基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革探索與實(shí)踐

張貴鋒，李力強(qiáng)，祝曉忠，張明麗，謝 君，楊麗蓉

（1.肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校，廣東 肇慶 526020；2.肇慶市中醫(yī)院，廣東 肇慶 526020；3.南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 南陽(yáng) 473061；4.江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，廣東 江門 529030）

全科醫(yī)學(xué)是一個(gè)面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會(huì)學(xué)科等相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性學(xué)科。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是整合中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的綜合性中醫(yī)學(xué)臨床二級(jí)學(xué)科。中醫(yī)全科醫(yī)生是指通過(guò)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)，掌握中醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本技能，能運(yùn)用中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的診療思維模式，主要在基層提供預(yù)防保健、常見(jiàn)病多發(fā)病診療和轉(zhuǎn)診、病人康復(fù)和慢性病管理、健康管理等一體化服務(wù)的綜合程度較高的中醫(yī)（助理）執(zhí)業(yè)醫(yī)師[1]。全科醫(yī)生是綜合程度較高的復(fù)合型臨床醫(yī)學(xué)人才，被稱為居民健康的“守門人”。

研究表明，全部患者中只有5%～10%的需要專科醫(yī)生診治，90%以上患者的健康問(wèn)題可以通過(guò)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生來(lái)解決。國(guó)際研究顯示，建立了完善的全科醫(yī)生制度的國(guó)家，衛(wèi)生系統(tǒng)整體效益明顯高于未建立的國(guó)家，衛(wèi)生總費(fèi)用較低[2]。我國(guó)內(nèi)地20世紀(jì)80年代末期引入全科醫(yī)學(xué)概念，經(jīng)歷了學(xué)科理念的洗禮和試點(diǎn)地區(qū)的嘗試，全科醫(yī)學(xué)對(duì)促進(jìn)居民提高健康水平、降低醫(yī)療費(fèi)用、促進(jìn)“健康中國(guó)”目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要作用已經(jīng)得到普遍認(rèn)可。國(guó)家《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》（國(guó)發(fā)[2016]78號(hào)）指出：“加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層人才隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)、助理全科醫(yī)生培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等多種途徑加大全科醫(yī)生培養(yǎng)培訓(xùn)力度。到2020年，初步建立起充滿生機(jī)和活力的全科醫(yī)生制度。”

1 探索全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革的意義

1.1 發(fā)展全科醫(yī)學(xué)是滿足大健康服務(wù)需求最為關(guān)鍵的一環(huán)

目前，我國(guó)正在大力推進(jìn)分級(jí)診療、落實(shí)基層首診制度，實(shí)行上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的診療模式。在該模式中，全科醫(yī)生作為首診醫(yī)生，在醫(yī)療服務(wù)體系中扮演著重要角色，在提供以人為中心的預(yù)防保健服務(wù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、合理利用衛(wèi)生資源、開(kāi)展慢性病管理、最大限度滿足公眾健康需求等方面起著獨(dú)特的作用。中醫(yī)大醫(yī)精誠(chéng)的價(jià)值觀，天人合一的整體觀，辨證論治個(gè)性化診療觀，生長(zhǎng)壯老已的生命觀和“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”的“治未病”觀等都非常契合大健康觀念[3]。在繼承中醫(yī)大健康觀念的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式是中醫(yī)藥教育適應(yīng)大健康背景下醫(yī)療服務(wù)模式的要求。

1.2 我國(guó)基層全科醫(yī)生數(shù)量嚴(yán)重不足

按照國(guó)際上每2 000～3 000人擁有1名全科醫(yī)生的最低標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，我國(guó)至少需要45萬(wàn)名全科醫(yī)生。截至2016年底，全國(guó)共有全科醫(yī)生20.91萬(wàn)人，平均每萬(wàn)人口擁有1.51名全科醫(yī)生。其中，取得全科醫(yī)生培訓(xùn)合格證書(shū)的13.15萬(wàn)人，注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的7.76萬(wàn)人；分布在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的分別為7.83萬(wàn)人和9.28萬(wàn)人[4]。中醫(yī)類別全科醫(yī)生的數(shù)量更為不足，國(guó)家《中醫(yī)藥人才發(fā)展“十三五”規(guī)劃》要求“中醫(yī)類別全科醫(yī)生占全科醫(yī)生總量的20%，基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬(wàn)名居民有0.4～0.6名合格的中醫(yī)類別全科醫(yī)生”。截至2017年底，全國(guó)已培養(yǎng)培訓(xùn)的中醫(yī)全科醫(yī)生僅有2.8萬(wàn)人，缺口超過(guò)5萬(wàn)人。探索有效的基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式是解決中醫(yī)全科醫(yī)生數(shù)量絕對(duì)不足問(wèn)題的關(guān)鍵。

1.3 發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)學(xué)人才是黨和國(guó)家的重大決策部署

國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)教協(xié)同進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)[2017]63號(hào)）指出，“加強(qiáng)面向全體醫(yī)學(xué)生的全科醫(yī)學(xué)教育”“加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)”。在習(xí)近平總書(shū)記主持召開(kāi)的十九屆中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第一次會(huì)議上，《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見(jiàn)》審議通過(guò)，表明全科醫(yī)生的培養(yǎng)進(jìn)一步得到黨中央的高度重視。教育部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化中醫(yī)藥教育改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》（教高[2017]5號(hào)）指出，“積極推進(jìn)中醫(yī)類別全科醫(yī)生（助理全科醫(yī)生）培養(yǎng)”“充分發(fā)揮中醫(yī)類別全科醫(yī)生在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的作用，提高基層中醫(yī)藥服務(wù)能力和水平”。

2 基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的實(shí)踐

按照“一種模式、兩個(gè)建設(shè)、三條途徑、四個(gè)統(tǒng)一、五個(gè)渠道”的總體框架[5]，完善面向基層的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系，著力構(gòu)建三年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)校教育與中醫(yī)助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)銜接體系、中醫(yī)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與全科醫(yī)學(xué)教育互融體系，減少三年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等各階段教育、培訓(xùn)內(nèi)容的重復(fù)及教學(xué)環(huán)節(jié)的脫節(jié)，提高教學(xué)資源利用率，不斷擴(kuò)大人才培養(yǎng)規(guī)模，提升人才培養(yǎng)效率。

2.1 全面推進(jìn)“3+2”中醫(yī)助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式

2012年，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于批準(zhǔn)第一批卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計(jì)劃項(xiàng)目試點(diǎn)高校的通知》（教高函[2012]20號(hào)）確定41所院校開(kāi)展“3+2”三年制?？婆R床醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式改革試點(diǎn)，但是沒(méi)有將三年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)納入試點(diǎn)。2016年，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等6部門聯(lián)合印發(fā)了《助理全科醫(yī)生培訓(xùn)實(shí)施意見(jiàn)（試行）》，要求中醫(yī)學(xué)類專業(yè)三年全日制畢業(yè)生進(jìn)行為期2年的助理全科醫(yī)生培訓(xùn)。2017年（教高[2017]5號(hào)）文件明確：“著力推進(jìn)以“5+3”（5年中醫(yī)學(xué)本科教育+3年中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或3年中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生教育）為主體、以“3+2”（3年中醫(yī)學(xué)?？平逃?2年中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培訓(xùn)）為補(bǔ)充的中醫(yī)臨床人才培養(yǎng)?！苯?年，三年制中醫(yī)臨床類專業(yè)（中醫(yī)學(xué)、針灸推拿、中醫(yī)骨傷）每年招生人數(shù)達(dá)1.8萬(wàn)人左右，但全國(guó)大部分省份尚未全面推進(jìn)中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培訓(xùn)。因此，已在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事中醫(yī)全科醫(yī)療工作的未培訓(xùn)人員、每年新增的1.5萬(wàn)～2萬(wàn)名中醫(yī)臨床類專業(yè)畢業(yè)生，既是未來(lái)中醫(yī)助理全科醫(yī)生的主力，也是培養(yǎng)培訓(xùn)的重點(diǎn)。

“3+2”中醫(yī)助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，強(qiáng)化以中醫(yī)全科醫(yī)生崗位需求為導(dǎo)向的臨床能力和實(shí)踐能力訓(xùn)練，掌握以患者為中心的全科醫(yī)療服務(wù)模式，處理好兩年制在校、一年實(shí)習(xí)、兩年全科培訓(xùn)的關(guān)系，不同階段學(xué)習(xí)不同的知識(shí)和技能。一是加強(qiáng)中醫(yī)臨床思維能力訓(xùn)練，針對(duì)基層衛(wèi)生問(wèn)題進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的中醫(yī)診療、康復(fù)方法；二是加強(qiáng)中醫(yī)治未病知識(shí)的學(xué)習(xí)，能在社區(qū)有效科普治未病知識(shí)，教會(huì)居民運(yùn)用中醫(yī)養(yǎng)生、食療知識(shí)強(qiáng)身健體、防病治??；三是熟悉常用中醫(yī)藥適宜技術(shù)，用簡(jiǎn)便方法解決常見(jiàn)病、慢性病；四是強(qiáng)化臨床診療技能，掌握常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治方法，特別是常見(jiàn)癥狀的診斷與鑒別，要善于“分流”患者，并熟練掌握急診急救技能；五是加強(qiáng)基層常用醫(yī)療設(shè)備正確使用的訓(xùn)練；六是適當(dāng)增設(shè)基本公共衛(wèi)生相關(guān)課程，如健康檔案建立、健康教育、傳染病管理、慢病防控、老年與婦幼保健等；七是掌握一定的人際溝通技巧和醫(yī)療法規(guī)知識(shí)[6]。

2.2 著力加強(qiáng)培訓(xùn)基地建設(shè)、中醫(yī)全科醫(yī)生特色建設(shè)

2014年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)了《中醫(yī)類別全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2014]25號(hào)），對(duì)“臨床培養(yǎng)基地標(biāo)準(zhǔn)”和“基層培養(yǎng)基地標(biāo)準(zhǔn)”做了詳細(xì)的規(guī)定，當(dāng)年在全國(guó)遴選了首批217個(gè)臨床基地和309個(gè)基層基地，為中醫(yī)全科醫(yī)生基地建設(shè)奠定了良好基礎(chǔ)。然而，面對(duì)龐大的待培訓(xùn)對(duì)象，基地?cái)?shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是基層培養(yǎng)基地由于規(guī)模小、容納人數(shù)有限，更需要加強(qiáng)規(guī)范化建設(shè)，包括教室用地、教學(xué)設(shè)施、信息化教學(xué)設(shè)備、臨床技能模擬中心、圖書(shū)種類與數(shù)量、培訓(xùn)學(xué)員宿舍等方面的建設(shè)與投入。在管理制度、師資培訓(xùn)相關(guān)制度及計(jì)劃、日常管理制度、獎(jiǎng)懲制度及相關(guān)經(jīng)費(fèi)管理等方面的制度需要完善與落實(shí)。學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量很大一部分取決于帶教教師，帶教教師的遴選工作非常關(guān)鍵，除了學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)驗(yàn)符合要求之外，還要熱愛(ài)全科醫(yī)學(xué)教育事業(yè)，具有良好的帶教能力和人際交流能力。

中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)雖然提出的時(shí)間較晚，但中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)全科醫(yī)學(xué)在健康服務(wù)理念上高度一致，有學(xué)者認(rèn)為中醫(yī)學(xué)本身就是全科醫(yī)學(xué)。中醫(yī)學(xué)包含了豐富的預(yù)防、養(yǎng)生保健、康復(fù)思維，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化診療，沒(méi)有嚴(yán)格的內(nèi)、外、婦、兒分科特點(diǎn)，非常契合全科醫(yī)學(xué)理念。但是，要破除“西醫(yī)全科醫(yī)學(xué)+中醫(yī)藥”的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式，應(yīng)以中醫(yī)學(xué)專業(yè)為基礎(chǔ)，建立具有中醫(yī)特色的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)理論和中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育模式[7]。針對(duì)基層醫(yī)療工作的特點(diǎn)，中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容應(yīng)側(cè)重以下方面：一是應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)理念，形成具有中醫(yī)特色的預(yù)防學(xué)，注重發(fā)揮中醫(yī)治未病和個(gè)體預(yù)防特色[8]；二是突出社區(qū)中醫(yī)保健教育，特別是滿足老人、嬰幼兒、孕婦等特殊人群的中醫(yī)保健需求，通過(guò)養(yǎng)生、食療、導(dǎo)引、自我按摩、小兒推拿等預(yù)防保健知識(shí)的普及有效提高群眾的生活質(zhì)量，增強(qiáng)人體正氣，預(yù)防疾病的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用；三是突出中醫(yī)辨證論治診療特色，沒(méi)有辨證論治和中醫(yī)思維的診療是喪失了中醫(yī)優(yōu)勢(shì)的診療，很難發(fā)揮中醫(yī)“效、驗(yàn)”特色；四是熟悉中醫(yī)的優(yōu)勢(shì)病種和特色治療方法，中醫(yī)學(xué)和西醫(yī)學(xué)各有優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)全科醫(yī)生應(yīng)能為不同患者提供優(yōu)質(zhì)的中、西醫(yī)保健服務(wù)，而不是簡(jiǎn)單套用“西醫(yī)檢查加中藥”或“西藥加中藥”的“中西醫(yī)結(jié)合”。

2.3 不斷創(chuàng)新短線、長(zhǎng)線、長(zhǎng)效三條培養(yǎng)途徑

目前中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式主要有院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等。面向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、基層社區(qū)（農(nóng)村衛(wèi)生站）的基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)可以采取三條途徑：一是短線培養(yǎng)。通過(guò)中醫(yī)師承教育，對(duì)基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)現(xiàn)有的中醫(yī)師進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，同時(shí)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育以全科醫(yī)學(xué)內(nèi)容為主。二是長(zhǎng)線培養(yǎng)。開(kāi)設(shè)三年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)（中醫(yī)全科醫(yī)生方向），畢業(yè)后再進(jìn)行2年的助理全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)。三是長(zhǎng)效培養(yǎng)。構(gòu)建中醫(yī)（?？疲┰盒＝逃?、畢業(yè)實(shí)習(xí)、助理全科醫(yī)師規(guī)培（住院醫(yī)師規(guī)培）、?？漆t(yī)師規(guī)培、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相銜接的中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)體系。無(wú)論是哪種途徑，都需要不斷創(chuàng)新培養(yǎng)方法。例如，2年的規(guī)范化培訓(xùn)可以采取分段累計(jì)式培養(yǎng)，不必刻板地要求連續(xù)在一個(gè)基地培訓(xùn)兩年。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院的“四不一備”培訓(xùn)模式是一個(gè)值得借鑒的模式[9]。該院全科醫(yī)生規(guī)培基地針對(duì)基層醫(yī)生更新知識(shí)中的工學(xué)矛盾，采用“不限時(shí)間、不限方式、不限內(nèi)容、不收費(fèi)、醫(yī)務(wù)處備案”的模式，學(xué)習(xí)時(shí)間可以是幾個(gè)月到幾年，學(xué)習(xí)形式可以是到門診、病房或者是疑難病例討論等形式，學(xué)習(xí)的專業(yè)可以是心電圖、超聲、營(yíng)養(yǎng)專業(yè)、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科等臨床科室，免費(fèi)學(xué)習(xí)，管理部門備案存留記錄，最終通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化考核評(píng)價(jià)即可。

2.4 整體推進(jìn)培養(yǎng)方法、內(nèi)容、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，在校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育統(tǒng)一，考核和職稱聘評(píng)統(tǒng)一，畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與助理全科醫(yī)生崗位職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

面向基層的中醫(yī)助理全科醫(yī)生培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)是《中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（國(guó)中醫(yī)藥人教發(fā)[2013]53號(hào)），圍繞2年或3年的（助理）全科醫(yī)生培訓(xùn)輪科及時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、考核等做出的要求，部分省、培訓(xùn)中心還在此基礎(chǔ)上制定了具體的方案，如廣東省中醫(yī)藥局《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)類別助理全科醫(yī)生培訓(xùn)管理的通知》（粵中醫(yī)辦函[2018]199號(hào)），進(jìn)一步細(xì)化了培訓(xùn)、考核標(biāo)準(zhǔn)，明確了區(qū)域中心、分中心及協(xié)作單位的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、工作職責(zé)以及督查方案，統(tǒng)一制訂了培養(yǎng)手冊(cè)、考核手冊(cè)等。但學(xué)歷教育、定向培養(yǎng)、師承教育、大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)等形式的基層全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)還沒(méi)有建立相應(yīng)的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。此外，由于各個(gè)基地的教學(xué)水平存在差異，還需完善教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步改革教學(xué)方法，如推進(jìn)信息化教學(xué)、中醫(yī)師承教育等，提高人才培養(yǎng)質(zhì)量和效益。

醫(yī)學(xué)教育存在的院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不銜接問(wèn)題一直沒(méi)有得到有效解決。由于畢業(yè)后教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育缺乏系統(tǒng)、規(guī)范的頂層設(shè)計(jì)和教育教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，與院校教育教學(xué)內(nèi)容重復(fù)倒掛、針對(duì)性不強(qiáng)的問(wèn)題突出，這也是導(dǎo)致二者吸引力不強(qiáng)的原因之一。因此，“3+2”中醫(yī)助理全科醫(yī)生培養(yǎng)的關(guān)鍵在于頂層設(shè)計(jì)人才培養(yǎng)方案、課程體系，研制理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)、基地建設(shè)、師資隊(duì)伍建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)等。要?jiǎng)?chuàng)新繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容和方式，改變?yōu)榱朔e累繼續(xù)教育學(xué)分而被動(dòng)學(xué)習(xí)的局面，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)教育的針對(duì)性和吸引力，促使基層中醫(yī)全科醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)。實(shí)行分類管理，根據(jù)中醫(yī)全科醫(yī)生成長(zhǎng)規(guī)律、崗位職業(yè)能力建立完整的培養(yǎng)體系，研制專門的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)等，例如結(jié)合基層工作的時(shí)間、收治病例情況、中醫(yī)治未病工作情況、中醫(yī)藥適宜技術(shù)應(yīng)用情況等進(jìn)行考核、評(píng)聘，與?？漆t(yī)生區(qū)別對(duì)待。建立完善的中醫(yī)全科（助理）醫(yī)師資格考試制度，與現(xiàn)行的中醫(yī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試分開(kāi)，考試內(nèi)容與中醫(yī)全科醫(yī)生崗位職業(yè)能力緊密對(duì)接。對(duì)在校教育內(nèi)容相應(yīng)進(jìn)行調(diào)整，研制具有中醫(yī)全科特色的人才培養(yǎng)方案、課程教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)生的畢業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與全科醫(yī)生崗位職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。

2.5 協(xié)調(diào)推進(jìn)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、學(xué)歷教育、定向培養(yǎng)、師承教育、大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)5個(gè)培養(yǎng)渠道

轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、大醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)是短期內(nèi)快速解決基層缺乏中醫(yī)全科醫(yī)生的有效方法，但這治標(biāo)不治本，甚至是頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳的策略，畢竟目前我國(guó)臨床醫(yī)師數(shù)量還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)要有針對(duì)性，對(duì)一些不適應(yīng)現(xiàn)工作崗位的醫(yī)生、富余崗位的醫(yī)生可以通過(guò)轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，達(dá)到中醫(yī)全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)后從事相應(yīng)工作。在條件允許情況下，應(yīng)當(dāng)對(duì)城市社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生站等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行全員培訓(xùn)。隨著健康中國(guó)戰(zhàn)略的提出，健康觀從“以疾病治療為中心”到“以促進(jìn)人的健康為中心”的轉(zhuǎn)變，基層中醫(yī)全科醫(yī)生應(yīng)該發(fā)揮好中醫(yī)治未病的優(yōu)勢(shì)，承擔(dān)起中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)推廣應(yīng)用及普及的責(zé)任，而目前大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生還沒(méi)有這種責(zé)任意識(shí)，仍然將重點(diǎn)放在常見(jiàn)病的診療上。

長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，學(xué)歷教育是主流，5年的中醫(yī)學(xué)本科教育加3年的中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)是中醫(yī)全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要模式，國(guó)家在過(guò)渡期內(nèi)3年的中醫(yī)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)實(shí)行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”并行的政策。但是，在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，一些偏遠(yuǎn)農(nóng)村衛(wèi)生站、貧困山區(qū)衛(wèi)生院的中醫(yī)全科醫(yī)生可能仍以“3+2”模式培養(yǎng)為主。因此，學(xué)歷教育要不斷深化培養(yǎng)模式、教學(xué)方法等的改革，建立科學(xué)化、系統(tǒng)化的培養(yǎng)體系，處理好在校、畢業(yè)實(shí)習(xí)、規(guī)范化培訓(xùn)階段的理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐關(guān)系，加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床課程的貫通，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的融合，推進(jìn)教學(xué)內(nèi)容整合與優(yōu)化，構(gòu)建以中醫(yī)藥傳統(tǒng)文化與經(jīng)典課程為根基，以提升中醫(yī)藥基層健康服務(wù)能力為導(dǎo)向的課程體系。

國(guó)家發(fā)展改革委等4部門2010年頒布了《關(guān)于開(kāi)展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的實(shí)施意見(jiàn)》，計(jì)劃每年為中西部省份免費(fèi)培養(yǎng)5 000名從事全科醫(yī)學(xué)的衛(wèi)生人才。部分東部省市也通過(guò)省級(jí)財(cái)政支持，實(shí)施農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)。然而，一項(xiàng)針對(duì)五年制本科定向生的調(diào)查研究表明[10]，訂單定向醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，大多數(shù)學(xué)生仍然希望能夠在縣級(jí)及以上醫(yī)療單位就業(yè)，首屆畢業(yè)生臨近畢業(yè)時(shí)仍有81.5%的學(xué)生沒(méi)有落實(shí)就業(yè)。不過(guò)，三年制專科定向生由于難以在大城市、大醫(yī)院就業(yè)，大部分還是能到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安心就業(yè)，并且生源質(zhì)量比較高。2015年，教育部等6部門《關(guān)于進(jìn)一步做好農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)工作的意見(jiàn)》（教高 [2015]6號(hào)）要求，“要根據(jù)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)要求，優(yōu)化課程設(shè)置”“加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)理念和專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，構(gòu)建與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作相適應(yīng)的課程體系和教學(xué)內(nèi)容”“改革臨床實(shí)踐教學(xué)體系，實(shí)施早臨床、多臨床、反復(fù)臨床教學(xué)計(jì)劃，加強(qiáng)基層實(shí)踐教學(xué)基地建設(shè)”。2019年3月，廣東省衛(wèi)生健康委印發(fā)了《廣東省千名高校畢業(yè)生下基層從醫(yī)上崗?fù)速M(fèi)實(shí)施方案的通知》（粵衛(wèi)規(guī) [2019]2號(hào)），創(chuàng)新了訂單定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)模式：只要符合崗位基本要求，省財(cái)政每年退還志愿到粵東粵西粵北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作不少于5年的醫(yī)學(xué)本科生8 000元學(xué)雜費(fèi)，緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“留人難”的問(wèn)題。如果今后對(duì)中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)生到基層工作在退學(xué)費(fèi)、職稱晉升等方面給予進(jìn)一步的政策支持，將會(huì)更加有利于培養(yǎng)“下得去、留得住、干得好”的基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才。

中醫(yī)師承教育是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的有效途徑，充分發(fā)揮師承教育獨(dú)特作用和優(yōu)勢(shì)，將師承教育貫穿于基層中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)全過(guò)程，是提升人才培養(yǎng)質(zhì)量的有效方法和途徑。要不斷創(chuàng)新師承教育與院校教育、畢業(yè)后教育相結(jié)合的人才培養(yǎng)模式，重點(diǎn)推進(jìn)名中醫(yī)通過(guò)師承模式培養(yǎng)基層中醫(yī)藥骨干人才，鼓勵(lì)、吸引長(zhǎng)期服務(wù)基層的中醫(yī)藥專家、確有專長(zhǎng)的“草藥郎中”開(kāi)展師帶徒，強(qiáng)化中醫(yī)藥學(xué)術(shù)和技能的傳承。

3 完善中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的思考

通過(guò)“5+3”模式培養(yǎng)的中醫(yī)全科醫(yī)生，中醫(yī)理論基礎(chǔ)和臨床技能都非常扎實(shí)，但現(xiàn)行政策下，對(duì)于學(xué)生個(gè)體而言投入產(chǎn)出效益比較低，因此相當(dāng)一部分學(xué)生不愿意到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)學(xué)工作，導(dǎo)致基層社區(qū)、農(nóng)村衛(wèi)生站和偏遠(yuǎn)山區(qū)衛(wèi)生院“5+3”模式培養(yǎng)出的中醫(yī)全科醫(yī)生數(shù)量非常有限。因此，要深化服務(wù)健康鄉(xiāng)村建設(shè)的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式改革，拓寬中醫(yī)全科醫(yī)生職業(yè)發(fā)展方向，對(duì)在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作的中醫(yī)全科醫(yī)生在職稱晉升、崗位聘用等方面適當(dāng)傾斜照顧，并及時(shí)落實(shí)相關(guān)工資待遇，以不斷增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)全科崗位的吸引力，提升醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層的責(zé)任感、榮譽(yù)感。同時(shí)，要繼續(xù)大力推進(jìn)“3+2”模式的中醫(yī)助理全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，在暫時(shí)高學(xué)歷層次的中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才不愿到基層工作的情況下，這是短期內(nèi)增加高質(zhì)量的基層全科醫(yī)學(xué)人才絕對(duì)數(shù)量的有效途徑。

中醫(yī)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的動(dòng)力源泉是廣大人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和對(duì)中醫(yī)防治疾病效果、中醫(yī)文化的認(rèn)同。相比于發(fā)達(dá)國(guó)家百年經(jīng)驗(yàn)和成熟做法，我國(guó)的全科醫(yī)生制度起步較晚，但許多地方在完善中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系和創(chuàng)新人才使用激勵(lì)機(jī)制等方面進(jìn)行了大膽而且卓有成效的探索。中醫(yī)學(xué)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，深深植根于人民群眾中，其基本理論和診療方法十分重視整體性、全面性和實(shí)用性，蘊(yùn)含著豐富的全科醫(yī)學(xué)思想，只要堅(jiān)定自信心，特別是堅(jiān)定文化自信，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，繼續(xù)深化人才培養(yǎng)模式改革，一定能夠?yàn)榻∪鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、深化醫(yī)療體制改革、建設(shè)健康中國(guó)做出重大貢獻(xiàn)。