右美托咪定用于脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的劑量探討*

張曉棟 丁海濤 趙洪亮 郝建華 郭正綱 馬盼盼△

（1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉手術(shù)中心，北京 100853；2中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心麻醉科，北京 100048）

脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)(transforaminal endoscopic discectomy,TED)是一種治療腰椎間盤突出癥的新型微創(chuàng)治療方法[1]，具有創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰等優(yōu)點，近年來被廣泛應用。為判斷有無神經(jīng)損傷，術(shù)中需保持病人清醒，因而多在局部浸潤麻醉下進行。然而病人多處于緊張恐懼狀態(tài)，而且局部麻醉效果大多不夠完善，多種不良因素刺激可使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，存在潛在的心腦血管意外風險[2]。右美托咪定 (dexmedetomidine) 是一種高效、高選擇性的α2受體激動藥，具有鎮(zhèn)靜催眠、鎮(zhèn)痛、降低交感神經(jīng)活性的作用[3]，無呼吸抑制，已被廣泛應用于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中且取得很好的療效[4,11]。右美托咪定臨床應用的常規(guī)鎮(zhèn)靜劑量為：誘導0.5～1 μg/kg 10 min內(nèi)泵注后，以0.2～0.7 μg/(kg·h)速度維持[8]。此范圍內(nèi)何種劑量的右美托咪定，在不增加不良反應的同時，使鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛達到最大效應，達到精準鎮(zhèn)痛、精確鎮(zhèn)靜，目前尚不明確。本研究觀察不同劑量右美托咪定用于脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)的效果，旨在尋求脊柱內(nèi)鏡手術(shù)中右美托咪定的最佳使用劑量，為臨床麻醉工作提供指導。

方 法

1.一般資料

本研究通過本院倫理委員會的批準，參加研究的病人簽署知情同意書。選擇2015年5月至2016年5月?lián)衿谛屑怪鶅?nèi)鏡下椎間盤摘除術(shù)病人60例，年齡41～62歲，男女比例32/28，ASA分級I - III級，按隨機數(shù)字表法分為對照組（C組）、右美托咪定1組（D1組）和右美托咪定2組（D2組）。每組20例。

排除標準：嚴重肝、腎功能障礙，聽覺障礙和精神病史，心臟傳導阻滯和病竇綜合癥病人。將病人隨機雙盲分為不同劑量右美托咪定組（D1、D2組）和對照組（C組）。

2.方法

麻醉前30 min肌注阿托品0.5 mg。入手術(shù)室后建立上肢靜脈通道，輸注復方乳酸鈉，常規(guī)監(jiān)測BP、HR、ECG、SpO2，面罩吸氧。所有病人均采用局部浸潤麻醉。D1組，局麻前10 min，靜脈內(nèi)泵入右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg，10 min 內(nèi)泵完，隨后以0.4 μg/(kg·h)速度泵注，維持至手術(shù)結(jié)束前30 min；D2組，局麻前10 min，靜脈內(nèi)泵入右美托咪定負荷劑量 1 μg/kg，10 min 內(nèi)泵完，隨后以 0.4 μg/(kg·h)速度泵注，維持至手術(shù)結(jié)束前30 min；對照組靜脈注射等量的生理鹽水。若病人術(shù)中出現(xiàn)嚴重心動過緩(HR＜45次/min) 靜脈推注阿托品0.5 mg，血壓下降超過麻醉前的30%，靜脈推注麻黃堿6 mg 糾正。出現(xiàn)呼吸抑制立即停止輸注藥物，面罩吸氧。

3.觀察指標

分別觀察記錄手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)、術(shù)畢(T4)四個時點的平均動脈壓 (MAP)、心率 (HR) 、脈搏血氧飽和度 (SpO2)及各時點的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分。鎮(zhèn)痛效果評定參考視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)疼痛評分法，鎮(zhèn)靜深度采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分法：1分，清醒，煩躁不安；2分，清醒，安靜合作；3 分，欲睡，對指令反應敏捷；4分，入睡，呼之馬上反應；5分，入睡，呼之反應遲鈍；6分，沉睡，呼之無反應。2～4分表示鎮(zhèn)靜滿意。記錄病人呼吸抑制及嚴重心動過緩發(fā)生率，并于術(shù)后第二天由另一名醫(yī)師對病人進行滿意度評價，該名醫(yī)師對術(shù)中用藥情況并不知情。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料比較采用2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差(±SD)表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗。P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.兩組病人MAP比較

共60例病人被納入本項研究。各組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，見表1）。與C組比較，D1、D2組病人手術(shù)開始(T1)、打磨小關(guān)節(jié)時(T2)、神經(jīng)松解時(T3)、術(shù)畢(T4)的MAP、HR明顯降低（P＜0.05，見表2）。

2.三組病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛水平比較

與C組比較，D1、D2組病人各時點VAS明顯降低，Ramsay評分明顯升高(P＜ 0.05)。D1、D2組均能提供良好的鎮(zhèn)痛。而隨著右美托咪定劑量的增加，D1、D2兩組間比較VAS并無差異(P＞ 0.05)，且D2組Ramsay評分明顯高于D1組（△P＜ 0.05，見表3）。表明：D1組治療方式可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果和適度的鎮(zhèn)靜，治療效果明顯優(yōu)于C組和D2組。

C組無一例發(fā)生嚴重心動過緩，D1組嚴重心動過緩2例(10%)，而D2組7例(35%)，發(fā)生率明顯升高(P＜ 0.05)；術(shù)后第二天測病人滿意度，D1、D2組分別為15例(75%)、14例(70%)，明顯高于C組10例(50%)。

討 論

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在腰背部操作，該部位神經(jīng)根豐富，比較敏感。為了不損傷神經(jīng)根硬膜囊及重要組織，整個手術(shù)過程需要病人意識清醒，時刻與手術(shù)醫(yī)師交流反饋。但術(shù)中病人精神緊張、局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛不全都會對機體產(chǎn)生不利影響，病人心率加快，血壓升高，心肌耗氧增加，特別是打磨小關(guān)節(jié)時、神經(jīng)松解時，病人血壓、心率明顯增高，交感神經(jīng)興奮，可以導致心腦血管意外的發(fā)生[5]。此外，長時間的手術(shù)體位也給病人造成很大的痛苦和不適，因此術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和記憶遺忘顯得尤為重要。

右美托咪定 (Dexmedetomidine) 是一種新型的高選擇性的α2受體激動劑，具有中樞抗交感作用，能產(chǎn)生近似自然的睡眠作用[6]，在一定劑量范圍內(nèi)機體的喚醒系統(tǒng)功能仍然存在，而且對呼吸沒有抑制作用[7]；還可激動突觸前膜α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮，終止疼痛信號的傳導，也可以與脊髓內(nèi)的α2受體直接結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]；激動突觸后膜α2受體，抑制交感神經(jīng)活性從而引起血壓下降、心率減慢。這些藥理特點使之適用于各類門診手術(shù)病人術(shù)前用藥和術(shù)中鎮(zhèn)靜，尤其是術(shù)中需要喚醒的病人[9]。Vazquez-Reta 等[10]學者研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定與咪達唑侖比較用于無痛胃腸鏡的檢查，鎮(zhèn)痛效果好，蘇醒時間短，病人更滿意。Demiraran 等[11]通過對50 例需行胃鏡檢查的病人鎮(zhèn)靜效果和安全性的比較，結(jié)果表明右美托咪定組內(nèi)鏡醫(yī)師的滿意度評分高于咪達唑侖組，該學者認為右美托咪定比咪達唑侖更適合用于內(nèi)鏡檢查的鎮(zhèn)靜。隨著近年脊柱內(nèi)鏡手術(shù)的開展，右美托咪定也在術(shù)中應用廣泛，且效果顯著。楊文榮等[12]研究顯示，與芬太尼組比較，右美托咪定用于脊柱內(nèi)鏡手術(shù)鎮(zhèn)靜效果顯著，兼?zhèn)渲雇醋饔茫矣欣谘鲃恿W穩(wěn)定，無呼吸抑制。劉艷軍等[13]應用右美托咪定輔助局麻在50例經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)中發(fā)現(xiàn)，右美托咪定負荷劑0.5 μg/kg（10 min 泵完），維持劑量0.5 μg/(kg·h) 至手術(shù)結(jié)束，輔助局麻在PELD術(shù)中病人鎮(zhèn)痛效果較好，無明顯呼吸抑制，血流動力學穩(wěn)定，值得臨床推廣應用。而應用何種劑量右美托咪定，在不增加不良反應的同時，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應達到最優(yōu)，實現(xiàn)精準麻醉、精確鎮(zhèn)痛，一直是臨床麻醉醫(yī)師的研究方向。

表1 三組病人一般情況比較(n =20,±SD)Table 1 Comparison of general condition of patients among various groups (n =20,±SD)

表1 三組病人一般情況比較(n =20,±SD)Table 1 Comparison of general condition of patients among various groups (n =20,±SD)

組別Group性別（男/女）Gender (M/F)年齡（歲）Age (y)體重(Kg)Weight (Kg)手術(shù)時間(h)Operation time (h)C 10/8 58.1±5.6 63.4±6.8 1.9±0.6 D1 13/10 56.9±4.9 64.2±5.0 2.0±0.3 D2 9/10 57.3±6.6 64.8±3.5 2.1±0.5

表2 三組病人MAP和HR比較(n =20,±SD)Table 2 Comparison of MAP and HR of patients among various groups (n =20,±SD)

表2 三組病人MAP和HR比較(n =20,±SD)Table 2 Comparison of MAP and HR of patients among various groups (n =20,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較，*P ＜ 0.05,compared with control group.

指標Index 組別 Group 術(shù)前Pre-operation T1 T2 T3 T4 MAP(mmHg)72.4±6.0 76.6±7.3 75.9±5.5 77.0±4.9 72.0±5.9 D1 74.1±4.9 62.3±7.2* 61.2±7.2* 62.6±8.0* 65.7±6.0*D2 73.7±7.3 55.5±7.7* 56.5±6.0* 57.7±4.4* 58.4±3.5*83.3±5.6 87.4±6.9 82.2±4.9 79.4±3.2 80.3±3.6 D1 82.8±6.3 81.3±7.0* 78.3±4.7* 76.4±3.7* 78.3±3.0*D2 83.5±5.1 81.6±4.4* 78.8±5.0* 75.6±4.8* 76.5±3.8*HR(次/min)C C

表3 三組病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分比較(n =20,±SD)Table 3 Comparison of pain and sedation score of different groups (n =20,±SD)

表3 三組病人鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分比較(n =20,±SD)Table 3 Comparison of pain and sedation score of different groups (n =20,±SD)

*P ＜ 0.05，與對照組比較；△P ＜ 0.05，與 D1 組比較；*P ＜ 0.05,compared with control group; △P ＜ 0.05,compared with D1 group.

指標Index 組別Group T1 T2 T3 T4 1.6±0.5 2.7±0.8 2.9±0.3 1.5±0.5 D1 0.7±0.6* 1.3±0.4* 1.3±0.4* 0.6±0.5*D2 0.6±0.6* 1.2±0.6* 1.3±0.6* 0.5±0.5*C VAS 2.0±0.4 1.9±0.5 1.9±0.5 1.9±0.3 D1 3.4±0.5* 3.4±0.6* 3.3±0.6* 3.2±0.5*D2 4.7±0.5*△ 4.3±0.5*△ 4.3±0.4*△ 4.0±0.4*△C Rammsay

本研究應用不同劑量右美托咪定，結(jié)果顯示，與對照組比較，D1、D2組病人Ramsay評分明顯升高。病人滿意度好。D2組病人Ramsay評分最高，雖然提供了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和較好的耐受性，但鎮(zhèn)靜程度偏深，術(shù)中喚醒困難，且病人喚醒后配合度較差，不利于手術(shù)操作。D1組病人鎮(zhèn)靜程度較輕，喚醒過程更加容易，病人更加配合，且并無煩躁等不適表現(xiàn)。說明D1組右美托咪定的劑量提供的鎮(zhèn)靜水平更加適合于脊柱內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)病人。在鎮(zhèn)痛效果方面，與對照組比較，D1、D2組病人各個時間點VAS明顯降低，說明右美托咪定具有良好的鎮(zhèn)痛輔助作用。而隨著右美托咪定劑量增加，并未產(chǎn)生更好的鎮(zhèn)痛效果，D1、D2兩組間比較VAS評分無差異，說明其鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應[14]。

Chang 等[15]在進行右美托咪定與丙泊酚用于無痛內(nèi)鏡檢查系統(tǒng)回顧分析中表示，與丙泊酚比較，右美托咪定組病人的心肺功能更加平穩(wěn)。本研究中，與對照組比較，各時點D1、D2 組病人MAP 明顯降低，HR明顯減慢，表明右美托咪定能降低病人緊張情緒和焦慮帶來的心血管應激反應，改善圍手術(shù)期血流動力學的穩(wěn)定性。然而隨著右美托咪定劑量的增加，心血管不良反應也隨之增加。本研究中嚴重心動過緩的發(fā)生率比較，D1 組2例(5%)，D2組7例(35%)，發(fā)生率顯著增加。

綜上所述，右美托咪定負荷劑量0.5 μg/kg，維持劑量0.4 μg/(kg·h)維持至手術(shù)結(jié)束前30 min用于脊柱內(nèi)鏡下椎間盤摘除手術(shù)可以更好地改善病人鎮(zhèn)痛水平，提供適度鎮(zhèn)靜，穩(wěn)定血流動力學，提高圍術(shù)期病人滿意度。