)域建立工作通道，置入內(nèi)鏡和操作工具，而使經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡技術(shù)得到了飛速發(fā)展。1999年，Yeung[7]基于椎間孔安全三角區(qū)的概念，研發(fā)了具有代表性的脊柱內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)(Yeung endoscopic spine system，YESS)，實(shí)現(xiàn)了內(nèi)鏡下自椎間盤由內(nèi)向外切除突出的髓核組織(in-out技術(shù))，是椎間孔鏡技術(shù)發(fā)展史上的重要里程碑。但該技術(shù)最大的缺點(diǎn)就是入路受到上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的遮擋，難以對(duì)受壓的神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓。2006年，Hoogland等[8]在YESS技術(shù)的基礎(chǔ)上，設(shè)計(jì)了THESSYS(thomas hoogland endoscopic spine system)系統(tǒng)，通過專用的器械磨除部分關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大椎間孔，進(jìn)入椎管內(nèi)直視下行神經(jīng)根松解減壓，然后再進(jìn)入椎間盤內(nèi)切除突出的髓核組織(out-in技術(shù))。近年來，人們對(duì)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行不斷創(chuàng)新，經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)發(fā)生了革命性的進(jìn)步，從早期只能治療單純腰椎間盤突出，延伸到腰椎椎管狹窄的治療，極大地?cái)U(kuò)展了經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡的適應(yīng)證和減壓范圍。

2 PED治療LSS的可行性和優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)椎板切除減壓術(shù)減壓充分，臨床效果明確，但手術(shù)切口較長(zhǎng)，椎旁組織和骨性結(jié)構(gòu)損傷較多，嚴(yán)重破壞脊柱的穩(wěn)定性，常需內(nèi)植物進(jìn)行固定，可能出現(xiàn)術(shù)后殘留腰背痛、鄰近節(jié)段退變、植骨不愈合、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等一系列問題[9]。針對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的不足，學(xué)者們將經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥的治療，取得與開放手術(shù)相似的臨床效果，同時(shí)在手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后康復(fù)及手術(shù)并發(fā)癥等方面具有明顯優(yōu)勢(shì)[3-4，10]：(1)全程局麻操作，大大降低了麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可與患者進(jìn)行溝通，從而有效降低了神經(jīng)根損害的風(fēng)險(xiǎn)；(2)微創(chuàng)，手術(shù)創(chuàng)口僅0.7 cm；(3)在持續(xù)生理鹽水灌注下，出血少，鏡下視野清晰；(4)不需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉，椎板和大部分關(guān)節(jié)突得以保留，脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞輕，脊柱穩(wěn)定性影響小，避免了非必需的脊柱融合；(5)術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者易接受?；诮?jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)的臨床優(yōu)勢(shì)，Ahn[11]預(yù)言，在不久的將來，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)有可能成為治療腰椎椎管狹窄癥的有效替代方法。

3 PED操作技術(shù)及術(shù)后處理

根據(jù)病理解剖分型，腰椎椎管狹窄癥可分為中央型椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄和椎間孔區(qū)狹窄。目前，經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間隙入路是經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)處理腰椎椎管狹窄的兩種常用入路，兩者的操作技術(shù)和減壓范圍不盡相同。手術(shù)前必須根據(jù)椎管狹窄的類型選擇合適的手術(shù)入路，精準(zhǔn)地實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩、椎間孔和椎管的有效減壓。研究認(rèn)為，側(cè)隱窩狹窄可以選擇經(jīng)椎間孔入路或經(jīng)椎板間隙入路，中央型椎管狹窄一般選擇經(jīng)椎板間隙入路，椎間孔區(qū)狹窄選擇經(jīng)椎間孔入路[11]。

3.1 經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡技術(shù) 椎間孔是經(jīng)椎間孔入路內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖區(qū)域，其頂部和底部分別為上位腰椎椎弓根下切跡、下位腰椎椎弓根上切跡，前壁為鄰近椎體后部、椎間盤等結(jié)構(gòu)，上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和部分黃韌帶構(gòu)成后壁，內(nèi)壁為硬膜囊，外壁是腰大肌筋膜，內(nèi)有脊神經(jīng)和伴行血管。如何準(zhǔn)確地通過Kambin安全三角區(qū)建立內(nèi)鏡工作通道是該技術(shù)的關(guān)鍵。此區(qū)域的前方為出口神經(jīng)根，下方是下位椎體上終板，后方為下位椎體上關(guān)節(jié)突，內(nèi)側(cè)為硬膜囊外側(cè)緣。通常情況下，椎弓根內(nèi)緣連線以及與終板平行的水平線是術(shù)中透視過程中常用的影像參考標(biāo)識(shí)，安全的工作區(qū)域應(yīng)在椎弓根內(nèi)緣連線之外。手術(shù)操作要點(diǎn)為[11-12]：(1)穿刺。俯臥位是大多數(shù)外科醫(yī)師的首選。手術(shù)前在MRI或CT橫斷位圖像上計(jì)算皮膚穿刺點(diǎn)位置和穿刺針預(yù)置長(zhǎng)度。一般皮膚穿刺點(diǎn)位于棘突中線旁開8～14 cm，進(jìn)針角度要求與水平面成10°～20°，與上下終板成角約10°，使針尖經(jīng)過Kambin安全三角區(qū)抵達(dá)靶向區(qū)域。穿刺過程中根據(jù)情況調(diào)整穿刺針的斜面方向，若斜面朝向背側(cè)，則調(diào)整朝向腹側(cè)。針尖正位片位于椎弓根內(nèi)緣連線，側(cè)位片位于椎體后緣。(2)建立工作通道。通過穿刺針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入不同直徑的擴(kuò)張管，逐級(jí)環(huán)鋸切磨關(guān)節(jié)突，對(duì)椎間孔進(jìn)行擴(kuò)大成形，隨后沿錐形套管置入工作通道和內(nèi)鏡系統(tǒng)。(3)鏡下操作。利用各種手術(shù)鉗摘除突出的椎間盤組織、肥厚的黃韌帶及后縱韌帶等軟組織，術(shù)中應(yīng)根據(jù)不同病理類型，應(yīng)用鏡下環(huán)鋸或磨鉆處理關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部和基底部腹側(cè)、椎體后緣骨贅等，實(shí)現(xiàn)盤黃間隙和側(cè)隱窩狹窄區(qū)域的有效減壓。

3.2 經(jīng)椎板間隙入路內(nèi)鏡技術(shù) 對(duì)于部分L5/S1節(jié)段病變患者，由于合并高髂嵴、橫突肥大或者髓核組織向頭側(cè)移位脫出較遠(yuǎn)等情況，限制了工作通道的移動(dòng)范圍，阻礙經(jīng)椎間孔入路的手術(shù)操作[12]。而L5/S1節(jié)段的椎板間隙最寬(31 mm)，采用經(jīng)椎板間隙入路更具有優(yōu)勢(shì)，可以很好地避免上述情況的制約。2006年Ruetten等[13]首先報(bào)道了完全內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎板間隙入路治療331例腰椎間盤突出癥患者，術(shù)后隨訪2年，82%的患者癥狀完全消失，13%的患者偶爾有疼痛感，總體優(yōu)良率與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)。隨后Komp等[14]采用經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下椎板間隙入路治療中央型椎管狹窄，也取得了滿意的臨床結(jié)果。經(jīng)椎板間隙入路處理中央型椎管狹窄，可以獲得更廣闊的視野及操作范圍，有效地進(jìn)行對(duì)側(cè)椎管及硬膜囊背側(cè)減壓，很好地補(bǔ)充了經(jīng)椎間孔入路的短板。手術(shù)操作要點(diǎn)：取俯臥位，透視下定位病變節(jié)段椎板間隙，緊貼棘突中線外側(cè)做一長(zhǎng)約7 mm的手術(shù)切口，突破腰背筋膜，以軟組織擴(kuò)張管分離多裂肌至下位椎板上緣，沿?cái)U(kuò)張管置入工作通道，置入內(nèi)窺鏡，清理黃韌帶表面的脂肪組織，暴露黃韌帶背側(cè)面及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，以磨鉆切除減壓上位椎板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，以及下位椎板上緣和上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，直至下位椎弓根內(nèi)下緣，咬鉗逐步切除黃韌帶，暴露走行神經(jīng)根。調(diào)整內(nèi)鏡傾斜角度，對(duì)側(cè)潛行切除部分棘突根部、椎板下緣和黃韌帶，以擴(kuò)大中央椎管。如癥狀側(cè)為雙側(cè)，則采用雙側(cè)入路進(jìn)行徹底減壓治療。

3.3 手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn) 何為減壓徹底，是手術(shù)中常見的問題,更是值得深入研究和探討的內(nèi)容。白一冰等[15]提出如下標(biāo)準(zhǔn)：(1)神經(jīng)根周圍空間得到明顯擴(kuò)大；(2)可見神經(jīng)根、硬膜囊的自主搏動(dòng)；(3)神經(jīng)根表面的血運(yùn)明顯改善，血管充盈；(4)神經(jīng)根復(fù)位；(5)術(shù)中直腿抬高試驗(yàn)，可見神經(jīng)根被牽拉后滑移自如。神經(jīng)根得到完全松解，手術(shù)結(jié)束時(shí)患者自覺疼痛、酸脹和麻木等癥狀減輕甚至消失。

3.4 術(shù)后處理 術(shù)后無(wú)需禁食，若無(wú)頭暈、惡心或嘔吐等不適，術(shù)后可即刻起床下地活動(dòng)。一般術(shù)后第1天或者第2天即可出院。術(shù)后腰圍護(hù)腰1個(gè)月，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，3個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常工作與日常生活。術(shù)后定期門診隨診，評(píng)估術(shù)后恢復(fù)情況及療效。

4 PED治療LSS的有效性和安全性

目前，大量研究已經(jīng)證實(shí)了經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)治療腰椎椎管狹窄癥的有效性及安全性，但文獻(xiàn)主要集中描述經(jīng)皮椎間孔入路治療側(cè)方椎管狹窄，關(guān)于中央型椎管狹窄癥的文獻(xiàn)相對(duì)較少。

Li等[16]報(bào)告經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路減壓術(shù)治療腰椎側(cè)隱窩狹窄的2年隨訪結(jié)果，臨床優(yōu)良率達(dá)90.6%，3例患者術(shù)后出現(xiàn)L5神經(jīng)根支配區(qū)感覺減退，經(jīng)保守治療1～2周緩解。白一冰等[17]采用改良TESSYS技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥，臨床優(yōu)良率為87.7%，3例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫性神經(jīng)根損傷，1例因減壓不充分再次手術(shù)治療。Nellensteijn等[18]系統(tǒng)評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，總體滿意率為69%～83%。Lewandrowski[19]采用經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔成形術(shù)治療有單根神經(jīng)根癥狀的腰椎側(cè)隱窩狹窄或椎間孔狹窄患者，臨床優(yōu)良率為71.9%，未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)于中央型椎管狹窄，學(xué)者們也進(jìn)行了探索，并已取得令人振奮的結(jié)果。Komp等[14]在2011年報(bào)道了經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下單側(cè)椎板間隙入路雙側(cè)減壓技術(shù)治療中央型椎管狹窄2年的臨床療效，70.8%的患者癥狀完全消失，22.2%的患者偶爾有疼痛，臨床療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)接近。王亮等[10]采用經(jīng)皮椎板間隙入路內(nèi)窺鏡下減壓治療腰椎管狹窄癥126例(中央型椎管狹窄23例，側(cè)方型椎管狹窄78例，混合型椎管狹窄25例)，術(shù)后24個(gè)月時(shí)改良MacNab評(píng)價(jià)療效達(dá)優(yōu)者89例、良25例、可12例，優(yōu)良率為90.5%，未發(fā)生硬膜囊撕裂、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。蔣毅等[20]嘗試經(jīng)皮椎間孔及椎板間隙聯(lián)合入路內(nèi)窺鏡下減壓治療混合型腰椎管狹窄癥的臨床療效，Nakai評(píng)價(jià)的優(yōu)良率為76.9%，術(shù)中并發(fā)神經(jīng)根外膜撕裂1例、椎管內(nèi)出血1例，經(jīng)對(duì)癥治療后無(wú)明顯后遺癥狀。

5 常見并發(fā)癥及防治策略

經(jīng)皮內(nèi)鏡減壓術(shù)由于手術(shù)切口小，操作空間有限，對(duì)于術(shù)者的專業(yè)技能要求較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，開展存在一定難度，初學(xué)者更容易在各個(gè)手術(shù)環(huán)節(jié)失誤而導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。

5.1 神經(jīng)根損傷 此為最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可達(dá)2.8%～17%[21]。輕癥者表現(xiàn)為一過性感覺障礙，大多數(shù)經(jīng)保守治療后可緩解；嚴(yán)重者可導(dǎo)致足下垂、股四頭肌麻痹，恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng)，甚至永久性神經(jīng)功能障礙。研究表明[22]，神經(jīng)根損傷主要與穿刺路徑失誤、暴力操作或解剖變異等因素有關(guān)。因此，強(qiáng)調(diào)局部麻醉的重要性，術(shù)中精細(xì)操作、動(dòng)作輕柔，保證患者及時(shí)準(zhǔn)確地配合手術(shù)操作是預(yù)防神經(jīng)根損傷的關(guān)鍵。

5.2 椎間隙感染 文獻(xiàn)報(bào)道[23]椎間隙感染的發(fā)生率為0.1%～4%，明顯低于開放手術(shù)，但結(jié)局卻是災(zāi)難性的。Choi等[24]報(bào)道其可能原因包括無(wú)菌觀念不強(qiáng)、誤傷腸管、術(shù)區(qū)鄰近組織存在感染病灶等。主要表現(xiàn)為術(shù)后數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的腰背部和下肢疼痛。一旦懷疑感染，應(yīng)盡早做出判斷和處理。

5.3 減壓失敗 減壓失敗的原因常為適應(yīng)證把握不嚴(yán)格、減壓不徹底，術(shù)后根性癥狀仍未緩解，往往需二次手術(shù)。為防止此類問題發(fā)生，術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，明確狹窄區(qū)域及致壓因素，遵循手術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)[15]，實(shí)現(xiàn)術(shù)中精準(zhǔn)、有效地減壓。

5.4 硬脊膜破裂 硬脊膜破裂多與強(qiáng)行切除硬膜囊和神經(jīng)根周圍嚴(yán)重粘連的組織結(jié)構(gòu)、環(huán)鋸機(jī)械磨損有關(guān)。輕者可使用明膠海綿壓迫，病情嚴(yán)重時(shí)則需行硬脊膜修補(bǔ)術(shù)。

5.5 其他 術(shù)區(qū)出血和血腫形成、類脊髓高壓癥、手術(shù)器械斷裂、穿刺損傷腹腔臟器等。

6 小 結(jié)

經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)被認(rèn)為是脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域的一項(xiàng)革命性技術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展和器械的改進(jìn)，其應(yīng)用于腰椎椎管狹窄癥也取得與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的臨床效果，同時(shí)具有可在局麻下進(jìn)行、手術(shù)創(chuàng)傷小、脊柱后部結(jié)構(gòu)破壞輕、術(shù)后康復(fù)快、患者的經(jīng)濟(jì)成本低等優(yōu)勢(shì)，已成為極具潛力的脊柱微創(chuàng)技術(shù)。但是，該技術(shù)對(duì)手術(shù)者的操作技術(shù)要求相對(duì)較高，學(xué)習(xí)曲線陡峭，術(shù)中X線輻射暴露多。而且，由于自身設(shè)計(jì)的局限性，內(nèi)鏡下的手術(shù)視野和操作空間相對(duì)有限，尚不能解決所有腰椎椎管狹窄類型，術(shù)前必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中實(shí)現(xiàn)狹窄區(qū)域的精準(zhǔn)減壓，才能保證滿意的臨床療效。當(dāng)然，脊柱內(nèi)窺鏡的光學(xué)系統(tǒng)和操作器械的進(jìn)一步發(fā)展和改進(jìn)，以及導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，將會(huì)使手術(shù)獲得更大的鏡下視野范圍和操作空間，進(jìn)而擴(kuò)大椎管狹窄的應(yīng)用范圍，也會(huì)使得經(jīng)皮脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)更為精確、安全、高效。