醫(yī)務(wù)人員視角下云南少數(shù)民族自治州分級診療運(yùn)行現(xiàn)狀

趙曉霞，李 偉，陳有蘭，蔣立虹

(1.昆明理工大學(xué)，云南 昆明 650093；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650032)

分級診療制度建設(shè)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容[1]。2015年9月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，提出到2020年基本形成以“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”為核心的分級診療模式[2]。云南省為引導(dǎo)病人向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理分流，逐步建立規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)模式，形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，全省16個(gè)州市均納入國家分級診療試點(diǎn)州市，已建立省級層面的分級診療政策體系。但由于云南為西南邊疆少數(shù)民族聚集地，醫(yī)療資源不足和分布不均的問題較為嚴(yán)重，分級診療實(shí)際運(yùn)轉(zhuǎn)狀況仍需提升，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次仍然不高，與世界衛(wèi)生組織界定80%以上的疾病可以在社區(qū)得到解決[3]的要求存在較大差距，距離2020年分級診療模式逐步形成的任務(wù)迫在眉睫。本文從醫(yī)務(wù)人員視角出發(fā)，對大理州、德宏州、西雙版納州分級診療試點(diǎn)機(jī)構(gòu)的實(shí)施現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析，了解少數(shù)民族自治州分級診療運(yùn)行情況，為云南省進(jìn)一步落實(shí)分級診療制度提供參考依據(jù)。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

采用多級隨機(jī)抽樣方法，從大理州、德宏州、西雙版納州分級診療試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，隨機(jī)抽取251名醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對象，發(fā)放問卷251份，實(shí)際回收247份，有效回收率為98.4%。

1.2 調(diào)查方法

在查閱和研究相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上[4-7]，自行設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，經(jīng)過預(yù)調(diào)查和專家指導(dǎo)形成最終問卷，并由經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范培訓(xùn)的調(diào)查員進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：(1)調(diào)查對象基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、工齡、所在醫(yī)院等級、崗位、職稱等；(2)不同自治州分級診療模式實(shí)施情況，包括分級診療政策知曉度、支持度、分級診療轉(zhuǎn)診流程知曉度、所在機(jī)構(gòu)制度完善度、所在單位運(yùn)行狀況、是否使用電子病歷、是否開通預(yù)約掛號系統(tǒng)、轉(zhuǎn)診情況等；(3)分級診療實(shí)施對醫(yī)務(wù)人員的影響情況；(4)影響分級診療運(yùn)行的原因。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析

采用Excel 13.0錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，用描述性統(tǒng)計(jì)方法對問卷指標(biāo)進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)分析各少數(shù)民族自治州之間分級診療推進(jìn)效果的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

在接受調(diào)查的247名醫(yī)務(wù)人員中，大理州醫(yī)務(wù)人員66名，占27.9%，均為二級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員；德宏州醫(yī)務(wù)人員69名，占26.7%，其中三級醫(yī)院18名，二級醫(yī)院51名；西雙版納州醫(yī)務(wù)人員112名，占45.3%，其中三級醫(yī)院51名，二級醫(yī)院61名。樣本男女調(diào)查比例約為1∶2.8；年齡主要集中在26～45歲；學(xué)歷主要以大專及本科為主；工齡主要集中在10 a以下及20 a以上；工作崗位以醫(yī)技人員最多，其次為護(hù)士及外科醫(yī)生；職稱主要以初級和中級職稱為主，詳見表1。

表1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

2.2 醫(yī)務(wù)人員對分級診療認(rèn)知及參與情況

如表2所示，在醫(yī)務(wù)人員對分級診療政策的了解程度方面，59.5%的調(diào)查者表示非常了解，36.8%表示只了解部分，總體政策知曉率為96.3%，其中大理州的醫(yī)務(wù)人員對分級診療知曉率最高。分級診療贊成率為89.9%，其中西雙版納州醫(yī)務(wù)人員贊成率最高。68.4%的調(diào)查者認(rèn)為分級診療是緩解“看病難、看病貴”的重要措施，且3個(gè)少數(shù)民族自治州之間差異性較大(χ2=7.492，P=0.024)，德宏州認(rèn)知度最高。對分級診療流程知曉情況，有34.4%的調(diào)查者表示非常清楚，55.1%表示只知道部分流程，10.5%表示不清楚，其中德宏州醫(yī)務(wù)人員整體知曉程度最高。醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)的參與情況，30.8%的調(diào)查者表示最近一年內(nèi)參加過醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)，德宏州參加度最高；69.2%的調(diào)查者未參加醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)。其主要原因?yàn)椤跋肴?，但機(jī)會(huì)較少”“本職工作較多，沒太多時(shí)間參加”“不是直屬領(lǐng)導(dǎo)部門發(fā)的通知”等。在近三個(gè)月經(jīng)手轉(zhuǎn)診患者情況方面，26.3%的調(diào)查者表示近三個(gè)月經(jīng)手轉(zhuǎn)診過患者，73.7%未經(jīng)手轉(zhuǎn)診患者。其中，西雙版納州的醫(yī)務(wù)人員接收轉(zhuǎn)診患者比例最大，3個(gè)少數(shù)民族自治州之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.342，P=0.009)。在接診過轉(zhuǎn)診患者的醫(yī)務(wù)人員中，只有約70%的醫(yī)生接收到了患者轉(zhuǎn)診的意見，患者轉(zhuǎn)診單完善度及可利用度均一般。

表2 醫(yī)務(wù)人員對分級診療認(rèn)知及參與情況

2.3 不同少數(shù)民族自治州分級診療模式實(shí)施現(xiàn)況

由表3可知，在“單位分級診療制度完善度”方面，36.8%的調(diào)查者認(rèn)為所在單位分級診療制度較為完善，51.4%認(rèn)為不太完善，5.7%認(rèn)為很不完善，6.1%表示不清楚，3個(gè)少數(shù)民族自治州之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19.595，P=0.003)。其中，大理州的調(diào)查者對本單位分級診療制度完善的認(rèn)可度高于其他2個(gè)地州。在“單位分級診療運(yùn)行情況如何”方面，19.0%的調(diào)查者認(rèn)為“很好”，30.8%認(rèn)為“較好”，39.7%認(rèn)為“一般”，3.2%認(rèn)為“較差”，7.3%表示“不清楚”，3個(gè)少數(shù)民族自治州之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.518，P=0.004)。其中，大理州的調(diào)查者認(rèn)為本單位分級診療運(yùn)行“很好”和“較好”的比例均明顯高于其他2個(gè)地州。在“單位預(yù)約掛號開通情況知曉率”方面，53.8%的調(diào)查者表示所在單位已開通預(yù)約掛號，3個(gè)少數(shù)民族自治州之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=82.560，P=0.000)。其中，大理州的醫(yī)務(wù)人員對本單位醫(yī)院預(yù)約掛號系統(tǒng)開通知曉率為100%，德宏州的醫(yī)務(wù)人員知曉率僅為26.1%。3個(gè)少數(shù)民族自治州樣本醫(yī)院均采用電子病歷。

2.4 分級診療對不同少數(shù)民族自治州醫(yī)務(wù)人員的影響

如表4所示，接受調(diào)查的醫(yī)務(wù)人員，有25.1%認(rèn)為分級診療實(shí)施增加了工作時(shí)間，15.4%認(rèn)為分級診療實(shí)施減少了工作時(shí)間，59.5%認(rèn)為工作時(shí)間基本沒變化，3個(gè)少數(shù)民族自治州差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有21.1%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級診療實(shí)施增加了工作負(fù)擔(dān)，20.6%認(rèn)為減少了工作負(fù)擔(dān)，58.3%認(rèn)為工作負(fù)擔(dān)基本沒變化，3個(gè)少數(shù)民族自治州無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。55.9%認(rèn)為分級診療實(shí)施后改善了醫(yī)患關(guān)系，1.6%認(rèn)為分級診療實(shí)施后惡化了醫(yī)患關(guān)系，42.5%認(rèn)為對醫(yī)患關(guān)系基本沒變化，3個(gè)少數(shù)民族自治州無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有5.3%認(rèn)為分級診療實(shí)施增加了工資薪酬，14.6%認(rèn)為分級診療實(shí)施降低了工資薪酬，80.2%認(rèn)為工資薪酬基本沒變化，且3個(gè)少數(shù)民族自治州之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.641，P=0.047)。

表3 分級診療模式實(shí)施現(xiàn)狀

表4 分級診療對醫(yī)務(wù)人員的影響

2.5 影響分級診療實(shí)施的原因

經(jīng)調(diào)查，分級診療在實(shí)施過程中存在困難的主要原因?yàn)椋盒麄髁Χ炔粔?，民眾知曉率低；民眾就醫(yī)習(xí)慣難以改變；基層醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力不足；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和技術(shù)條件差；制度不健全，沒有轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及程序；未建立統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診信息憑條；機(jī)構(gòu)間缺乏信息溝通；激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制不健全；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)質(zhì)量低；醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏溝通交流與協(xié)作等，詳見表5。

3 討論與建議

3.1 醫(yī)務(wù)人員對分級診療政策的了解度及贊同度較高

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)務(wù)人員對分級診療政策了解程度及贊同程度較好，大部分醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級診療是合理利用醫(yī)療資源，緩解“看病難，看病貴”的重要措施，但對雙向轉(zhuǎn)診流程的了解程度有待提高，參加醫(yī)聯(lián)體活動(dòng)的積極性不強(qiáng)，整體存在轉(zhuǎn)診病人數(shù)量少、轉(zhuǎn)診時(shí)流程及手續(xù)不夠規(guī)范的問題，雙向轉(zhuǎn)診效果不明顯。因此，相關(guān)部門應(yīng)對醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)分級診療實(shí)施流程普及教育，鼓勵(lì)基層醫(yī)務(wù)人員積極參加醫(yī)聯(lián)體相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)?；颊邔Ψ旨壴\療的相關(guān)認(rèn)知情況及支持程度直接影響患者常見病、多發(fā)病的就醫(yī)選擇，應(yīng)加強(qiáng)對患者分級診療就醫(yī)秩序的宣傳教育，逐步形成常見病、多發(fā)病在基層醫(yī)院治療，疑難病、危重病在大醫(yī)院治療的就醫(yī)習(xí)慣。發(fā)改部門應(yīng)設(shè)計(jì)合理的價(jià)格層次，充分發(fā)揮價(jià)格的杠桿作用，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)。人社部門應(yīng)認(rèn)真定義基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，引進(jìn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與，改變醫(yī)保制度設(shè)計(jì)不協(xié)調(diào)的現(xiàn)狀，同時(shí)拉開不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，進(jìn)一步優(yōu)化患者就醫(yī)行為[8]。

表5 分級診療模式實(shí)施困難的原因 n(%)

3.2 建立符合實(shí)際、切實(shí)可行的雙向轉(zhuǎn)診制度

醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為由于制度不健全、沒有轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間缺乏溝通交流與協(xié)作、利益分配機(jī)制不明確、醫(yī)保報(bào)銷制度限制等原因，導(dǎo)致各地區(qū)分級診療實(shí)施狀況存在差異，醫(yī)聯(lián)體分級診療開展情況并不理想，所在醫(yī)院分級診療制度的運(yùn)行情況均有待提高。因此，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要明確和強(qiáng)調(diào)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位和基本診療范圍，構(gòu)建合理的疾病診療體系，形成一級、二級醫(yī)院解決患者常見病和多發(fā)病，三級醫(yī)院解決疑難危重病診療問題，形成教學(xué)和科研任務(wù)合理分布的格局；規(guī)范轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)及程序，建立統(tǒng)一規(guī)范的轉(zhuǎn)診信息憑條；落實(shí)工作職責(zé)任務(wù)，增強(qiáng)機(jī)構(gòu)間的信息溝通與協(xié)作，建立完善的激勵(lì)和監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)間利益分配機(jī)制。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員與患者互動(dòng)，有力改善醫(yī)患關(guān)系

調(diào)查結(jié)果顯示，50%以上的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為分級診療實(shí)施后對其工作時(shí)間、工作負(fù)擔(dān)、薪酬基本沒有變化，但改善了醫(yī)患關(guān)系?；颊呤轻t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)對象，是分級診療順暢實(shí)施的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于分級診療在實(shí)施過程中，醫(yī)務(wù)人員與患者的溝通和互動(dòng)過程增多，增加了患者對醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任，有利于構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[9]。因此，相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及主管部門應(yīng)多渠道全方位的加大對醫(yī)務(wù)人員和患者的教育和引導(dǎo)，改善患者對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)知，既可以提升醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識(shí)，又可以增強(qiáng)醫(yī)患間的信任基礎(chǔ)。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息化建設(shè)和信息溝通，疏通轉(zhuǎn)診渠道，完善電子病歷，普及網(wǎng)上預(yù)約掛號等基本功能的使用，縮短患者候診時(shí)間，提高醫(yī)生工作效率，逐步優(yōu)化便民措施，不斷提升服務(wù)能力建設(shè)[10]。

3.4 提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的綜合服務(wù)能力

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件和技術(shù)條件差，專業(yè)服務(wù)質(zhì)量低也是導(dǎo)致分級診療實(shí)施困難的主要原因。因此，主管部門應(yīng)控制城市大型公立醫(yī)院無序擴(kuò)張，促進(jìn)內(nèi)部加強(qiáng)精細(xì)化管理，合理收治病人，并提供與其功能任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)；同時(shí)，以增加財(cái)政投入、城鄉(xiāng)對口幫扶、臨床重點(diǎn)專科群建設(shè)、醫(yī)聯(lián)體渠道等措施加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)技術(shù)人員發(fā)展的扶持力度，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)的力度，不斷提高群眾縣域就診率。加強(qiáng)社會(huì)資本投入醫(yī)療領(lǐng)域的政策支持力度，科學(xué)補(bǔ)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在部分?？啤⒎?wù)領(lǐng)域的不足，順應(yīng)群眾就醫(yī)需求，合理分流病患。