基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的現(xiàn)狀及改進措施

杜紅峰

（安陽縣婦幼保健院，河南 安陽 455000）

我國自改革開放以來，國民經(jīng)濟發(fā)生了翻天覆地的變化，醫(yī)療行業(yè)也不例外。為了生存必須創(chuàng)新發(fā)展，首先，二級以上的公立醫(yī)院不斷引進了先進的管理經(jīng)驗和最新的醫(yī)療技術(shù)，競爭是異常激烈；其次，私立醫(yī)院和個人門診也毫不遜色，打出了特色服務(wù)、家傳秘方等看家本領(lǐng)。唯有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在競爭激烈的醫(yī)療市場夾縫中求生存，它以公共衛(wèi)生、預(yù)防保健、全科醫(yī)生、中醫(yī)堂為主業(yè)，經(jīng)濟效益不高，業(yè)務(wù)成本卻很大，內(nèi)部控制形同虛設(shè)，各種風險難以控制。建立健全內(nèi)部控制制度，探討改進措施成了目前需要盡快解決的問題。

一、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的相關(guān)理論

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)涵

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是指衛(wèi)健行業(yè)中的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站、縣區(qū)級婦幼保健所（院）等一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，直接為基層老百姓提供醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生防疫、婦幼保健等工作。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的定義

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)預(yù)定的目標，通過制定相關(guān)制度、完善監(jiān)督措施、規(guī)范醫(yī)療操作程序，對醫(yī)療活動的風險進行防范和管控。其醫(yī)療護理操作流程、成本預(yù)算、成本控制、醫(yī)療風險防范與控制、資產(chǎn)管理等等構(gòu)成了內(nèi)部控制的內(nèi)容。它具有管理性、監(jiān)督性特點，對于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康運行和創(chuàng)新發(fā)展至關(guān)重要，是建設(shè)全面小康社會的重要組成部分。

（三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的目標

內(nèi)部控制目標是單位建立和實施內(nèi)部控制所要達到的目的，具體要求：合理保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療活動合法合規(guī)；合理保證醫(yī)療單位國有資產(chǎn)的安全和有效運用；合理保證財務(wù)信息的真實、可靠、準確、完整；有效防范舞弊行為和預(yù)防腐敗現(xiàn)象的發(fā)生；努力提高公共衛(wèi)生服務(wù)的效率和效果。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制中存在的問題

（一）沒有內(nèi)部控制或內(nèi)部控制形同虛設(shè)

內(nèi)部控制早期運用于企業(yè)生產(chǎn)成本管理里，醫(yī)療事業(yè)單位很少涉及，隨著國家醫(yī)改政策逐漸深入展開，內(nèi)部控制工作已在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中開始實施。但目前絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制形同虛設(shè)，只是制定了一部分相關(guān)的內(nèi)部控制制度，來應(yīng)付各級部門的年度考核和財政部門的內(nèi)控報表，并沒有在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常管理中真正實施內(nèi)部控制制度，一切管理控制措施還是原來的那一套陳舊方法，相當于沒有內(nèi)部控制。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制內(nèi)容認識不到位

哪些工作是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的內(nèi)部控制內(nèi)容呢？這在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)里是個極其模糊的領(lǐng)域，從管理層到臨床一線工作人員，包括財務(wù)人員在思想上都沒有這方面的概念?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)屬于一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，大多是搞公共衛(wèi)生、預(yù)防保健工作，一般都不進行成本管理，所以開展內(nèi)部控制成了一個陌生的、無意義的工作，認識不到位，管理理念嚴重缺失。主要表現(xiàn)在：單位行政公章管理混亂，無印章使用登記本，無印章借用審批登記程序；合同簽訂方面沒有合同專用章，無合同簽訂授權(quán)書，造成責任不清，合同保管不規(guī)范；采購程序不規(guī)范，超權(quán)限采購物資、設(shè)備等；醫(yī)療護理常規(guī)操作監(jiān)督不到位，造成醫(yī)療責任事故，院感事故等；財務(wù)收入支出審計不規(guī)范，漏洞百出，滋生蛀蟲；資產(chǎn)管理不規(guī)范，未建資產(chǎn)管理卡，責任不到人，造成資產(chǎn)流失、毀損嚴重。

（三）沒有按照規(guī)定設(shè)立專門的內(nèi)部控制機構(gòu)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)由于規(guī)模小、人員少，大多沒有按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》設(shè)立專門的內(nèi)部控制機構(gòu)，而是有財務(wù)部門、醫(yī)務(wù)部門等行政部門互相聯(lián)合兼職管理，職責不清、制度不嚴，很容易出現(xiàn)相互扯皮，不愿意做與自己職務(wù)不相干的工作。有的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)只是有院長或一名副院長負責對業(yè)務(wù)科室領(lǐng)用辦公物品、衛(wèi)生耗材進行審批簽字，不核算物品材料的具體消耗情況，直接造成大量物資浪費、流失。

三、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制存在問題的原因分析

（一）部門領(lǐng)導的內(nèi)部控制理念缺失

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的部門領(lǐng)導本身不具備管理知識，這些領(lǐng)導大多是醫(yī)學專業(yè)走到了領(lǐng)導崗位，沒有接觸過管理學的培訓，更沒有相關(guān)的預(yù)算管理、績效評價、標準成本、作業(yè)成本、目標成本知識，預(yù)見不到財務(wù)風險、運營風險、法律風險的發(fā)生。只重視醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，忽視了內(nèi)部控制在單位管理中的地位，甚至根本就沒有內(nèi)部控制理念。

（二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)未建立內(nèi)部控制規(guī)范體系

內(nèi)部控制是一項系統(tǒng)工程，需要建立和實施一套統(tǒng)一、高質(zhì)量的單位內(nèi)部控制規(guī)范體系，由單位管理層和全體員工共同實施，而非僅僅一個財務(wù)部門就能完成此項工作。但實際工作中，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)大都未專門設(shè)置內(nèi)部控制規(guī)范體系，而是委托財務(wù)部門作為兼職機構(gòu)，做做內(nèi)控報表而已，具體的內(nèi)控流程、措施、績效考核等等均未開展，事實上內(nèi)控制度形同虛設(shè)。

（三）對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制實施情況監(jiān)督不力

財政、審計、監(jiān)察部門、主管部門對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)監(jiān)督還是停留在原來的監(jiān)管模式，只是看看各單位的財務(wù)和業(yè)務(wù)報表數(shù)字，看看相關(guān)內(nèi)部控制制度是否建立而已。沒有從內(nèi)部控制的目標、原則、要素、組織形式等方面進行全面監(jiān)督，沒有考慮過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)目前正在面臨著什么樣的風險，實施內(nèi)部控制已經(jīng)成為當下亟待解決的問題。財政部門尚未組織建設(shè)性的內(nèi)部控制培訓工作。內(nèi)部控制是個新課題，上級相關(guān)部門也不完全具備內(nèi)部控制相關(guān)的管理知識，都是新兵蛋子，有效實施工作還得需要上級部門加大推進力度。

（四）經(jīng)濟效益與內(nèi)部控制的依存關(guān)系

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的領(lǐng)導大都是將醫(yī)療、護理的服務(wù)質(zhì)量和業(yè)務(wù)收入作為提高經(jīng)濟效益的業(yè)績，未重視生產(chǎn)成本控制、風險控制、資源浪費控制，忽視內(nèi)部控制管理；員工在日常醫(yī)療護理業(yè)務(wù)中的低效、不規(guī)范、浪費和舞弊行為。其實內(nèi)部控制管理目的也是為了提高單位經(jīng)濟效益和社會效益，內(nèi)部控制是服務(wù)于單位業(yè)務(wù)層面，是提高經(jīng)濟效益的一個路徑，它主要表現(xiàn)在：降低成本、控制消耗、發(fā)現(xiàn)不足、優(yōu)勝劣汰。單位領(lǐng)導層要敢于通過實施內(nèi)部控制來打破大鍋飯，改進工作方法提高經(jīng)濟效益。

四、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制問題的改善對策

（一）加大普及內(nèi)部控制理論的力度

把貫徹執(zhí)行財政部《內(nèi)部控制建設(shè)的指導意見》作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)法定代表人的一門必修課，要求基層各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面建立、有效實施內(nèi)部控制，確保內(nèi)部控制覆蓋醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的全范圍。財政部門和主管部門要以建設(shè)性為目標，制定內(nèi)部控制項目建設(shè)達標考核細則。向各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行宣傳普及，開個動員大會，要求各單位制定內(nèi)部控制項目實施方案、進度臺賬，將各單位的內(nèi)部控制執(zhí)行情況作為重點納入平時和年終業(yè)務(wù)考核中。

（二）建立科學規(guī)范的內(nèi)部控制體系

按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》設(shè)立專門的內(nèi)部控制機構(gòu)，并組織全體員工學習內(nèi)部控制理論知識、目標原則，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)具體情況制定一套規(guī)范體系來實施內(nèi)部控制。有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的院長對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責，以積極的態(tài)度支持內(nèi)部控制建設(shè)，并直接參與內(nèi)部控制建設(shè)全過程，要為內(nèi)部控制建設(shè)開通綠色通道，成立內(nèi)部控制專門機構(gòu)，有效落實內(nèi)部控制建設(shè)。院長有責任監(jiān)督全體員工遵守、執(zhí)行單位的內(nèi)部控制制度。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有相似于企業(yè)的成本核算業(yè)務(wù)，應(yīng)當單獨設(shè)置內(nèi)部控制管理辦公室、經(jīng)濟成本核算科、資產(chǎn)管理科、物資項目采購科，這些科室要與財務(wù)會計部門相分離并配備專業(yè)的業(yè)務(wù)工作人員，這些科室共同組成單位的內(nèi)部控制機構(gòu)，主要職責是：組織協(xié)調(diào)單位內(nèi)部控制日常工作；研究本單位內(nèi)部控制體系建設(shè)方案或規(guī)劃；研究“三大一重”業(yè)務(wù)流程的內(nèi)部控制工作；組織協(xié)調(diào)重大風險評估工作；研究提出重大風險管理解決方案等等。

（三）有效發(fā)揮財政、審計、監(jiān)察、主管部門的監(jiān)管力度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制的有效實施離不開上級各部門的監(jiān)管和推進，需要在上級各級部門的大力支持下通過培訓、宣傳、機構(gòu)建設(shè)、制定流程等逐步規(guī)范實施。上級各部門要按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》制定考核細則、常抓不懈，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立內(nèi)部控制管理辦公室、經(jīng)濟成本核算科、資產(chǎn)管理科、物資項目采購科，充分發(fā)揮各職能科室的作用，以保證內(nèi)部控制建設(shè)的有效開展和內(nèi)部控制的有效實施，防范規(guī)避醫(yī)療風險的發(fā)生。

（四）內(nèi)部控制與風險規(guī)避

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與企業(yè)一樣會面臨財務(wù)風險、法律風險，為及時發(fā)現(xiàn)風險、規(guī)避風險，單位領(lǐng)導層應(yīng)當通過建立內(nèi)部控制管理制度，并督促工作人員認真執(zhí)行，采取有效措施對經(jīng)濟活動存在的風險進行全面、系統(tǒng)和客觀評估，適時調(diào)整控制。譬如合同管理制度、印章管理制度、財務(wù)收支審批制度、醫(yī)療護理規(guī)范操作考核制度、消毒供應(yīng)規(guī)范操作制度、項目采購制度、資產(chǎn)處置制度等等，可規(guī)避風險，提升醫(yī)療服務(wù)能力。

五、總結(jié)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)內(nèi)部控制涉及單位的年初業(yè)務(wù)預(yù)算、日常收支、政府采購、國有資產(chǎn)管理、建設(shè)項目招標管理和合同管理，這些業(yè)務(wù)基本上涵蓋了整個基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中主要的經(jīng)濟活動內(nèi)容。有效實施內(nèi)部控制管理能夠為單位提升醫(yī)療服務(wù)水平，有效規(guī)避風險，贏得經(jīng)濟效益和社會效益，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在醫(yī)療市場中的競爭能力，防范醫(yī)療風險，化解財務(wù)危機。