23例髖部骨樣骨瘤的臨床特征及誤診原因分析

易春智李若愚 藍(lán)鋆關(guān)天安莫宗權(quán)龐鳳祥陳鵬陳雷雷方斌*

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨腫瘤科，廣州510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，廣州510405）

骨樣骨瘤是以持續(xù)鈍痛、夜間加重及口服非甾體類抗炎藥可緩解為典型臨床癥狀的良性成骨性腫瘤[1]，常發(fā)于10～30歲青壯年，男女比例約為2∶1～3∶1，國外統(tǒng)計(jì)約占全部良性骨腫瘤的12%[2]，國內(nèi)統(tǒng)計(jì)約占2%[3]，而發(fā)生于關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤僅占10%～13%[4-6]，病例較罕見。髖關(guān)節(jié)為人體第二大關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且為多種骨病、骨與軟組織腫瘤的好發(fā)部位，部分發(fā)生于此處的骨樣骨瘤癥狀不典型，病灶難發(fā)現(xiàn)，極易出現(xiàn)誤診、漏診，給患者造成極大的痛苦。本研究分析髖部骨樣骨瘤的臨床特征及誤診原因，探討如何減少其誤診和漏診，從而提高臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年6月至2017年10月收治髖部骨樣骨瘤患者23例，男21例，女2例；兒童（年齡≤14歲）13例，青少年及成年（年齡＞14歲）10例；年齡5～30歲，平均（14.9±7.9）歲；均為單發(fā)，8例位于股骨頸，4例位于股骨頭頸交界，7例位于股骨頸基底部，2例位于股骨大轉(zhuǎn)子，1例位于股骨小轉(zhuǎn)子，1例位于髖臼（表1）。

1.2 手術(shù)方法

收集患者外院診療資料。所有患者術(shù)前均完善X線片和CT檢查，部分患者行MRI。本組22例采用開放手術(shù)，根據(jù)術(shù)前CT定位瘤巢選擇手術(shù)切口，發(fā)生在靠近股骨頸前方的采用前外側(cè)入路，靠近股骨頸后方的采用后外側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后結(jié)合術(shù)前影像學(xué)資料尋找瘤巢。術(shù)中肉眼見瘤巢呈玫瑰紅色，與周圍正常骨質(zhì)區(qū)別明顯（圖1）。在瘤巢周圍骨膜反應(yīng)明顯、骨質(zhì)增生較多時(shí)，可見粗糙及相對疏松的骨質(zhì)覆蓋在瘤巢表面及周圍，可用骨刀由外向內(nèi)逐層刮除增厚的骨質(zhì)。暴露瘤巢后用刮匙將其刮除并送病理檢查，高速磨鉆打磨瘤壁至正常骨質(zhì)，一般不需要植骨和擴(kuò)大切除周圍骨組織。另1例病灶位于髖臼，采用前外側(cè)入路，進(jìn)入關(guān)節(jié)囊后脫位股骨頭可顯露髖臼內(nèi)側(cè)骨樣腫物，刮除方法同前。

1.3 隨訪計(jì)劃及評價(jià)指標(biāo)

術(shù)后6、12個(gè)月及之后每年進(jìn)行隨訪。對患者外院診斷及治療方式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對患者術(shù)前及術(shù)后48 h進(jìn)行視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）及髖關(guān)節(jié)改良Harris評分。術(shù)前由3名骨科專業(yè)研究生通過雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位X線片測量患者雙側(cè)股骨頸寬度（即股骨頸上方最凹點(diǎn)與下方最凹點(diǎn)的距離），測量結(jié)果取平均值，患側(cè)寬度減去健側(cè)寬度大于3.0 mm視為股骨頸增粗。由2名主治級(jí)別以上骨科醫(yī)師對患者進(jìn)行查體評估是否出現(xiàn)骨盆傾斜，由2名主治級(jí)別以上影像科醫(yī)師評估是否出現(xiàn)股骨頭肥大。

表1 23例患者一般資料一覽表

圖1 髖部骨樣骨瘤術(shù)中所見

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Stata/SE 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，術(shù)前及術(shù)后VAS疼痛評分及改良髖關(guān)節(jié)Harris評分采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 外院診療結(jié)果

23例病例中，22例曾在外院診治且均被誤診，誤診率高達(dá)95.7%。6例就診醫(yī)院數(shù)達(dá)3家以上，其中2例就診醫(yī)院甚至超過6家。外院診斷滑膜炎9次，股骨頭壞死4次，骨髓炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎各3次，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、腰椎間盤突出癥、關(guān)節(jié)結(jié)核、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎各2次，扁平髖、股骨頭囊腫、骨梗死、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎各1次。21例（91.3%）患者曾口服非甾體類抗炎藥，4例（17.4%）患者曾口服激素及免疫抑制劑，1例（4.3%）患者曾行抗結(jié)核治療，7例（30.4%）患者曾接受手術(shù)治療，4例（17.4%）曾接受理療等其他治療。從發(fā)病到確診需4 d～36個(gè)月不等，確診時(shí)間平均為（11.3±8.0）個(gè)月（表1）。

表2 23例患者本院的診療資料一覽表

2.2 本院診療結(jié)果

本研究23例均表現(xiàn)為髖部持續(xù)鈍痛并伴不同程度關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，17例疼痛夜間加重明顯，21例曾口服非甾體類抗炎藥（其中15例口服非甾體類抗炎藥后疼痛有所緩解），11例出現(xiàn)股骨頸增粗，8例出現(xiàn)股骨頭肥大，13例出現(xiàn)骨盆傾斜，5例出現(xiàn)膝放射痛（表2）。術(shù)前VAS評分5～9分，平均（7.0±0.9）分，3例（13.0%）為中度疼痛，20例（87.0%）為重度疼痛。術(shù)前改良髖關(guān)節(jié)Harris評分為12～85分，平均（65.1±17.2）分，3例（77.0%）為良，8例（34.8%）為中，12例（52.2%）為差（表2）。

23例均于本院行髖部正位、蛙式位X線片檢查，16例可見瘤巢，13例出現(xiàn)周圍硬化，僅6例可見中央鈣化，呈典型“牛眼征”。23例CT檢查均可見瘤巢，長軸約0.60～1.43 cm，瘤巢為低密度影，部分可見中央高密度鈣化影，瘤巢周圍可見反應(yīng)性骨質(zhì)增生，局部皮質(zhì)增厚。9例于本院行MRI，均可見瘤巢周圍骨髓水腫，8例可見關(guān)節(jié)腔積液，5例可見滑膜增厚（圖2、3）。組織學(xué)檢查可見瘤巢由類骨組織和鈣化的未成熟編織骨構(gòu)成，形成不規(guī)則骨小梁，瘤巢中央為雜亂無章的骨樣組織，大量骨母細(xì)胞陷入其中，周邊為增生的纖維血管組織，由增殖期的幼稚間葉細(xì)胞和毛細(xì)血管組成，局部常有慢性炎癥性改變。

2.3 隨訪結(jié)果

全部患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為8～88個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（49.2±24.4）個(gè)月，末次隨訪時(shí)腫瘤均無復(fù)發(fā)。患者VAS疼痛評分由術(shù)前的（7.0±0.9）分降到術(shù)后48 h的（1.9±1.3）分，疼痛較術(shù)前明顯緩解（P＜0.01）。改良髖關(guān)節(jié)Harris評分由術(shù)前（65.1±17.2）分提高至末次隨訪的（96.3±2.2）分（P＜0.01），關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)100.0%。

3 討論

3.1 誤診原因

3.1.1 對髖部骨樣骨瘤認(rèn)識(shí)不足：雖然骨樣骨瘤為常見的良性成骨性腫瘤，但髖部骨樣骨瘤病例少見。大部分患者的首診醫(yī)師為非骨腫瘤專業(yè)骨科醫(yī)師，即使有典型的持續(xù)鈍痛、夜間加重、口服非甾體類抗炎藥緩解等表現(xiàn)也容易被忽略。本研究23例中22例被誤診，10例曾考慮各類滑膜炎，8例曾考慮風(fēng)濕免疫性疾病，6例曾考慮感染性疾病，而鮮有考慮骨腫瘤。值得注意的是，其中位于股骨頭頸交界的4例骨樣骨瘤中3例被誤診為股骨頭壞死，這可能是因?yàn)楣菢庸橇鲇跋駥W(xué)可表現(xiàn)為邊緣強(qiáng)化的低密度影，在頭頸交界區(qū)的瘤巢，形似股骨頭壞死的囊變區(qū)，瘤巢邊緣強(qiáng)化與股骨頭壞死修復(fù)區(qū)的硬化帶表現(xiàn)相似，從而忽視了骨腫瘤的可能。

3.1.2 不恰當(dāng)?shù)妮o助檢查：位于髖關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤的X線片表現(xiàn)通常不典型，僅有部分患者X線片可見瘤巢，主要因?yàn)椋孩倭龀仓睆叫。灰妆话l(fā)現(xiàn)；②髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，正常骨性結(jié)構(gòu)遮擋瘤巢；③瘤巢周圍骨質(zhì)硬化，產(chǎn)生遮擋效應(yīng)。因此，僅憑X線片容易忽略病變而導(dǎo)致漏診。

髖部骨樣骨瘤常合并滑膜增厚、關(guān)節(jié)腔積液及骨髓水腫，容易診斷為炎癥性或感染性關(guān)節(jié)炎等。大部分醫(yī)師在X線片未見瘤巢的情況下會(huì)直接選擇MRI，但MRI會(huì)明顯提高該病的誤診率[7-9]。文獻(xiàn)報(bào)道瘤巢在MRI的顯示率為57%～76%，在發(fā)現(xiàn)瘤巢的患者中仍有約30%顯示不清[7,8]。多數(shù)情況下MRI僅能在1～2個(gè)層面發(fā)現(xiàn)瘤巢，與瘤巢的大小和掃描層間距有關(guān)[7]。瘤巢在T1WI通常表現(xiàn)為等信號(hào)或低信號(hào)，但在T2WI則表現(xiàn)多樣，與瘤巢成熟程度有關(guān)，受瘤巢內(nèi)血管化及鈣化的影響。當(dāng)炎癥反應(yīng)明顯時(shí)，MRI對關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹、關(guān)節(jié)腔積液及骨髓水腫等表現(xiàn)異常敏感，容易吸引閱片者注意力，易誤診為滑膜炎、關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)感染等其他疾病。CT在骨樣骨瘤的診斷中具有較高的特異性，本研究中所有病例CT檢查均可見瘤巢，直徑0.60～1.43 cm，瘤巢顯示為低密度影，部分可見中央高密度鈣化，典型者呈“牛眼征”，瘤巢周圍可見反應(yīng)性骨質(zhì)增生，局部皮質(zhì)增厚。因此，骨樣骨瘤首選CT檢查，而非MRI。

圖2 2號(hào)患者，男，19歲，右股骨頭頸交界骨樣骨瘤

圖3 11號(hào)患者，男，12歲，左髖臼骨樣骨瘤

常規(guī)骨樣骨瘤瘤巢由不同礦化程度的骨小梁構(gòu)成，瘤巢的周圍可見疏松或者增厚的骨小梁，以及富含血管的結(jié)締組織并伴有單核炎性細(xì)胞浸潤，從病理上需要同慢性和急性骨髓炎、骨膿腫、皮質(zhì)內(nèi)血管瘤、骨島、應(yīng)力性骨折、尤文肉瘤和皮質(zhì)內(nèi)骨肉瘤等相鑒別。一般結(jié)合患者的基本信息、臨床癥狀及影像可以鑒別。但臨床上容易對錯(cuò)誤的病理標(biāo)本進(jìn)行檢查，進(jìn)而誤導(dǎo)臨床診斷。本研究中4例曾于外院行滑膜清理術(shù)，術(shù)后病理均符合滑膜炎病理改變，其中1例病理可見滑膜結(jié)節(jié)狀改變，雖未見含鐵血黃素沉著，仍有多家醫(yī)院誤診為“色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎”。另外，即使術(shù)前診斷為骨樣骨瘤，在CT引導(dǎo)下穿刺活檢，由于瘤巢較小，病灶組織取樣難，病理診斷精確率僅為17%[5]。因此，病理檢查在診斷關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤時(shí)有相當(dāng)大的局限性。

3.1.3 復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)：持續(xù)、夜間加重、口服非甾體類抗炎藥可緩解的疼痛是骨樣骨瘤最主要的癥狀。目前認(rèn)為這種典型疼痛與瘤巢周圍無髓神經(jīng)增生、前列腺素增高和自主神經(jīng)節(jié)律有關(guān)[10]。但關(guān)節(jié)內(nèi)的骨樣骨瘤可合并多種臨床表現(xiàn)，包括關(guān)節(jié)腔積液、骨髓水腫、軟組織腫脹等。這些非特異性炎癥反應(yīng)增大了關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，導(dǎo)致疼痛的性質(zhì)發(fā)生變化，本研究中22例曾口服非甾體類抗炎藥的患者僅有11例兼具“夜間疼痛加重”及“口服非甾體類抗炎藥緩解”，提示髖部骨樣骨瘤的疼痛不僅源于瘤巢，還與整個(gè)關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎和滑膜炎有密切聯(lián)系。另外，髖部骨樣骨瘤可以引起膝部放射疼痛[11,12]，本研究中5例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，行膝關(guān)節(jié)X線片檢查均未見異常，而在髖部病灶清除后疼痛逐漸消失，這可能是由于閉孔神經(jīng)緊貼髖關(guān)節(jié)，向下發(fā)出隱神經(jīng)支配膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，當(dāng)髖部發(fā)生病變時(shí)，炎癥反應(yīng)及軟組織腫脹刺激閉孔神經(jīng)，引發(fā)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射痛。

發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)或鄰近關(guān)節(jié)的骨樣骨瘤可引起關(guān)節(jié)畸形[13-17]，兒童患者較常見，在髖關(guān)節(jié)通常表現(xiàn)為股骨頸增粗和股骨頭肥大等增生性表現(xiàn)。部分確診時(shí)間較長的患兒由于股骨頭、頸的增生性改變，增加了髖關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定性，尤其在髖周肌肉痙攣的情況下容易出現(xiàn)髖外翻，嚴(yán)重者可出現(xiàn)股骨頭半脫位，容易與發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良相混淆。骨樣骨瘤標(biāo)本作免疫組化可發(fā)現(xiàn)PGE-2表達(dá)較其他骨腫瘤明顯增高[18,19]，而Conconi等[20]通過離體培養(yǎng)大鼠成骨細(xì)胞發(fā)現(xiàn)PGE-2能促進(jìn)成骨細(xì)胞分化為成熟的骨細(xì)胞，因此，骨樣骨瘤引起關(guān)節(jié)畸形與炎癥因子誘導(dǎo)成骨有密切的關(guān)系。關(guān)節(jié)畸形在瘤巢清除后即停止進(jìn)展[16]，可能與局部炎癥得到控制有關(guān)。雖然髖周肌肉痙攣導(dǎo)致的骨盆傾斜可在較短時(shí)間內(nèi)緩解，關(guān)節(jié)關(guān)系基本恢復(fù)正常，但股骨頸增粗和股骨頭肥大等增生性改變則需要較長時(shí)間重塑[14-16]。有報(bào)道稱個(gè)別患者會(huì)遺留髖臼撞擊綜合征[17]，但罕見遺留嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害[13]。由于對骨樣骨瘤造成髖關(guān)節(jié)畸形的文獻(xiàn)報(bào)道較少，缺乏長期隨訪，這種改變需要多長時(shí)間才能完全恢復(fù)尚無定論，但肯定的是多數(shù)患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，不影響日常生活和體育鍛煉。本研究中隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)遺留嚴(yán)重的骨與關(guān)節(jié)損害，所有患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

3.2 手術(shù)方法

對于骨樣骨瘤的治療方式有開放手術(shù)和微創(chuàng)治療，微創(chuàng)手術(shù)如CT引導(dǎo)下射頻消融[5,21]、冷凍消融[22]、環(huán)鉆切除[23]等。不管采取何種治療，手術(shù)治療骨樣骨瘤的關(guān)鍵在于術(shù)中準(zhǔn)確定位瘤巢以及瘤巢的完整清除。微創(chuàng)手術(shù)方法具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但也有損傷鄰近組織、不能進(jìn)行病理檢查、接觸射線等缺點(diǎn)。有學(xué)者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，并發(fā)癥較多，更適宜采用開放手術(shù)[24]。開放手術(shù)雖然創(chuàng)傷較大，但結(jié)合術(shù)中肉眼觀更有利于準(zhǔn)確清除瘤巢，并且提高病理檢查的陽性率，必要時(shí)還可以進(jìn)行滑膜清理和局部軟組織松解，可以對較大的骨質(zhì)缺損進(jìn)行植骨，有助于降低術(shù)后骨折風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)患者可以明確區(qū)分瘤巢和手術(shù)切口引起的疼痛，因此術(shù)后疼痛明顯緩解是手術(shù)成功重要標(biāo)志，否則應(yīng)當(dāng)考慮瘤巢未被完全清除。

本研究尚存在不足：①樣本數(shù)較少，患者以男性居多，與文獻(xiàn)報(bào)道的性別比不符；②由于術(shù)后癥狀明顯改善，多數(shù)患者不愿進(jìn)行長期影像學(xué)隨訪，懷疑部分患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能雖然恢復(fù)正常，但仍可能存在不同程度的股骨頭、頸畸形，這種改變對遠(yuǎn)期發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎或髖臼撞擊綜合征是否存在影響不得而知；③納入患者均為髖部骨樣骨瘤，并未納入其他部位的骨樣骨瘤，髖部骨樣骨瘤的非典型性仍有待進(jìn)一步論證。

綜上，對髖部骨樣骨瘤認(rèn)識(shí)不夠、選擇錯(cuò)誤的檢查方法是導(dǎo)致誤診的主觀原因，該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣是導(dǎo)致誤診的客觀原因。薄層CT檢查能準(zhǔn)確診斷及定位髖部骨樣骨瘤。開放手術(shù)是治療髖部骨樣骨瘤的有效方法，手術(shù)關(guān)鍵在于完整刮除瘤巢。