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    慢性硬膜下血腫復(fù)發(fā)的影像學(xué)因素分析

    2019-12-21 02:23:44張毅嚴紅燕彭強戴勇王蕾
    關(guān)鍵詞:中線血腫復(fù)發(fā)率

    張毅 嚴紅燕 彭強 戴勇 王蕾

    慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma,CSDH)是神經(jīng)外科需手術(shù)治療的一種常見疾病,年齡65 歲以下的患者發(fā)病率約3.4/10 萬,而65 歲以上者為8/10 萬~58/10 萬[1]。外科手術(shù)治療包括鉆孔外引流、神經(jīng)內(nèi)鏡及開顱手術(shù)等方式,其中鉆孔外引流是首選術(shù)式,但CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率也相當高,約9.8%~24.0%[2]。有報道提出術(shù)前影像學(xué)資料包括血腫厚度、血腫類型、中線偏移等與CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)可能存在相關(guān)性,但結(jié)論尚不明確[3-6]。本文通過回顧性研究,對113 例患者影像學(xué)資料進行收集,研究對象包括高齡患者,且年齡跨度較大,以進一步探討CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的影像學(xué)相關(guān)因素,現(xiàn)報道如下。

    資料與方法

    一、一般資料

    回顧性分析自2014 年1 月至2018 年12 月于南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科接受CSDH 手術(shù)治療的113 例患者的臨床和影像學(xué)資料,其中男性91例,女性22 例,年齡范圍18~90 歲,年齡(63.83±14.4)歲。納入標準:(1)伴有或無明確顱腦創(chuàng)傷史;(2)臨床表現(xiàn)有慢性顱內(nèi)壓升高、神經(jīng)功能缺損和精神癥狀等;(3)頭部CT/MRI 檢查顯示CSDH 占位效應(yīng)呈進行性加重,患側(cè)側(cè)腦室受壓,中線向?qū)?cè)偏移>1 cm;(4)血腫量>60 mL,占位效應(yīng)明顯。排除標準:(1)急性或亞急性硬膜下血腫;(2)臨床癥狀輕微或無癥狀,無陽性體征;(3)影像學(xué)檢查顯示血腫占位效應(yīng)不明顯;(4)存在凝血功能障礙,有出血傾向;(5)用內(nèi)鏡或開顱手術(shù)治療的患者。

    二、影像學(xué)資料

    所有患者通過CT/MRI 確診為CSDH。CT/MRI顯示,血腫呈高密度12 例(10.62%)、等密度15 例(13.27%)、低密度者42 例(37.17%)、混雜密度29例(25.67%)、分隔分層15 例(13.27%);血腫主要位于額顳頂枕部95 例,約占84.07%,其余額顳部18例,僅占15.93%;單側(cè)血腫97 例(85.84%)、雙側(cè)血腫16 例(14.16%);所有病例均顯示血腫呈明顯占位效應(yīng),患側(cè)側(cè)腦室受壓變小或消失,中線結(jié)構(gòu)向?qū)?cè)明顯偏移。69 例(61.06%)患者的血腫的術(shù)前厚度≥20 mm;100 例(88.50%)患者的中線偏移≥10 mm。

    三、手術(shù)方法

    所有患者均接受鉆孔外引流手術(shù)治療,麻醉滿意后仰臥位,根據(jù)術(shù)前頭部CT/MRI 進行血腫體表定位后選擇血腫最厚處為手術(shù)切口,鉆孔后十字切開硬腦膜,緩慢釋放血腫,隨后無菌生理鹽水反復(fù)沖洗,直至沖洗液清亮,血腫腔內(nèi)置入引流管,引流管遠端接引流裝置。術(shù)后緩慢持續(xù)閉式引流。72~120 h后取出放置的引流管。術(shù)后隨訪時間超過3 個月。

    四、觀察指標

    記錄所有患者的性別、年齡、血腫的術(shù)前厚度、血腫類型、中線偏移程度及側(cè)別。血腫的術(shù)前厚度:根據(jù)CT 掃描時測量的血腫厚度。血腫類型:根據(jù)CT 掃描的血腫密度分為高密度、等密度、低密度、混合密度和分隔分層。中線偏移程度:根據(jù)中線偏移程度,測量中線偏離的距離;側(cè)別:記錄單側(cè)或雙側(cè)鉆孔外引流。

    五、統(tǒng)計學(xué)分析

    采用SPSS19.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理,計數(shù)資料(血腫的厚度、血腫類型、中線移位、側(cè)別)以率(%)表示,比較采用χ2檢驗,計量資料(年齡)以均數(shù)±標準差表示,比較采用t 檢驗,CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素采用Logistic 回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    結(jié)果

    一、復(fù)發(fā)患者與未復(fù)發(fā)患者的相關(guān)因素比較

    113 例患者中,術(shù)后復(fù)發(fā)患者10 例,未復(fù)發(fā)患者103 例,術(shù)后復(fù)發(fā)率8.8%。復(fù)發(fā)組患者與非復(fù)發(fā)組患者在性別、年齡、術(shù)前血腫厚度、中線偏移比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),血腫類型、血腫側(cè)別比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,表1)。

    表1 復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組的相關(guān)因素比較

    二、CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)因素Logistic 回歸分析

    將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入Logistic 回歸分析,結(jié)果顯示術(shù)前分隔分層和雙側(cè)血腫是CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素(表2)。

    表2 血腫術(shù)后復(fù)發(fā)因素Logistic 回歸分析

    討論

    CSDH 是神經(jīng)外科手術(shù)中常見的疾病,發(fā)病率不斷增加,術(shù)后復(fù)發(fā)率高。迄今為止尚未完全了解CSDH 復(fù)發(fā)的病因,已有文獻報道CSDH 復(fù)發(fā)與患者自身條件、術(shù)前影像學(xué)因素、手術(shù)及圍手術(shù)期處理等相關(guān)因素有關(guān),但結(jié)論尚未統(tǒng)一[9-12]。本文主要針對113 例患者術(shù)前影像學(xué)的因素進行統(tǒng)計學(xué)分析,探索需要再次外引流的CSDH 復(fù)發(fā)的影像學(xué)危險因素。

    本研究將CSDH 定義為由薄囊包圍的硬膜下血腫,手術(shù)操作時發(fā)現(xiàn)由暗紅色血液組成。術(shù)后3 d 內(nèi)行CT 掃描,若出現(xiàn)臨床惡化或癥狀復(fù)發(fā),則要求復(fù)查CT。CSDH 復(fù)發(fā)的定義為術(shù)后3 個月內(nèi)隨訪行CT 掃描顯示血腫腔內(nèi)血液重新積聚并再次出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。CSDH 患者表現(xiàn)出慢性顱高壓、局灶性神經(jīng)功能缺損或精神癥狀,應(yīng)及時行頭顱CT 檢查早期診斷與鑒別診斷。CT 是早期診斷CSDH 的快捷、簡便、有效的方法,如何能早期準確地預(yù)測CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的影像學(xué)相關(guān)因素成為個體化治療的關(guān)鍵節(jié)點。本研究主要探討血腫的術(shù)前厚度、中線偏移、血腫類型和CSDH 側(cè)別等影像學(xué)因素與血腫復(fù)發(fā)的相關(guān)性。

    1.血腫厚度與血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系:有研究已確定較大的血腫厚度是CSDH 復(fù)發(fā)的危險因素,Yamamoto 等[13]研究發(fā)現(xiàn),較大的血腫具有更大的復(fù)發(fā)傾向,因為較大的硬膜下腔隙為血腫復(fù)發(fā)提供一定的空間基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前血腫厚度≥20 mm的患者復(fù)發(fā)率高,但是血腫厚度與CSDH 復(fù)發(fā)率沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義。

    2.中線移位與血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系:術(shù)前中線位移作為復(fù)發(fā)的預(yù)測因素仍存在爭議,Lee 等[14]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前中線移位是CSDH 復(fù)發(fā)的獨立預(yù)測因素,術(shù)前中線移位程度越大,復(fù)發(fā)率較高,同時考慮老年人腦組織順應(yīng)性差,腦復(fù)張困難,殘留較多積液使血腫容易復(fù)發(fā)。對于腦復(fù)張困難的患者,術(shù)后控制液體平衡,酌情多補液體,鼓勵患者早期積極肺功能鍛煉,早期高壓氧治療,通過高壓氧改善腦組織血液供應(yīng),擴張腦血管,增加腦血流量、增大腦回體積,減少積液發(fā)生,對CSDH 術(shù)后腦組織復(fù)張具有良好的作用,從而降低CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率。但Jung 等[15]認為術(shù)前中線移位與復(fù)發(fā)無明顯相關(guān)性。本研究發(fā)現(xiàn)中線偏移大的患者復(fù)發(fā)率高,但未發(fā)現(xiàn)CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)與術(shù)前中線移位之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

    3.血腫類型與血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系:Hammer 等[16]認為CT 的血腫密度可作為CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)分隔分層類型與CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)間有統(tǒng)計學(xué)意義,且是CSDH 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。究其原因可能為遇到分隔分層的CSDH,單純的鉆孔外引流很難將血腫清除干凈,殘留纖維蛋白降解產(chǎn)物是CSDH 復(fù)發(fā)的重要原因[17]。對于分隔分層的CSDH 患者,術(shù)后需行外引流將血凝塊清除干凈,降低血腫腔內(nèi)殘留的纖維蛋白降解產(chǎn)物。術(shù)中切開硬膜后,需緩慢鈍性分離血腫包膜,且操作輕柔,若術(shù)中存在包膜黏連過緊,不可追求包膜全切而損傷腦表面組織及血管,可局部逐步切除或殘留部分包膜,術(shù)中應(yīng)盡量保證蛛網(wǎng)膜界面的完整性,避免硬膜下積液產(chǎn)生。對于有分隔的血腫,可使用內(nèi)窺鏡輔助器械將隔膜打通,進而完整清除血腫,對于血腫腔內(nèi)的滲血點,可使用電凝止血,降低復(fù)發(fā)率。

    4.雙側(cè)血腫與血腫復(fù)發(fā)的關(guān)系:Song 等[18]提出雙側(cè)CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)血腫與CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)間有統(tǒng)計學(xué)意義,且為CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素。雙側(cè)CSDH 隨著顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)快速、漸進性惡化,容易合并出現(xiàn)顱內(nèi)壓明顯改變和腦組織移位擺動,若兩側(cè)顱內(nèi)壓突然下降,腦血流迅速增加,腦組織快速膨脹,腦血管自身調(diào)節(jié)功能失衡,通透性增加,可導(dǎo)致彌漫性腦腫脹,容易導(dǎo)致腦組織和血管牽拉損傷出血。因此,如果有指征,應(yīng)更早考慮手術(shù)治療,手術(shù)建議單側(cè)鉆孔較安全,單側(cè)鉆孔緩慢引流,腦組織移位較小,顱內(nèi)壓下降緩慢,引起出血及腦水腫概率較雙側(cè)鉆孔降低。

    綜上所述,對于CSDH 患者,術(shù)前分隔分層和雙側(cè)血腫CSDH 的患者更容易復(fù)發(fā),建議術(shù)前進行詳細的影像學(xué)檢測、充分的臨床評估及制定個體化治療方案,較大程度地降低血腫復(fù)發(fā),從而改善患者預(yù)后,提高生活質(zhì)量。

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