皮膚鏡聯(lián)合反射式共聚焦顯微鏡在點(diǎn)滴型銀屑病中特殊表現(xiàn)的探討

林 艷，沈 雪，競(jìng) 艷，王文菊，崔 勇?

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 皮膚病與性病科，安徽合肥 230032；2.成都市第二人民醫(yī)院 皮膚病與性病科，四川成都 610017；3.中日友好醫(yī)院 皮膚病與性病科，北京 100029）

尋常型銀屑病是臨床上極為常見的一種炎癥性銀屑病，根據(jù)其表現(xiàn)類型常分為點(diǎn)滴型銀屑病（guttate psoriasis，GP）和 斑 塊 型 銀 屑 ?。╬laque psoriasis，PP）。大部分病例可通過(guò)臨床表現(xiàn)診斷，但部分不典型病例，需要通過(guò)組織病理學(xué)檢查來(lái)明確診斷。皮膚鏡和反射式共聚焦顯微鏡（reflective confocal microscope，RCM）作為一種無(wú)創(chuàng)的檢查工具，目前已成為多種常見皮膚病，尤其是紅斑鱗屑型皮膚病以及皮膚腫瘤的診斷和鑒別診斷的常見手段[1]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，典型的尋常型銀屑病的皮膚鏡鏡下表現(xiàn)為亮紅色背景，白色鱗屑，點(diǎn)狀血管、球狀血管規(guī)則一致性排列，而不同皮疹的皮膚鏡表現(xiàn)也有差異[2～5]。點(diǎn)滴型銀屑病起病急驟，發(fā)病前常有咽喉部鏈球菌感染病史，表現(xiàn)為泛發(fā)全身的丘疹、 斑丘疹。目前有限的研究發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)滴型銀屑病具有其特征性皮膚鏡表現(xiàn)[6]。RCM 是一種新的非侵入性無(wú)創(chuàng)皮膚檢測(cè)手段，圖像以明暗顯示不同的組織細(xì)胞，與組織病理具有很好的對(duì)應(yīng)關(guān)系[7]。銀屑病在RCM 下可觀察到角化不全、Munro 微膿腫、顆粒層減少和血管的扭曲擴(kuò)張[8]。本文旨在探討除銀屑病典型皮膚鏡表現(xiàn)外，還可能觀察到的其他結(jié)構(gòu)，尤其是在點(diǎn)滴型銀屑病中，同時(shí)對(duì)同一皮損進(jìn)行RCM 檢查，通過(guò)將皮膚鏡與RCM 特征相比較，評(píng)估這些特征對(duì)銀屑病所處階段的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

收集中日友好醫(yī)院皮膚性病科門診2017年11月～2019年4月期間診斷為銀屑病的患者，隨后進(jìn)行皮膚鏡和RCM 檢查，其中GP 33例，PP 29例。入選標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）臨床上經(jīng)由2 名專家診斷為斑塊型或點(diǎn)滴型銀屑??；（2）皮損位于軀干、四肢；（3）患者自愿進(jìn)行皮膚鏡和RCM 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）就診前1 個(gè)月內(nèi)外用藥物治療或6個(gè)月內(nèi)系統(tǒng)口服藥物治療（包括維甲酸、糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、環(huán)孢素和生物制劑）；（2）皮損局限于頭皮、掌跖部位、間擦部位和生殖器區(qū)。所有受試者取材前簽署知情同意。

1.2 皮膚鏡圖片采集與評(píng)估

應(yīng)用德國(guó)FotoFinder 公司皮膚鏡系統(tǒng)（Medicam 800HD），選擇至少20 倍放大倍數(shù)采集皮損皮膚鏡圖片，鏡頭與皮膚之間采用75%乙醇作為浸潤(rùn)溶液，使血管結(jié)構(gòu)顯示更清晰，同時(shí)采集同一皮損的接觸式及非接觸偏振光圖片。皮膚鏡圖片由同一工作人員采集，避免操作誤差。根據(jù)國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定以下皮膚鏡特征[9，10]：（1）血管形態(tài)（點(diǎn)狀、球狀、環(huán)狀）；（2）血管分布（散在、彌漫、聚集、環(huán)狀）；（3）鱗屑顏色（白色、黃色、白色+黃色）；（4）鱗屑分布（片狀、彌漫、中央）以及（5）是否有黃色油滴樣結(jié)構(gòu)。

1.3 RCM 圖片采集及評(píng)估

RCM （vivascope1500，美國(guó)Lucid 公司）成像系統(tǒng)對(duì)患者皮損進(jìn)行逐層掃描成像，以蒸餾水作為黏合窗與組織之間的浸液。評(píng)估表皮（角化不全、Munro 微膿腫），以及真皮乳頭血管的扭曲擴(kuò)張。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

分類資料采用百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，應(yīng)用SPSS25 對(duì)各項(xiàng)皮膚鏡及RCM 特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析（不滿足檢驗(yàn)條件的，使用Fisher 精確概率法進(jìn)行檢驗(yàn)），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

共選取33例GP 患者，29例PP 患者，平均年齡分別是（31.7±10.9）歲和（41.7±17.4）歲；男女比例分別為17：16 和19：10。2 組性別比例、年齡等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）

2.2 皮膚鏡圖片特征

點(diǎn)滴型及斑塊型銀屑病的各項(xiàng)皮膚鏡特征詳見表1和圖1（見封三），白色鱗屑可見于75.8%（25/33）的點(diǎn)滴型銀屑病及93.1%（27/29）的斑塊型銀屑病，是最常見的鱗屑顏色，鱗屑分布在點(diǎn)滴型銀屑病患者中以外周為主（54.5%），而在斑塊型銀屑病患者中以片狀為主（58.6%）。在點(diǎn)滴型銀屑病中，血管主要呈散在分布，但在斑塊型銀屑病中血管還可呈環(huán)狀分布。點(diǎn)狀、環(huán)狀及球狀血管擴(kuò)張?jiān)诎邏K型銀屑病中出現(xiàn)相對(duì)均勻，而點(diǎn)滴型銀屑病則主要以點(diǎn)狀血管擴(kuò)張為主。除銀屑病的常見皮膚鏡特征外，點(diǎn)滴型銀屑病皮損于接觸式皮膚鏡下還可觀察到黃色油滴樣結(jié)構(gòu)，與斑塊型銀屑病相比其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3 RCM 圖片特征

皮膚鏡下同一皮損在進(jìn)行RCM 檢測(cè)后各項(xiàng)特征表現(xiàn)如圖2（見封三）和表2，在大多數(shù)點(diǎn)滴型銀屑病和斑塊型銀屑病中均可觀察到角化不全及扭曲的血管擴(kuò)張，而Muoro 微膿腫主要出現(xiàn)在點(diǎn)滴型銀屑病中，且與斑塊型銀屑病相比具有顯著性差異（P＜0.01）。

3 討論

銀屑病是一種常見的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，是由T 細(xì)胞介導(dǎo)的免疫相關(guān)性疾病。臨床上可分為尋常型、關(guān)節(jié)病型、膿皰型、紅皮病型，其中以尋常型最為常見，病期可分為進(jìn)行期、穩(wěn)定期、消退期，皮疹由丘疹、斑丘疹、斑塊逐步發(fā)展，不同病期、不同部位皮疹的形態(tài)有所不同[11]。皮膚鏡，作為皮膚科醫(yī)生的“第三只眼”，可以觀察到包括表皮下部、 表真皮連接及乳頭層真皮等肉眼不可見的皮膚結(jié)構(gòu)。對(duì)于不同病期、 不同類型的銀屑病，皮膚鏡下的表現(xiàn)并不是一種固定模式，不同皮疹各有特點(diǎn)。

表1 點(diǎn)滴型與斑塊型銀屑病的皮膚鏡特征比較 n（%）

表2 點(diǎn)滴型與斑塊型銀屑病的RCM 特征

銀屑病典型的皮膚鏡表現(xiàn)為亮紅色背景，白色鱗屑彌漫性分布，點(diǎn)狀血管，球狀血管規(guī)律一致性排列。但在不同的病期，其皮膚鏡下特征不同，點(diǎn)滴型銀屑病往往對(duì)應(yīng)急性階段，而斑塊型則對(duì)應(yīng)慢性和穩(wěn)定階段。本研究發(fā)現(xiàn)，鱗屑分布在點(diǎn)滴型銀屑病患者中以外周為主，而在斑塊型銀屑病患者中以片狀為主，分析可能和急性階段，瘙癢較為劇烈，患者搔抓后導(dǎo)致中間的鱗屑減少，從而出現(xiàn)以外周為主的表現(xiàn)。本研究還發(fā)現(xiàn)，在點(diǎn)滴型銀屑病中，血管主要呈散在分布，但在斑塊型銀屑病中血管還可呈環(huán)狀。既往有研究顯示，“紅色環(huán)狀”是一個(gè)較少見的血管分布模式，但在斑塊型銀屑病病變中常見，且具有特異性[12，13]。點(diǎn)滴型銀屑病的血管類型以點(diǎn)狀為主，而斑塊型銀屑病以球狀為主，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，該結(jié)果與既往研究相符[11]。

既往有研究對(duì)點(diǎn)滴型銀屑病與其他疾病的皮膚鏡下表現(xiàn)進(jìn)行了對(duì)比，但文獻(xiàn)較少，病例數(shù)也較低。例如在與急性痘瘡樣苔癬樣糠疹的比較中發(fā)現(xiàn)，其亮紅色背景（47.1%）、血管彌漫分布（5.9%）比率低于GP 組（79.2%，87，5%），有褐色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)（88.2%）、線狀血管（52.9%）、血管環(huán)狀分布（64.7%）、血管邊緣分布（29.4%）比率高于GP 組（0、0、12.5%、0），GP 的亮紅色背景、白色鱗屑、點(diǎn)狀血管具有較高的靈敏度，鱗屑彌漫分布有較高的特異度。說(shuō)明兩者有特征性的皮膚鏡表現(xiàn)[14]。在另一例不同疾病的皮膚鏡特征比較中發(fā)現(xiàn)，在慢性苔蘚樣糠疹中，橘黃色的無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)域和局灶性點(diǎn)狀出血以及非點(diǎn)狀出血的表現(xiàn)較為常見，而在GP 中以彌漫分布的點(diǎn)狀出血表現(xiàn)較為常見[6]。在這兩項(xiàng)研究中，均未發(fā)現(xiàn)黃色油滴樣結(jié)構(gòu)這一特征，我們分析可能與病例數(shù)較少，且研究并未進(jìn)行RCM 的檢測(cè)，從而忽略了這一細(xì)微特征有關(guān)。

本研究顯示在接觸式皮膚鏡下可觀察到散在分布的油滴樣結(jié)構(gòu)，提示點(diǎn)滴狀銀屑病并不是很典型的亮紅色背景，中間會(huì)散在分布一些黃色（油滴）樣結(jié)構(gòu)，血管的分布主要為散在分布于皮損中，目前國(guó)內(nèi)外這類報(bào)道極少，通過(guò)將皮膚鏡與RCM 結(jié)合起來(lái)，發(fā)現(xiàn)多數(shù)在RCM 觀察到Munro微膿腫的皮損在皮膚鏡下可觀察到油滴樣結(jié)構(gòu)。我們都知道銀屑病在急性期的標(biāo)志性組織病理表現(xiàn)為Munro 微膿腫，即角質(zhì)層中中性粒細(xì)胞聚集形成的微膿腫，往往提示皮疹處于急性感染階段，一般也被認(rèn)為是進(jìn)展期銀屑病的病理表現(xiàn)之一。這與點(diǎn)滴型銀屑病本身發(fā)病急驟、 往往與急性鏈球菌感染有關(guān)的特征相符。

角質(zhì)層位置較為表淺，通過(guò)RCM 的無(wú)創(chuàng)檢查，可以直接觀察到Munro 微膿腫，相較于皮損組織病理檢查，更加高效快捷，縮短診療時(shí)間；患者更易接受、依從性高；通過(guò)皮膚鏡下特征與皮膚CT 表現(xiàn)的相互驗(yàn)證，有助于進(jìn)一步明確這一特征，了解疾病是否處于急性期，有助于我們對(duì)平時(shí)易忽略的細(xì)微結(jié)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)和分析。

本研究也存在一定的局限性，未納入進(jìn)展期的銀屑病病例，由于Munro 微膿腫也是進(jìn)展期銀屑病的特征性表現(xiàn)之一，該類病例的納入可能對(duì)于評(píng)估隨訪患者所處的病情階段以及是否出現(xiàn)病情反復(fù)、是否需要調(diào)整藥物具有更大的意義，這也是下一步即將重點(diǎn)進(jìn)行的研究。

綜上所述，本研究首次報(bào)道并描述了皮膚鏡鏡下點(diǎn)滴型銀屑病不同于典型斑塊狀銀屑病的特征性表現(xiàn)，并通過(guò)RCM 驗(yàn)證了該特點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的病理表現(xiàn)。提示皮膚鏡結(jié)合RCM 檢查在評(píng)估這些特征對(duì)于分析銀屑病所處不同病情階段方面的價(jià)值。下一步，我們將進(jìn)行大樣本的、涉及銀屑病不同階段的研究以期得到更完善可靠的結(jié)論。

圖1 點(diǎn)滴型銀屑病和斑塊型銀屑病的臨床、皮膚鏡鏡下圖片對(duì)比

圖2 點(diǎn)滴型銀屑病和斑塊型銀屑病的RCM圖片對(duì)比