105例髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引相關(guān)并發(fā)癥的回顧研究

張慶祥張平潘海樂

（1.解放軍第一四八醫(yī)院骨科一區(qū)，山東淄博255300；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科，哈爾濱150001）

髖關(guān)節(jié)鏡是治療髖關(guān)節(jié)疾患的一種有效方式，其適應(yīng)證包括骨關(guān)節(jié)炎、盂唇損傷、Legg-Calvè-Perthes（LCP）病、游離體、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、滑膜炎、韌帶撕裂、滑膜軟骨瘤病等[1,2]。髖關(guān)節(jié)手術(shù)的實(shí)施，需要在腿部施加一個200～400 N的牽引力，使關(guān)節(jié)空間加寬5～10 cm，從而擴(kuò)大操作視野，為手術(shù)器械提供操作空間[3]。文獻(xiàn)報道髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引造成的并發(fā)癥包括足部感覺障礙（0.8%）、肺栓塞（0.1%）、會陰部麻木（1.4%）、股骨頸應(yīng)力性骨折（0.1%）等[4]。國內(nèi)關(guān)于髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的研究相對較少，本研究針對國人髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引引起的相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行研究，以指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中采用下肢牽引的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者；②術(shù)前無神經(jīng)功能障礙、血栓、骨折等影響術(shù)后并發(fā)癥判斷的其他并發(fā)癥；③由同一高年資髖關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師手術(shù)，并采用髖關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中未采用下肢牽引的髖關(guān)節(jié)鏡患者；②術(shù)前有腰間盤突出癥、頸椎病、下肢靜脈血栓、下肢骨折等影響術(shù)后并發(fā)癥判斷的其他并發(fā)癥；③非同一髖關(guān)節(jié)鏡醫(yī)師操作，或采用非髖關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路。

共納入2012年4月至2016年12月在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的105例患者，男42例，女63例；年齡21～53歲，平均（41.3±10.5）歲；其中股骨頭無菌性壞死患者31例，股髖撞擊綜合征46例，盂唇損傷21例，游離體3例，髖關(guān)節(jié)滑膜炎3例，強(qiáng)直性脊柱炎1例。手術(shù)時間為60～130 min，平均（105±32）min。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前采用牽引架對患肢進(jìn)行牽引（圖1），足部牽引套中襯墊充足的棉墊以避免對足部造成損傷（圖2），通常以普通繃帶和彈力繃帶做進(jìn)一步“8”字固定加固。牽引前行X線透視定位以明確髖關(guān)節(jié)間隙所在位置（圖3A），牽引至髖關(guān)節(jié)間隙增大，顯示出“空氣征”（圖3B）。所有髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均由同一高年資醫(yī)師進(jìn)行操作，并采用轉(zhuǎn)子旁前外側(cè)入路、轉(zhuǎn)子旁后外側(cè)入路、中間前方入路的髖關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路進(jìn)行相關(guān)鏡下操作（圖4）。

1.3 隨訪計劃及評價標(biāo)準(zhǔn)

分別于術(shù)后10 d和術(shù)后3個月對患者進(jìn)行隨訪，記錄牽引相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后足部損傷、膝關(guān)節(jié)疼痛、會陰部損傷、神經(jīng)牽拉損傷、深靜脈血栓、肺栓塞、跛行、股骨頭壞死、股骨頸應(yīng)力性骨折等，計算術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

圖1 使用牽引架對患肢進(jìn)行牽引

圖2 足部牽引時襯墊充足的棉墊

圖3 牽引前X線透視顯示髖關(guān)節(jié)間隙較?。ˋ）；牽引后X線透視顯示髖關(guān)節(jié)間隙增大（B）

圖5 髖關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)入路

2 結(jié)果

術(shù)后10 d隨訪發(fā)現(xiàn)因牽引造成的足部損傷1例，膝關(guān)節(jié)疼痛1例，會陰部損傷1例，神經(jīng)麻痹1例，無一例發(fā)生深靜脈血栓、肺栓塞、跛行、股骨頭壞死、股骨頸應(yīng)力性骨折，牽引并發(fā)癥發(fā)生率為3.8%（4/105）。所有發(fā)生并發(fā)癥的患者均予以局部理療促進(jìn)恢復(fù)。術(shù)后3個月隨訪時，足部損傷、膝關(guān)節(jié)疼痛、會陰部損傷、神經(jīng)麻痹等癥狀均消失，無一例患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

3.1 髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引相關(guān)并發(fā)癥情況

關(guān)節(jié)鏡已成為運(yùn)動醫(yī)學(xué)科醫(yī)師的重要工具[3]。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)野范圍小、術(shù)區(qū)較深，為充分的打開術(shù)野，為手術(shù)器械創(chuàng)造操作空間，常需要對患肢進(jìn)行牽引，而牽引會導(dǎo)致一些并發(fā)癥的發(fā)生[4-7]。

牽引繼發(fā)的關(guān)節(jié)內(nèi)壓力和牽引力的組合可能會導(dǎo)致股骨頭壞死[8]。

會陰部損傷，尤其是神經(jīng)損傷多與術(shù)中會陰柱的使用有關(guān)，但也有5%患者未使用會陰柱而出現(xiàn)陰部神經(jīng)損傷[9]，會陰部神經(jīng)損傷有時會導(dǎo)致性功能障礙和泌尿功能障礙，術(shù)中需要尤其小心，尤其是牽引時間較長時[9,10]。本研究中1例患者因術(shù)中牽引時間較長，引起了會陰部麻木不適，但后期隨訪時并未發(fā)現(xiàn)有性功能障礙及泌尿功能的異常。予以局部熱敷后麻木不適緩解并逐漸消失。本研究后期為避免再次出現(xiàn)該情況，采用棉墊多層覆蓋會陰柱的方法來避免會陰損傷。后期未在發(fā)現(xiàn)會陰損傷。多層棉墊覆蓋會陰柱后會陰損傷降低的原因考慮與柔性接觸代替剛性接觸、增加了會陰與會陰柱接觸面積，降低了局部壓強(qiáng)有關(guān)。

有研究顯示，髖關(guān)節(jié)鏡牽引術(shù)后出現(xiàn)踝部水平無脈、毛細(xì)血管灌注減少，脛前、脛后動脈閉塞，導(dǎo)致足部疼痛和感覺異常[11]。因此，術(shù)后出現(xiàn)此類癥狀的患者需要定期隨訪多普勒超聲，必要時使用前列腺素E1、氯吡格雷治療。本研究中1例術(shù)中牽引后出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)疼痛不適，不伴有感覺異常?；颊咻^為肥胖，BMI指數(shù)偏大，術(shù)中牽引時對足部施加了較大的牽引力以維持髖部穩(wěn)定，考慮與此因素有關(guān)。但患者疼痛不適較輕，采用局部熱敷，術(shù)后第2日即自行緩解。此后的患者牽引時對足部進(jìn)行棉墊多層覆蓋，以減輕對足部的刺激。同時，為避免增厚的棉墊造成足部固定不牢固和牽引時發(fā)生“脫套”，在足部牽引固定后在外面再次采用“8”字形的彈力繃帶予以加固。后期未再發(fā)現(xiàn)此類并發(fā)癥。彈力繃帶的使用除加固了足部固定外，還為足部提供了一定的彈力，避免剛性固定引起的并發(fā)癥。

Alaia等[12]研究發(fā)現(xiàn)部分患者在髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)后出現(xiàn)對側(cè)下肢的深靜脈血栓形成，考慮可能與口服避孕藥使用史，軸向牽引力的使用以及術(shù)中骨盆力量不對稱引起的。盡管此并發(fā)癥少見，也需要注意此種的潛在風(fēng)險。

本研究中發(fā)現(xiàn)牽引相關(guān)并發(fā)癥有足部損傷，膝關(guān)節(jié)疼痛，會陰部損傷和神經(jīng)麻痹，并未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓、肺栓塞、跛行、股骨頭壞死、股骨頸應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 避免髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)牽引相關(guān)并發(fā)癥的方法

Flecher等[13]認(rèn)為髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中牽引是可靠且重復(fù)的技術(shù)。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，女性患者及牽引時間＞60 min的患者發(fā)病率較高[4]。髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中牽引力的大小和持續(xù)時間是增加牽引相關(guān)損傷風(fēng)險的重要因素[8]。因此，牽引相關(guān)損傷可以通過縮短牽引持續(xù)時間，減小牽引力的方式來避免。

術(shù)中可通過減少牽引時間，或不采用牽引以減少牽引引起的并發(fā)癥。有學(xué)者擔(dān)心不使用牽引可能無法完整地看到髖臼窩或軟骨表面而造成誤診，但Dorfmann等[14]的研究顯示，簡化的無牽引下的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)相比正常的使用牽引的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的誤差率僅為5%，對于具有不確定性的髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（具有最高錯誤可能性的組）誤差率僅為22%。但筆者對此持保守意見，更建議通過提高手術(shù)技術(shù)（影響牽引時間的重要因素）[15]，縮短手術(shù)牽引時間來降低牽引并發(fā)癥發(fā)生率。或在必要時采取牽引（如中央室）[16]，不妨礙操作和視野時放松牽引，通過改變患肢體位、采用70°關(guān)節(jié)鏡等手段完整地看到整個術(shù)區(qū)。如股髖撞擊綜合征的患者，可以先從外周間室處理，先不采用牽引，需要探查中央室時再予以牽引[17]。

個體化使用牽引重量是減少牽引相關(guān)損傷的另一選擇。牽引力在術(shù)中也不是一成不變的[18]，Ellenrieder等[18]在關(guān)節(jié)鏡術(shù)中采用測量裝置連續(xù)監(jiān)測術(shù)中牽引力發(fā)現(xiàn)穿透關(guān)節(jié)囊前平均初始力為477 N（男性517 N；女性444 N），但關(guān)節(jié)囊切開后平均降低17%，因此關(guān)節(jié)囊切開后可考慮適度降低牽引力。

髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中常使用會陰柱進(jìn)行對抗，可通過改良患者體位，不使用會陰柱以減少會陰部損傷[19]，或者在術(shù)中采用較厚的襯墊，減少牽引造成的會陰部神經(jīng)損傷可能。此外，采用臀部牽引，而不采用會陰柱也是減少會陰部神經(jīng)損傷的一種方式[20]。坐骨神經(jīng)牽拉損傷是牽引造成的并發(fā)癥之一，盡管部分患者在術(shù)后2周內(nèi)可恢復(fù)[2]，但術(shù)中也應(yīng)該盡量避免此類并發(fā)癥的發(fā)生。髖關(guān)節(jié)鏡術(shù)中采用軀體感覺誘發(fā)電位進(jìn)行神經(jīng)電生理監(jiān)測，對預(yù)防暫時性和永久性的神經(jīng)組織損傷有很大幫助[21]。Telleria等[22]發(fā)現(xiàn)牽引時間增加并未增加神經(jīng)損傷的概率，但最大牽引重量是髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中坐骨神經(jīng)功能障礙的最大風(fēng)險因素，因此術(shù)中需注意牽引力的大小，降低坐骨神經(jīng)損傷的發(fā)生率。本研究中也印證了這一點(diǎn)，發(fā)生神經(jīng)麻痹的患者術(shù)中采用了較大的牽引力。術(shù)后采取對癥支持治療，癥狀自行緩解。因此建議術(shù)中盡量減輕牽引重量。對于特殊的患者，如行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者在行髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時，盡管牽引是安全的[23]，但還是應(yīng)注意像牽引并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中牽引相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，髖關(guān)節(jié)鏡是一種安全的方法，術(shù)中盡量縮短牽引時間、減少牽引重量，以減少相關(guān)牽引并發(fā)癥的發(fā)生。