冠心病合并高血壓患者自主神經(jīng)功能和心律失常分析

楊德爽，孫 瑞，喬佳君，李 琳，廖江銓，王子未，李瑞菡，黃 力?

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科，北京 100029）

高血壓與冠心病是臨床常見的心腦血管疾病，是腦卒中及冠心病發(fā)病的首要危險(xiǎn)因素，是全球?qū)е滤劳龅淖钪匾蛩刂籟1]，高血壓患者多存在不同程度的心肌損傷[2]和自主神經(jīng)功能障礙[3]。冠心病患者心臟冠狀動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致心肌缺血進(jìn)而出現(xiàn)的胸悶、心慌、緊張等癥狀，提示冠心病合并高血壓患者可出現(xiàn)更多心律失常事件，對(duì)心臟及自主神經(jīng)功能有不利影響。我們通過24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測將冠心病合并高血壓疾病的心率變異性及心律失常表現(xiàn)出來，并分析冠心病合并高血壓患者自主神經(jīng)功能和心律失常特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年8月～2019年2月期間我院的住院患者，分為研究組（高血壓合并冠心病組）患者104例，其中男60例、 女44例； 平均年齡64.36±10.66 歲。對(duì)照組（冠心病組）102例，其中男64例、女38例；平均年齡61.47±11.37 歲。2 組冠脈狹窄程度比較無明顯差異 （研究組gensini 評(píng)分：31.76±43.26，對(duì) 照 組gensini 評(píng) 分：31.45±38.66）。入組資料符合：①高血壓患者符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，冠心病患者根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影確診（造影冠狀動(dòng)脈血管狹窄≥50%）。②均行24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測檢查；③心功能Ⅱ～Ⅲ（NYHA 分級(jí)）；④電解質(zhì)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)以及自身免疫系統(tǒng)無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①佩戴前服用影響自主神經(jīng)功能的藥物或食物；②心臟瓣膜病、風(fēng)濕性心臟病、神經(jīng)性肌病、房顫、房撲、預(yù)激綜合征、完全性傳導(dǎo)阻滯；③糖尿??；④急性心梗。對(duì)比2 組基線資料，未發(fā)現(xiàn)2 組資料差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 儀器及方法

動(dòng)態(tài)心電記錄器 （迪姆DMS300-4A）進(jìn)行24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，心電工作站分析系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。入組患者入院當(dāng)天采集基本信息，進(jìn)行常規(guī)心電圖、血常規(guī)、肝腎功能及相關(guān)指標(biāo)采集，住院d2 佩戴24h 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測儀，并且在冠狀動(dòng)脈造影之前完成佩戴儀器。觀察2 組患者的24h 平均心率； 記錄心律失常事件，包括室性早搏、室性心動(dòng)過速、房性早搏、房性心動(dòng)過速等；分析心率變異性指標(biāo)，包括時(shí)域指標(biāo)[4]：SDNN 24h（24h 全部正常RR 間期的標(biāo)準(zhǔn)差）、SDANN（24h內(nèi)每5min 的RR 間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差）、SDNN（24h 每個(gè)5min 內(nèi)的RR 間期標(biāo)準(zhǔn)差的平均值）、RMSSD （相鄰RR 間期差值均方的平方根）、PNN50 （相鄰RR 間期相差＞50ms 的個(gè)數(shù)占總心跳次數(shù)的百分比），頻域指標(biāo)：24h 頻域功率、最小頻域功率、最大頻域功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行分析，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，或獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2 組心率變異性指標(biāo)比較，研究組心率變異性各組值均低于對(duì)照組，時(shí)域指標(biāo)SDANN （P＜0.05）、SDNN（P＜0.05）、PNN50（P＜0.01）結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，頻域指標(biāo)頻域功率24h 結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見表1。

研究組的平均心率明顯高于對(duì)照組 （P＜0.01）； 研究組心律失常發(fā)生率明顯高于對(duì)照組，其中心律失常（P＜0.01）、心動(dòng)過緩（P＜0.05）、心動(dòng)過速（P＜0.05）、房性心動(dòng)過速（P＜0.05）、過早搏動(dòng)（P＜0.05）、房性早搏（P＜0.05）發(fā)生率結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速以及室性早搏結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組心律失常發(fā)生次數(shù)明顯高于對(duì)照組，其中房性心動(dòng)過速發(fā)生次數(shù)（P＜0.05）、室性早搏發(fā)生次數(shù)（P＜0.001）、房性早搏發(fā)生次數(shù)（P＜0.05）、結(jié)果有統(tǒng)計(jì)差異，室性心動(dòng)過速結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

3 討論

最新研究表明，臨界高血壓可增加心血管疾病及猝死風(fēng)險(xiǎn)[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并冠心病與單純冠心病相比，平均心率較高，出現(xiàn)更多心律失常事件，心率變異性較單純冠心病減低，證實(shí)高血壓可加重冠心病患者心臟負(fù)擔(dān)。高血壓引起左房重構(gòu)，加重左房肥大，其機(jī)制可能與交感神經(jīng)過度激活有關(guān)[6]，左房重構(gòu)進(jìn)而影響心房功能，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓合并冠心病患者房性心律失常較多，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，符合高血壓影響左房功能進(jìn)而出現(xiàn)一系列癥狀機(jī)制。高血壓和冠心病同屬人體血管性疾病，二者可相互影響，血壓持續(xù)升高對(duì)全身各類動(dòng)脈均有持續(xù)壓力，影響神經(jīng)-內(nèi)分泌軸的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血管及心臟重構(gòu)，也進(jìn)一步加重心臟負(fù)荷。

表1 2 組心率變異性指標(biāo)比較（±s）

表1 2 組心率變異性指標(biāo)比較（±s）

分組 研究組（n=104）對(duì)照組（n=102）P 值SDNN 24h（ms）130.50±36.63 134.08±46.63 0.54 SDANN（ms）108.55±28.97 117.40±31.55 ＜0.05 SDNN（ms）59.05±20.89 68.84±43.15 ＜0.05 RMSSD（ms）54.00±35.82 55.20±36.95 0.81 PNN50（%）5.76±12.45 9.76±6.23 ＜0.01頻域功率24h（ms2/Hz）3241.59±2657.28 3927.93±2204.87 ＜0.05最小頻域功率（ms2/Hz）836.40±1014.00 1172.44±1585.39 0.07最大頻域功率（ms2/Hz）8844.27±8592.53 8844.27±8592.53 0.50

表2 2 組患者平均心率、心律失常發(fā)生率和心律失常發(fā)生次數(shù)比較 ±s，n(%)

表2 2 組患者平均心率、心律失常發(fā)生率和心律失常發(fā)生次數(shù)比較 ±s，n(%)

分組 研究組（n=104）對(duì)照組（n=102）P平均心率（次/min）74.05±8.04 71±5.78 ＜0.01心律失常 100（96.15）83（81.37）＜0.01心動(dòng)過緩 7（6.73）0（0%）＜0.05傳導(dǎo)阻滯 11（10.58）5（4.9%）0.21心動(dòng)過速 45（43.27）24（23.53）＜0.01房性心動(dòng)過速 41（35.580）24（23.53）＜0.05室性心動(dòng)過速 4（3.85）0（0%）0.13房性早搏 100（96.15）83（81.37）＜0.01室性早博 52（50.00）43（42.16）0.32房性早博 88（84.62）70（68.63）＜0.05房性心動(dòng)過速（次/d）2.43±7.10 0.58±1.33 ＜0.05室性心動(dòng)過速（次/d）0.047±0.262 0±0 0.07室性早博（次/d）394.85±754.21 56.53±150.55 ＜0.01房性早博（次/d）237.38±609.90 79.87±144.84 ＜0.05

心臟自主神經(jīng)功能的紊亂是猝死發(fā)生的首要因素[7]，交感神經(jīng)和/或迷走神經(jīng)系統(tǒng)障礙可導(dǎo)致心律失常。研究表明，同時(shí)刺激交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)可導(dǎo)致心房顫動(dòng)，刺激交感神經(jīng)可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過速[8]。HRV 是心率快慢的差異變化，是通過逐個(gè)心動(dòng)周期的細(xì)微變化而反映出心臟自主神經(jīng)功能，心率變異性是出現(xiàn)不良心臟事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，且是心臟自主神經(jīng)功能的早期預(yù)測指標(biāo)[9]。

目前主要由24h 心電圖監(jiān)測而得到的HRV來分析心臟自主神經(jīng)功能，其可定量、無創(chuàng)、易于攜帶、重復(fù)性強(qiáng)、敏感性高及特異性高等優(yōu)點(diǎn)使之成為臨床分析心臟自主功能的主要途徑。