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    乙肝母嬰零傳播終將實(shí)現(xiàn)

    2019-12-20 08:43:55王麗云侯金林
    大眾醫(yī)學(xué) 2019年6期
    關(guān)鍵詞:乙肝抗病毒母嬰

    王麗云 侯金林

    我國每年有10萬新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播

    我國有8600萬HBV感染者,約占全球HBV感染總?cè)藬?shù)的30%。自1992年實(shí)施新生兒乙型肝炎疫苗免疫規(guī)劃管理以來,HBV感染率已顯著降低。2014年全國流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,我國5歲以下人群HBsAg流行率已由1992年的9.67%降至0.32%。目前,我國孕產(chǎn)婦HBsAg陽性者約占6%,在現(xiàn)行乙型肝炎疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG)聯(lián)合免疫的基礎(chǔ)上,每年仍有5萬~10萬新生兒發(fā)生HBV母嬰傳播。由此推算,2015—2030年的新發(fā)感染人數(shù)將高達(dá)75萬~150萬。

    母嬰阻斷標(biāo)準(zhǔn)流程誕生

    2010年,我國已開始積極推動(dòng)預(yù)防艾滋病、梅毒和乙型肝炎母嬰傳播項(xiàng)目。2017年11月,國家衛(wèi)生計(jì)生委等11個(gè)部門聯(lián)合發(fā)布了《中國病毒性肝炎防治規(guī)劃(2017—2020年)》,明確提出了全面實(shí)施病毒性肝炎各項(xiàng)防治措施及遏制病毒性肝炎傳播的工作指標(biāo)。在此大背景之下,中國肝炎防治基金會(huì)啟動(dòng)了“乙肝母嬰零傳播工程”。該項(xiàng)目集學(xué)術(shù)價(jià)值和公益價(jià)值于一體,通過移動(dòng)醫(yī)療工具——小貝殼輔助管理軟件對(duì)乙型肝炎孕婦進(jìn)行規(guī)范化管理,以達(dá)到進(jìn)一步減少甚至消除HBV母嬰傳播的目的,最終消除乙型肝炎對(duì)公共衛(wèi)生的威脅。

    為規(guī)范全國HBV母嬰阻斷臨床管理,中國肝炎防治基金會(huì)組織來自感染病學(xué)、肝病學(xué)、免疫學(xué)、產(chǎn)科學(xué)的專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和最新的指南推薦,制定了統(tǒng)一的乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理標(biāo)準(zhǔn)流程,對(duì)孕婦篩查、評(píng)估、妊娠期管理、分娩管理、停藥時(shí)機(jī)、嬰兒免疫、母乳喂養(yǎng)、母親及嬰兒隨訪等各個(gè)環(huán)節(jié)提出了標(biāo)準(zhǔn)化的建議,最終形成了《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》。其中,新生兒免疫和孕婦預(yù)防性抗病毒治療是兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

    關(guān)鍵環(huán)節(jié)1 :新生兒免疫

    聯(lián)合免疫策略(乙肝疫苗+ 乙肝免疫球蛋白)是阻斷HBV母嬰傳播的基石。HBsAg陽性母親生育的新生兒,出生后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)接受聯(lián)合免疫,越早越好;出生1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)接種第2劑、第3劑乙肝疫苗。嬰兒出生7個(gè)月時(shí),應(yīng)檢測乙肝病毒表面抗體,若未產(chǎn)生足夠抗體,需加強(qiáng)免疫。

    關(guān)鍵環(huán)節(jié)2 :孕婦預(yù)防性抗病毒治療

    孕婦血清HBV DNA水平是發(fā)生HBV母嬰傳播的最主要危險(xiǎn)因素,HBV DNA水平越高,母嬰傳播率越高。如果孕婦分娩時(shí)血清HBV DNA水平低于106國際單位/毫升,新生兒應(yīng)用乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫,發(fā)生HBV母嬰傳播的概率極低。因此,降低孕婦分娩時(shí)的血清HBV DNA水平,可以進(jìn)一步減少圍產(chǎn)期HBV母嬰傳播。

    近年來,對(duì)高病毒載量孕婦進(jìn)行抗病毒治療的母嬰阻斷措施已經(jīng)被廣泛接受,國內(nèi)外主要慢性乙型肝炎管理指南均推薦,在新生兒注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白聯(lián)合免疫的基礎(chǔ)上,對(duì)孕晚期高病毒載量孕婦加用抗病毒藥物,可以進(jìn)一步減少HBV母嬰傳播。已有多項(xiàng)研究表明,在聯(lián)合免疫的基礎(chǔ)上,采用抗病毒治療的孕婦中均無一例嬰兒被感染,可見對(duì)乙型肝炎孕婦進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化的管理是實(shí)現(xiàn)HBV母嬰阻斷的關(guān)鍵。

    不過,目前在乙肝母嬰阻斷管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)上,還存在一些爭議。關(guān)于啟動(dòng)抗病毒治療的HBV DNA閾值、預(yù)防性抗病毒治療的啟動(dòng)時(shí)間、分娩后停藥時(shí)間,以及在分娩后仍需繼續(xù)用藥的患者是否可以進(jìn)行母乳喂養(yǎng)等問題,國內(nèi)外指南意見尚未統(tǒng)一。

    ● 啟動(dòng)抗病毒治療的HBV DNA閾值

    在2017年版EASL(歐洲肝病研究學(xué)會(huì))和2018年版AASLD(美國肝病研究學(xué)會(huì))的《慢性乙型肝炎防治指南》中,啟動(dòng)抗病毒治療的HBV DNA閾值為2×105國際單位/毫升。而在2015年版亞太肝病學(xué)會(huì)《慢性乙型肝炎防治指南》、2015年版《中國慢性乙型肝炎防治指南》和2018年版《乙型肝炎母嬰阻斷臨床管理流程》中,啟動(dòng)抗病毒治療的HBV DNA閾值為2×106國際單位/毫升。在臨床實(shí)踐中決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療,不僅要考慮孕晚期的HBV DNA水平,還需要對(duì)孕婦個(gè)體情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),當(dāng)孕婦存在母嬰傳播既往史、先兆早產(chǎn)史、先兆流產(chǎn)史及孕期需要進(jìn)行有創(chuàng)操作等可能導(dǎo)致HBV母嬰傳播的危險(xiǎn)因素時(shí),即使HBV DNA水平低于2×106國際單位/毫升,也應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療。

    ● 抗病毒治療的啟動(dòng)時(shí)間

    國內(nèi)外多數(shù)研究表明,在妊娠晚期應(yīng)用抗病毒藥物預(yù)防HBV母嬰傳播的效果,與妊娠早期和中期用藥沒有差異。因此,各國乙肝防治指南或共識(shí)均建議于孕晚期(孕28~32周)啟動(dòng)抗病毒治療。啟動(dòng)抗病毒治療的時(shí)間應(yīng)該個(gè)體化,病毒載量不同,啟動(dòng)抗病毒治療的時(shí)間也應(yīng)該有所不同。

    ● 停藥時(shí)間

    關(guān)于預(yù)防性抗病毒治療的停藥時(shí)間,目前仍存在爭議。但有研究表明,分娩后延長抗病毒治療的時(shí)間并不能顯著增加患者獲益??紤]到產(chǎn)后即停藥可以避免嬰兒因吃母乳而暴露于抗病毒藥物,還可以減少治療費(fèi)用,故產(chǎn)后即停藥可能是更好的選擇。

    ● 藥物選擇

    乙肝孕婦可以使用的妊娠安全B級(jí)藥物有替諾福韋酯和替比夫定。近期,富馬酸丙酚替諾福韋在我國正式上市,其具有更高的安全性,在母嬰阻斷方面的應(yīng)用備受期待,但還需要更多研究進(jìn)一步探索。

    專家感言:對(duì)乙肝孕產(chǎn)婦進(jìn)行規(guī)范化、精細(xì)化管理是實(shí)現(xiàn)HBV母嬰零傳播目標(biāo)的關(guān)鍵。當(dāng)前,全社會(huì)各界正在共同行動(dòng),攜手創(chuàng)造沒有乙肝的未來。我們堅(jiān)信,經(jīng)過不懈努力,乙肝母嬰零傳播的夢想終將成為現(xiàn)實(shí)。

    侯金林 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師,亞太地區(qū)肝病學(xué)會(huì)主席,中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)前任主任委員。主要從事傳染病的臨床治療和基礎(chǔ)研究工作,牽頭國家十一五科技重大專項(xiàng)課題,主持和完成多項(xiàng)國內(nèi)多中心臨床研究、國家973子項(xiàng)目及國家自然科學(xué)基金重點(diǎn)項(xiàng)目等。專家門診:周二上午

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