從腹主動脈瘤術后并發(fā)癥談腔內修復

馮 睿， 馮家烜， 景在平

（海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院血管外科，上海 200433）

隨著人口的老齡化，體檢中超聲初步檢查腹主動脈的開展，以及民眾和各級醫(yī)師對腹主動脈瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）這一疾病認識的進步，臨床上發(fā)現(xiàn)需治療的AAA檢出率大大提高。自1991年，Parodi等[1]成功運用主動脈腔內修復術（endovascular aortic repair，EVAR）治療 AAA起，腔內微創(chuàng)技術治療主動脈疾病真正拉開序幕。經(jīng)過30年的理念、器具、技術的不斷進步，支架移植物柔順性、貼附性的大幅改進，定位錨定輔助裝置及技術的不斷提高，輸送系統(tǒng)口徑的不斷減小，以及開窗、煙囪和分支型支架等新技術的不斷完善，使得EVAR迅猛發(fā)展，成為絕大多數(shù)AAA的首選治療方法。這是醫(yī)學史上，醫(yī)學進步徹底改變單個疾病診療模式的經(jīng)典案例。但多個前瞻性多中心臨床試驗的結果表明：EVAR并不具備遠期優(yōu)勢，且有更高的再干預率。這更高的再干預率來自于腔內技術所帶來的術后并發(fā)癥。如何將EVAR做得更好，不僅給病人帶來近期受益，更經(jīng)得起遠期考驗？本文就AAA的術后并發(fā)癥及其預防和處理方法加以探討。

EVAR適應證的認識

很多術后并發(fā)癥的發(fā)生首先來自于對其適應證的不當判斷。目前普遍接受的AAA指征包括：①瘤體直徑大，通常男性＞5 cm，女性＞4.5 cm；②瘤體增長快，每年增大＞5 mm；③因動脈瘤引起的相關癥狀，如疼痛、器官壓迫等[2-3]。筆者認為在評估AAA病變的基礎上，還需結合病人年齡、一般情況、生存預期、遠期療效、合并其他疾病需手術治療的圍術期安全需求等因素考慮。尤其是，對于偏心性AAA、瘤頸條件欠佳等特殊解剖學特征的病人，可適當放寬指征。

經(jīng)典的EVAR的解剖學條件包括：①近端瘤頸長度≥15 mm；②近端瘤頸角度≤60°；③近端瘤頸直徑＜30 mm；④近端瘤頸無嚴重鈣化和大面積附壁血栓[4]。但這些限制不斷被突破。比如近端錨定區(qū)短的近腎型AAA，通過移植物的合理選擇和近端的毫米級定位，都可取得良好療效。

但是，EVAR對于超越傳統(tǒng)解剖學條件的AAA的治療結果是否更優(yōu)于開放手術，仍需臨床研究數(shù)據(jù)來證明[4-5]。在實際治療過程中，筆者認為，應充分考慮病人個體因素、開放及腔內手術各自的難度、風險、費用及遠期并發(fā)癥?？偟膩碚f，在制定治療策略時應避免以下誤區(qū)。①治療過于激進：對于小動脈瘤 （擴張早期）、透壁性潰瘍及局限性夾層等病人，手術可能會導致腰動脈隔絕缺血、髂支狹窄閉塞、移植物感染、導入動脈損傷等并發(fā)癥。病人不僅受益少，還承擔相關并發(fā)癥風險。②治療過于保守：對于瘤頸在早期即出現(xiàn)過短、扭曲等不良解剖趨勢，如隨訪不密切，隨著病情進展，極有可能失去最佳的腔內治愈時機。后期腔內治療的難度、風險和費用大大增加。③近端錨定區(qū)利用不足：對于扭曲的瘤頸和短瘤頸病例，筆者主張毫米級定位，充分利用錨定區(qū)。目前部分支架移植物的柔順性、貼附性不足，易造成鳥嘴現(xiàn)象而導致內漏，給二期修復帶來較大難度。④輕易封堵髂內動脈：大量手術實踐及長期隨訪結果證明，保留髂內動脈意義重大，能有效避免脊髓供血障礙（截癱、馬尾綜合征等）、臀肌缺血性跛行、缺血性腸病及性功能障礙等并發(fā)癥，改善病人的生活治療。筆者目前采用并推廣臺上自制分支支架技術，為保留髂內動脈提供隨時可用的重建方案。另外，髂動脈分支支架系統(tǒng)（iliacbifurcatedside branch device,IBD）等一系列產品即將上市，為將來保留髂內動脈提供更多選擇。⑤局部血流動力學特點認識不足：筆者發(fā)現(xiàn)特殊的EVAR病例，術中隔絕效果滿意，術后隨訪期發(fā)現(xiàn)動脈瘤較術前繼續(xù)擴大，甚至增速快于術前。這可能與EVAR造成瘤體血流動力學改變有關。腎下腹主動脈的分支動脈原本作為流出道之一，但在EVAR術后成為流入道。在特殊的解剖條件和血流動力學效應下，形成流出道不足的 “灌大于出”盲腔，最終加速增長。所以，EVAR術前、術后復雜精細的血流動力學研究仍需進一步深入開展。

術后并發(fā)癥及預防處理措施

一、多臟器功能損傷

腔內隔絕術后的炎癥反應綜合征已有較多研究。目前認為其一定會發(fā)生，只是輕重程度不等。面對一般情況差、伴有多種基礎疾病的老年病人，手術時間長、造影劑用量多、術中出血、圍術期血壓波動等都大大增加圍術期并發(fā)癥發(fā)生率。病人術后出現(xiàn)心肌梗死、腦梗死，以及心、肺、腎、凝血、胃腸道等功能衰竭。對于此類病人，要充分做好術前測量，使手術方案最簡化、最優(yōu)化，完善移植物的術前準備和臺上準備。一旦開始全身麻醉和切皮穿刺，熟練的無廢動作手術操作，盡可能減少手術時間及造影劑用量，將有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。前期基礎及臨床研究表明，術后小劑量激素的持續(xù)應用對于并發(fā)癥發(fā)生的預防有一定作用。

二、內漏

Ⅰ型內漏發(fā)生率約為5%[6]。其發(fā)生的主要原因是瘤頸過短、瘤頸角度過大或移植物選擇的放大率不合適等。Ⅰ型內漏的預防主要有以下幾個方法：①瘤頸過短者應考慮采用煙囪、開窗技術或分支型支架來延長近端錨定區(qū)；②瘤頸角度過大者采用柔順性較強的覆膜支架，增加煙囪技術延長的近端錨定區(qū)或近端增加CUFF支架，往往能改善支架與扭曲瘤頸的貼附度；③考慮放大率時，應注意既不能過大也不能過小，一般在20%左右即可；④對于高危Ⅰ型內漏的病例，可從近端或遠端預置導管于瘤腔，根據(jù)造影將彈簧圈、onyx膠或生物蛋白膠等在Ⅰ型內漏通道中釋放，往往可有效消除Ⅰ型內漏，這一方法的遠期耐久性尚待長期隨訪結果。

Ⅱ型內漏發(fā)生率為5%～40%[6-8]。反流血主要來自腸系膜下動脈、腰動脈或髂內動脈，大多數(shù)可自愈或長期維持穩(wěn)定。術后隨訪如發(fā)現(xiàn)瘤腔明顯增大（＞1 cm），則需對其進行干預。干預方式有兩種：①一是腔內干預。方法包括，從腸系膜上動脈經(jīng)Riolan弓對腸系膜下動脈開口及瘤腔采用ONYX液態(tài)栓塞系統(tǒng)進行栓塞，從髂內動脈分支對反流通道進行栓塞，也有采用直接經(jīng)腰穿刺瘤腔或從下腔靜脈途徑穿刺瘤腔進行栓塞。但這些方法存在難以超選進入目標動脈、經(jīng)腰或下腔靜脈途徑出血的風險等，且如存在多根反流動脈，栓塞一支反流動脈之后，有可能不能逆轉瘤腔增大的趨勢。筆者甚至在臨床觀察到改變Ⅱ型內漏的灌注-引流模式后，瘤腔加速增長。②另一個干預方式是，采用外科手術進行再次干預。筆者近期采用“結扎減瘤法”治療隨訪期Ⅱ型內漏導致的嚴重瘤腔增大：開腹暴露瘤腔→打開瘤壁→結扎瘤腔內可見的活動性腸系膜下動脈、腰動脈→清除瘤腔內血栓→縫縮瘤壁。這樣的手術方式，一方面可確切結扎一部分Ⅱ型內漏的反流動脈（如反流動脈多，由于支架移植物在瘤體中的阻擋，難以完全結扎所有反流動脈），另一方面清除部分瘤體內血栓。這些血栓在長期反流血的作用下啟動炎癥反應，可能對瘤體增大有作用。另外，清除血栓后可更好縫縮瘤腔，徹底改變整個瘤腔內的血流動力學狀態(tài)。這樣的手術方式創(chuàng)傷較小，且病人多為高齡，尤其需注意盡可能簡化手術，縮短時間，減輕對全身臟器功能和內環(huán)境的干擾。

內漏是腔內治療較為常見的并發(fā)癥。經(jīng)典的觀點認為，Ⅰ、Ⅲ型內漏明確有造成AAA破裂的風險，需盡快干預。Ⅱ型內漏一半以上可自行消除，不需再干預。部分Ⅱ型內漏長期穩(wěn)定，可密切隨訪。隨著EVAR遠期隨訪的開展，筆者新的觀點認為，對于Ⅱ型內漏的認知尚需更多深入研究。

三、髂支閉塞

髂支閉塞的發(fā)生率為4%～8%[6,9]。主要原因包括：①近端瘤頸很長而支架移植物緊貼腎動脈下方釋放，使分叉型支架移植物的分叉位于瘤頸內，造成一側髂支未完全打開而發(fā)生急性或慢性閉塞。②主動脈分叉部狹窄（≤16 mm），使分叉型支架移植物的兩髂支在此處相互擠壓造成狹窄閉塞。③髂動脈狹窄或扭曲造成髂支未充分擴張或成角，或髂支遠端開口處動脈扭結或斑塊阻塞。④下肢動脈硬化閉塞癥引起外周血管的低流量，也可導致支架的血栓閉塞[10]。為預防髂支閉塞的發(fā)生，需對擬釋放移植物周圍的動脈條件（口徑、扭曲、另外髂支）等情況進行充分預估，調整手術方式，避免在狹小扭曲空間內多個髂支的相互擠壓，必要時增加裸支架內襯。但需注意的是，即使應用裸支架，仍有可能發(fā)生髂支閉塞。所以更重要的是，術前即設計好整體隔絕方案（選擇分叉型支架、一體化支架還是直筒型移植物加雙髂平行支架等）。另外，“煙囪”、“三明治”等技術，由于平行支架相互擠壓可發(fā)生支架閉塞，尤其是保留髂內動脈的“三明治”技術。在隨訪期發(fā)現(xiàn)，髂內或髂外動脈平行支架的閉塞風險較高。筆者科室目前保髂內動脈更傾向于采用自制分支的方法，遠期通暢率更高。

四、支架移位

筆者歸納造成支架移位的因素，為近端因素及遠端因素，以近端因素為主。近端移位的危險因素包括近端錨定不足、瘤頸成角過大、動脈瘤體過大以及支架大小不匹配[11-14]。近端裸支架或倒刺等錨定結構可減少支架移位的發(fā)生。所以，對近端高危移位的病例選擇移植物時，盡可能選擇近端帶倒鉤結構的支架移植物。遠端因素包括髂動脈的進一步擴張及遠端的錨定距離。采用鐘底技術重建髂總動脈，遠期由于髂動脈的擴張，可能導致Ⅰb型內漏。而且隨著鐘底技術的廣泛應用，在遠期發(fā)生這一問題的病人將逐漸增多。針對遠端錨定的距離，建議支架伸入髂總動脈30 mm以上直至髂動脈分叉處。有的髂總動脈短而腹主動脈瘤體較大，可采用口徑放大較大的支架準確地毫米級定位于髂內外分叉處，也可考慮自制分型髂支或IBD裝置保留髂內動脈，將錨定區(qū)延長至髂外動脈。

五、移植物感染

EVAR術后移植物感染臨床罕見，但預后極差。其保守治療死亡率為33%～70%[15]。移植物感染常出現(xiàn)在術后1～3年，主要原因為術中無菌操作不嚴格、術后出現(xiàn)闌尾炎、腎盂腎炎等周圍組織器官感染，以及主動脈腸道瘺導致，或原發(fā)病即為感染性動脈瘤等。由于細菌定植在瘤壁與移植物之間的密閉腔隙，故全身抗感染治療往往達不到治愈效果，僅能將感染局限，為手術提供條件。開放手術可采用利福平洗脫人工血管、覆銀人工血管、自體股靜脈、冷凍同種異體動脈等原位重建，或感染灶清除+大網(wǎng)膜覆蓋后行腋-雙股動脈解剖外旁路重建。但對于一般情況較差，難以耐受大創(chuàng)面開放手術的病人，筆者采用局部瘤腔切開引流術，術后用生理鹽水、碘伏配合敏感抗生素沖洗瘤腔，配合全身抗感染治療，可長期控制感染。對部分糖尿病合并感染性動脈瘤的病人，甚至達到感染治愈的效果。

六、脊髓缺血

脊髓缺血是EVAR術后罕見的并發(fā)癥，但一旦發(fā)生，會產生災難性后果。脊髓缺血的危險因素可分為病人自身因素和手術相關危險因素。自身因素包括高齡（＞70 歲）、腎功能不全（肌酐＞132 μmol/L）、慢性阻塞性肺疾病、高血壓或低血壓[16-17]。手術相關危險因素有過多覆蓋供應脊髓的血管（覆蓋左鎖骨下動脈、肋間動脈、腰動脈等）、手術時間過長、術中低血壓（＜70 mmHg）、術中出血過多（≥1 200 mL）、既往有動脈擴張病史及急診手術史[18-19]。另外，對于瘤腔內大量血栓、瓷化主動脈、主動脈潰瘍或壁間血腫等情況，會增加術后截癱發(fā)生風險。目前主張對高危術后截癱的病人采用預置腦脊液引流方法。研究表明，這比已發(fā)生截癱后再補救性腦脊液引流有效。術中血壓的維持，激素的預防應用對于截癱預防可能有一定作用。對于已發(fā)生脊髓缺血的病人，早期通過腦脊液引流、激素沖擊療法、神經(jīng)營養(yǎng)等措施能在一定程度上恢復脊髓功能。腔內隔絕術的截癱問題是其固有的風險。目前對其風險模型的構建和評估仍需深入研究。

展 望

基于EVAR的隨機對照研究結果顯示，開放手術和EVAR之間的遠期生存率差異無統(tǒng)計學意義，但EVAR具有更好的早期生存率，雖然這種優(yōu)勢可能會在術后1~3年內消失。相比于傳統(tǒng)開放手術，EVAR的再干預率更高，很大一部分與支架移植物相關。相比早期支架移植物，現(xiàn)有支架移植物在構型、錨定方式、主體材料、覆膜材料等方面都有很大程度的改善。移植物相關并發(fā)癥及二次干預率近年有所下降。待長期隨訪數(shù)據(jù)獲得后可進行新的臨床研究來更新認知。對于破裂的腹主動脈瘤，越來越多的證據(jù)證明，EVAR相比于開放手術能使病人獲益。

綜上所述，以EVAR為代表的微創(chuàng)技術是治療AAA的發(fā)展趨勢。隨著多種柔順性、貼附性不斷改進的支架相繼應用于臨床，對于嚴重瘤頸成角或短瘤頸的病人，能取得良好的早期療效。Nellix AAA支架系統(tǒng)通過生物膠充填腔內囊袋而封閉瘤腔，旨在降低支架內漏和遠期再次干預的發(fā)生率。雖然該系統(tǒng)由于支架移位、術后瘤體擴張等最終導致退市，但筆者認為這種瘤腔填充的理念值得學習和重新認識。