新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理策略研究

張詩瑤

（攀枝花市中心醫(yī)院，四川 攀枝花 617067）

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)推進，公立醫(yī)院改革進入新階段，藥品耗材零加成全面實施，總額控制下DRG病組點數(shù)法付費的醫(yī)保支付方式改革試點全面啟動，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)提檔加速，公立醫(yī)院績效考核工作指導(dǎo)意見等政策密集公布。面對復(fù)雜的形勢，公立醫(yī)院如何在新醫(yī)改局面下塑造自身核心價值，向內(nèi)部挖潛，向管理要效益，成本的精細(xì)化管理作為醫(yī)院運營管理的重要抓手和支點，在新階段被賦予了重要的歷史使命。成本的精細(xì)化管理是公立醫(yī)院提高社會效益和經(jīng)濟效益的重要手段，是公立醫(yī)院規(guī)避決策風(fēng)險，提高決策效果的重要基礎(chǔ)，是公立醫(yī)院由“高速度發(fā)展”轉(zhuǎn)向“高質(zhì)量發(fā)展”的重要保障。醫(yī)院成本的精細(xì)化管理水平直接決定醫(yī)療機構(gòu)的整體競爭能力和可持續(xù)發(fā)展能力，特別是在新醫(yī)改背景下，成本精細(xì)化管理的作用日益明顯。

一、成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵和特征

成本精細(xì)化管理的內(nèi)涵，“精”就是以最小的人力、設(shè)備、資金、材料、時間和空間等資源投入，取得最大的產(chǎn)出，以最合理的成本，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，獲得更好的社會效益、質(zhì)量效益和經(jīng)濟效益，使醫(yī)院獲取明顯的競爭優(yōu)勢?！凹?xì)”就是重過程、重細(xì)節(jié)，是將醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)貫徹到每個成本核算環(huán)節(jié)，并將其進行分解、細(xì)化和落實，最終發(fā)揮作用的過程。成本精細(xì)化管理的核心是在扎實健全的核算基礎(chǔ)和規(guī)范完善的成本核算體系基礎(chǔ)上，運用科學(xué)的分析方法和有效的管理模式，由常規(guī)管理深入到流程管理和戰(zhàn)略管理，以利于醫(yī)院整體運營目標(biāo)的實現(xiàn)。成本精細(xì)化管理與傳統(tǒng)成本管理模式相比具有以下特征：

（一）成本管理理念的更新與發(fā)展。成本精細(xì)化管理的目的不是把成本控制到最低，而是實現(xiàn)最優(yōu)。不是追求成本的絕對下降，而是投入產(chǎn)出比率不斷提高。不是犧牲醫(yī)療質(zhì)量和患者利益，而是從根本上尋找降低成本水平的有效途徑，在不降低患者價值的前提下降低成本。不是限制醫(yī)院發(fā)展、醫(yī)學(xué)進步，而是從醫(yī)院戰(zhàn)略和醫(yī)院整體可持續(xù)競爭能力的高度，將醫(yī)院經(jīng)營各個環(huán)節(jié)的成本與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)緊密結(jié)合，從戰(zhàn)略高度對醫(yī)院成本行為和成本結(jié)果進行核算、分析、考核，維持和創(chuàng)造醫(yī)院競爭優(yōu)勢。

（二）成本管理范圍的拓展和延伸。成本精細(xì)化管理涉及醫(yī)院管理的各個方面，貫穿于醫(yī)療服務(wù)活動的全過程。宏觀方面，成本精細(xì)化管理涉及國家政策調(diào)控，衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)管，醫(yī)院內(nèi)部管理等各個層面。微觀方面，成本精細(xì)化管理涉及醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、科室建設(shè)、人力分布、資源配置、物資管理、診療流程等醫(yī)療服務(wù)活動的各個環(huán)節(jié)。成本精細(xì)化管理的范圍應(yīng)該是由外及內(nèi)，由上及下，由面及點，由宏觀及微觀的全方位管理。

（三）成本管理模式的改變與創(chuàng)新。成本精細(xì)化管理要堅持“算為管用、算管結(jié)合”的原則，依托精細(xì)化成本核算數(shù)據(jù)，通過精細(xì)化預(yù)測、精細(xì)化分析、精細(xì)化控制，精細(xì)化考核，落實管理責(zé)任，更新醫(yī)院經(jīng)濟管理理念，引導(dǎo)科室積極配合與主動參與，增進和提高醫(yī)院全體員工的成本意識。堅持以成本數(shù)據(jù)為核心，以問題為導(dǎo)向，通過根因分析，PDCA循環(huán)管理、六西格瑪?shù)裙芾砉ぞ吆头椒ǎ_(dá)到持續(xù)改善和提高醫(yī)院綜合運營管理效率和效益的目的。

二、公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理中存在的主要問題

（一）成本管理目標(biāo)與醫(yī)院戰(zhàn)略脫節(jié)?？萍纪苿俞t(yī)學(xué)發(fā)展，新的診療方式、醫(yī)療原則、醫(yī)療器械、檢查設(shè)備如雨后春筍一般涌現(xiàn)。經(jīng)濟社會發(fā)展，人均壽命提高，人民生活改善，保障制度覆蓋等都帶來更高的醫(yī)療需求，患者在享受便捷、現(xiàn)代化、人性化醫(yī)療服務(wù)的同時，伴隨著的是醫(yī)療成本的快速增長。公立醫(yī)院成本管控中有的單純追求成本而不顧醫(yī)療需求，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備陳舊，技術(shù)創(chuàng)新能力滯后，醫(yī)療服務(wù)效率降低，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降，醫(yī)療競爭優(yōu)勢減弱。有的只顧醫(yī)療需求而不考慮實際成本，導(dǎo)致投入產(chǎn)出比降低，盈利能力下降。醫(yī)院成本管理應(yīng)以促進醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，提升醫(yī)院效率與效益，支持醫(yī)院各部門業(yè)務(wù)和管理的發(fā)展為目標(biāo)。

（二）成本數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)脫節(jié)。成本數(shù)據(jù)是將經(jīng)營成果反映到核算數(shù)據(jù)上，是業(yè)務(wù)活動發(fā)生后留下的數(shù)據(jù)記錄，有可能因為某些因素而與業(yè)務(wù)實績存在偏差，對成本數(shù)據(jù)的解讀應(yīng)該是基于業(yè)務(wù)行為全流程的深入解讀。而部分醫(yī)院成本核算就數(shù)據(jù)論數(shù)據(jù)，沒有從成本形成的源頭去進行數(shù)據(jù)挖掘和原因分析，沒有將成本核算數(shù)據(jù)與數(shù)據(jù)背后的醫(yī)療服務(wù)和相關(guān)業(yè)務(wù)活動聯(lián)系起來，因而不能準(zhǔn)確評價和分析醫(yī)院整體經(jīng)營狀況，不能及時發(fā)現(xiàn)問題并提出合理建議。精細(xì)化的成本核算不能僅滿足于成本數(shù)據(jù)的計量和分?jǐn)?，更需要深入業(yè)務(wù)發(fā)展的過程和前端，實現(xiàn)成本管理和業(yè)務(wù)發(fā)展的緊密融合。

（三）成本核算與成本控制脫節(jié)。成本核算是成本管理的基礎(chǔ)、成本分析是成本核算的重點，有效的成本管控是成本核算的目的所在，成本管理應(yīng)堅持“算為管用、算管結(jié)合”的原則。現(xiàn)在部分醫(yī)院重核算，輕管控，成本核算與成本控制脫節(jié)，沒有制定適合醫(yī)院具體情況的成本控制制度，沒有將成本核算結(jié)果與績效管理掛鉤，沒有通過績效考核這個經(jīng)濟杠桿來強化科室與個人控制醫(yī)療成本的主動性和自覺性，導(dǎo)致全院職工成本意識薄弱，臨床科室控制成本的內(nèi)生動力不足，醫(yī)院成本居高不下。

（四）管理型會計人才缺乏。隨著經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展和醫(yī)改的深入推進，醫(yī)院財務(wù)管理部門已不再是單純的核算部門，而應(yīng)該成為醫(yī)院經(jīng)濟規(guī)律的探索者、遵循者，經(jīng)濟活動的記錄者、管控者，良性經(jīng)濟行為的促成者、引導(dǎo)者。對財務(wù)人員的要求也不再是單純核算型會計人才，而應(yīng)是復(fù)合型管理會計人才，需要具備深厚的財經(jīng)理論知識，豐富的實務(wù)經(jīng)驗以及對醫(yī)療行業(yè)的充分了解，具有財務(wù)管理能力、政策解讀能力和職業(yè)判斷能力，同時還需要掌握信息化處理、統(tǒng)計、資產(chǎn)管理、人力資源管理等一系列相關(guān)知識。然而現(xiàn)有醫(yī)院財務(wù)人員多數(shù)是核算型會計人員，管理型會計人才缺乏。

三、完善公立醫(yī)院成本精細(xì)化管理的對策建議

（一）實施戰(zhàn)略成本管理

醫(yī)院成本管理應(yīng)該用戰(zhàn)略眼光對醫(yī)院各項價值活動產(chǎn)生的成本進行識別、分類、排序和優(yōu)化，將資源投向業(yè)務(wù)突出，技術(shù)創(chuàng)新能力強，持續(xù)盈利能力強，能不斷為患者提供優(yōu)質(zhì)和高效服務(wù)的核心業(yè)務(wù)，提高核心業(yè)務(wù)效率和競爭力。應(yīng)該從醫(yī)院的戰(zhàn)略、定位出發(fā)，思考各項投資策略的科學(xué)性和有效性，用科學(xué)高效的方案代替低效的方案，在保證醫(yī)療設(shè)備正常運行和更新?lián)Q代，人才持續(xù)培養(yǎng)，醫(yī)院診斷技術(shù)和治療技術(shù)不斷提高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)能力不斷提升，保證醫(yī)院能維持持續(xù)競爭優(yōu)勢的前提下兼顧成本效益原則。

（二）加強業(yè)財融合

成本管理部門走出辦公室，走出數(shù)據(jù)，走進臨床，走進流程，了解醫(yī)院價值創(chuàng)造的主要過程、關(guān)鍵因素和關(guān)鍵節(jié)點，了解醫(yī)學(xué)模式的改變，醫(yī)院運營環(huán)境的改變，病人需求的改變，以有效識別降低成本的機會。對價值鏈中不具備競爭優(yōu)勢的作業(yè)或者活動，通過成本動因控制或者價值鏈重構(gòu)來消除或減少非增值作業(yè)，降低醫(yī)院總成本。通過成本管理人員走進業(yè)務(wù)，確保成本管理數(shù)據(jù)下沉，把運營數(shù)據(jù)與科室連接起來，使臨床業(yè)務(wù)人員培養(yǎng)財務(wù)思維和成本效益思維，了解業(yè)務(wù)活動和財務(wù)結(jié)果之間的邏輯，并基于結(jié)果調(diào)整業(yè)務(wù)行為，實現(xiàn)財務(wù)業(yè)務(wù)協(xié)同化、一體化，管理信息動態(tài)化、實時化，不斷滿足醫(yī)院發(fā)展的管理需求，將“成本為管理服務(wù)”落到實處。

（三）建立有效的成本管控體系

建立三位一體的成本管控體系，即“成本核算規(guī)范化，成本管理精細(xì)化，績效管理合理化”。以扎實健全的核算基礎(chǔ)和規(guī)范完善的成本核算辦法為基礎(chǔ)，以數(shù)據(jù)分析為支撐，以績效考核為杠桿，增強科室自我約束機制和參與管理的自覺性，使科室管理有明確目標(biāo)，使職工自覺增收節(jié)支，堵漏挖潛，縮小醫(yī)院與科室之間“管”與“被管”的矛盾，變壓力為動力。通過經(jīng)濟管理約束措施增強全院職工成本效益意識，使醫(yī)療成本得到有效控制，醫(yī)療資源得到有效應(yīng)用，提高醫(yī)護人員勞動效率和效益，提高醫(yī)院市場競爭力。

（四）加速財務(wù)人員轉(zhuǎn)型

財務(wù)部門應(yīng)通過外引加內(nèi)培等方式加速財務(wù)人員由“核算型”向“管理型”轉(zhuǎn)變。管理型會計人才需要承擔(dān)對醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)工作和經(jīng)濟活動的管理職能。需要具備較高的職業(yè)判斷能力，面對大量的數(shù)據(jù)，能夠去偽存真、去繁存簡，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，從中發(fā)現(xiàn)深層次的經(jīng)濟信號，從全局觀的角度為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展提供高質(zhì)量的數(shù)據(jù)分析，以“數(shù)據(jù)”為核心對經(jīng)濟活動進行有效的預(yù)測、決策控制和考核。財務(wù)部門應(yīng)通過財務(wù)人員轉(zhuǎn)型改變傳統(tǒng)以核算報告為主體的工作模式，向財務(wù)分析、成本管控、戰(zhàn)略支持方向延伸，有效發(fā)揮參謀作用，協(xié)助管理層經(jīng)營決策。

四、結(jié)語

新一輪公立醫(yī)院綜合改革系列政策的實施，對醫(yī)院成本精細(xì)化管理的需求越來越迫切，醫(yī)護人員活力的激發(fā)、醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)學(xué)價值的回歸，都離不開精細(xì)化的成本管理。公立醫(yī)院應(yīng)不斷更新成本管理理念，轉(zhuǎn)變成本管理模式，提升成本管理效能，利用成本的精細(xì)化管理引導(dǎo)臨床科室規(guī)范醫(yī)療行為，激發(fā)全院控制成本的內(nèi)生動力，提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益，促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。