新形勢(shì)下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建

文/郭烜忠，贛州市人民醫(yī)院

隨著公立醫(yī)院改革步入深水區(qū)，醫(yī)院面臨的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)也愈來(lái)愈大，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理工作正擺上更加重要的位置。內(nèi)部控制作為經(jīng)濟(jì)管理的重要一環(huán)，正在接受前所未有的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度已不在適用當(dāng)前復(fù)雜多變的環(huán)境，因此探索構(gòu)建新形勢(shì)下公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系迫在眉睫。

1 概念界定與理論基礎(chǔ)

1.1 概念界定

結(jié)合2008年證監(jiān)會(huì)、銀監(jiān)會(huì)等五部委頒發(fā)的《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》中對(duì)內(nèi)部控制的定義，筆者對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部控制作如下解釋：公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，保證經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性而在單位內(nèi)部采取的自我調(diào)整、約束、規(guī)劃、評(píng)價(jià)和控制的一系列方法、手段與措施的總稱。

1.2 理論基礎(chǔ)

1.2.1 控制論

1948年諾伯特·維納發(fā)表了著名的《控制論》，書中指出管理系統(tǒng)是一種典型的控制系統(tǒng)。管理系統(tǒng)中的控制過(guò)程是通過(guò)信息反饋來(lái)揭示標(biāo)準(zhǔn)與目標(biāo)之間的差異，并以結(jié)果為導(dǎo)向，達(dá)到糾偏的效果。

1.2.2 委托代理理論

20世紀(jì)30年代，伯利和米恩斯提出委托代理理論，倡導(dǎo)經(jīng)營(yíng)權(quán)與所有權(quán)分離。內(nèi)部控制貫穿于整個(gè)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中，約束經(jīng)營(yíng)者的行為，防止企業(yè)亂象。

2 傳統(tǒng)公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在的問(wèn)題

2.1 制度執(zhí)行流于形式

現(xiàn)階段大多數(shù)公立醫(yī)院雖然建立了內(nèi)部控制制度與流程，但多是應(yīng)付主管部門與財(cái)政部門的檢查，文件也只是停留在表面，且都是從網(wǎng)上或者其他醫(yī)院“拷貝”過(guò)來(lái)，生搬硬套，毫無(wú)科學(xué)性、針對(duì)性。醫(yī)院管理者不重視內(nèi)控建設(shè)，業(yè)務(wù)流程得過(guò)且過(guò)，該有的審批流程確常因人為因素跳過(guò)，制度執(zhí)行流于形式。

2.2 流程設(shè)計(jì)不太合理

各職能部門權(quán)責(zé)不清、相互推諉，有的人手不夠、常出現(xiàn)崗位兼職等情況；流程設(shè)計(jì)與業(yè)務(wù)流程結(jié)合不緊密，出現(xiàn)業(yè)務(wù)流程走完了卻發(fā)現(xiàn)審簽程序沒有履行；相關(guān)流程與法律法規(guī)相抵，有些諸如國(guó)家文件規(guī)定的該由內(nèi)審部門審核的流程中沒有規(guī)定。

2.3 內(nèi)部審計(jì)常走過(guò)場(chǎng)

內(nèi)審工作是公立醫(yī)院內(nèi)控體系的重要環(huán)節(jié)，但或多或少存在各式各樣的問(wèn)題。一是財(cái)務(wù)審計(jì)不分家。審計(jì)工作由財(cái)務(wù)部門兼任，喪失了獨(dú)立性，讓不法分子有空可鉆。二是內(nèi)審工作效率不高。公立醫(yī)院由于其業(yè)務(wù)的特殊性票據(jù)從業(yè)務(wù)部門流轉(zhuǎn)到財(cái)務(wù)部門歷時(shí)較長(zhǎng)，審計(jì)部門受到各方面的壓力較大，工作較易受到干擾喪失嚴(yán)謹(jǐn)性。三是審計(jì)人才缺乏。筆者走訪過(guò)很多公立醫(yī)院審計(jì)部門，發(fā)現(xiàn)多數(shù)從事醫(yī)院內(nèi)審工作的都不是科班出身，沒有受過(guò)良好的內(nèi)審培訓(xùn)。

3 公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系構(gòu)建

根據(jù)COSO 內(nèi)部控制框架、《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，綜合公立醫(yī)院業(yè)務(wù)類型以及運(yùn)行特點(diǎn)，筆者嘗試建立一套適合新形勢(shì)下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系。

3.1 制度建設(shè)

財(cái)務(wù)管理制度的完善為醫(yī)院內(nèi)控環(huán)境提供了較強(qiáng)的支撐。一是健全收支管理制度。收入層面，要嚴(yán)格物價(jià)管理，規(guī)范票據(jù)使用，明確醫(yī)療退費(fèi)流程；支出層面，明晰不同經(jīng)費(fèi)支出審批的流程、權(quán)限以及費(fèi)用報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)。二是健全貨幣資金管理制度。規(guī)范貨幣資金收支授權(quán)審批程序，月末及時(shí)對(duì)賬；定期清理往來(lái)款項(xiàng)，分析賬齡。三是嚴(yán)格固定資產(chǎn)管理制度，規(guī)定資產(chǎn)在購(gòu)買、入庫(kù)、出庫(kù)、處置的流程以及審批手續(xù)，定期進(jìn)行資產(chǎn)盤點(diǎn)。三是實(shí)行內(nèi)部牽引制度。劃分個(gè)人權(quán)責(zé)，建立不相容崗位相分離的制度，將職責(zé)壓實(shí)到個(gè)人，對(duì)不同崗位人員給予制度約束。

3.2 流程再造

流程作為公立醫(yī)院內(nèi)控體系的重要載體，在整個(gè)內(nèi)控閉環(huán)管理模式中起著舉足輕重的作用。我們要通過(guò)搭建一種包括計(jì)劃、執(zhí)行、反饋等功能的路徑，具體來(lái)看，各歸口職能部門要嚴(yán)格按照制度去建立標(biāo)準(zhǔn)化的業(yè)務(wù)流程，各流程節(jié)點(diǎn)要明確人、權(quán)、責(zé)等信息。要安排專人總體負(fù)責(zé)本部門的內(nèi)控體系建設(shè)，在業(yè)務(wù)運(yùn)行中觀察了解風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，提出優(yōu)化流程的方法，并持續(xù)改進(jìn)追蹤問(wèn)題整改情況。

3.3 內(nèi)部監(jiān)督

首先要完善內(nèi)控監(jiān)督體系。成立內(nèi)控監(jiān)督小組，由審計(jì)、紀(jì)檢等部門組成；制定工作流程，包括審計(jì)形式、人才培養(yǎng)、考核評(píng)價(jià)等。其次要加大審計(jì)力度。審計(jì)會(huì)同紀(jì)檢部門可以定期或者不定期抽查醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行查處同時(shí)把內(nèi)控運(yùn)行中的缺陷反饋給醫(yī)院內(nèi)部控制小組，由其進(jìn)行流程整改。最后是引入第三方審計(jì)。對(duì)一些重點(diǎn)項(xiàng)目，如基建工程、重大物資采購(gòu)等，可聘請(qǐng)專業(yè)的外部審計(jì)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核，并對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)流程提出一些建設(shè)性的改進(jìn)意見。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著公立醫(yī)院改革縱深推進(jìn)，面臨的內(nèi)外部環(huán)境也發(fā)生了翻天覆地的變化，如何構(gòu)建新形勢(shì)下的公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系是業(yè)界討論的一個(gè)難題。本文參考了國(guó)內(nèi)外關(guān)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制的文獻(xiàn)，首先概括性地描述了公立醫(yī)院內(nèi)部控制的概念與理論基礎(chǔ)，接著根據(jù)COSO 內(nèi)部控制框架，結(jié)合筆者實(shí)務(wù)經(jīng)驗(yàn)，從制度設(shè)計(jì)、流程再造、內(nèi)部監(jiān)督三個(gè)方面展開論述，以期為公立醫(yī)院的管理者提供相關(guān)經(jīng)驗(yàn)借鑒。