胃蛋白酶原聯(lián)合幽門螺桿菌抗體檢測(cè)在早期胃癌篩查中的可靠性研究

吳勇剛

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院消化內(nèi)科 上海201411）

胃癌在我國(guó)屬于高發(fā)病，其發(fā)病率和病死率均居各種惡性腫瘤之首。胃癌起病隱匿，早期缺乏一定的特異性癥狀和體征，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，尤其是基層醫(yī)院及邊遠(yuǎn)地區(qū)，很多胃癌患者就診時(shí)已至進(jìn)展期，且常伴胃周淋巴結(jié)、腹腔甚至遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。所以，提高胃癌治愈率、延長(zhǎng)生存期、降低死亡率的關(guān)鍵還是早期診斷和治療。目前，胃鏡檢查仍被認(rèn)為是確診胃癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其具有侵入性和費(fèi)用較貴，患者的依從性差，早期診斷價(jià)值有限，不適于大規(guī)模人群的胃癌篩查。再者，基層醫(yī)院胃鏡操作人員對(duì)早期胃癌的識(shí)別水平參差不齊，采用除胃鏡檢查之外其它途徑進(jìn)行早期胃癌篩查以提高早期胃癌的確診率顯得至關(guān)重要。本研究探討“ABC 法”聯(lián)合檢測(cè)胃蛋白酶原和幽門螺桿菌抗體在早期胃癌篩查中的臨床價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2017 年1 月～2018 年12 月因上腹部不適癥狀在我院消化內(nèi)科就診的1 200 例患者作為研究對(duì)象，平均年齡（44.36±5.98）歲，男女性別不限。

1.2 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：近期未服用抑酸類藥物或抗生素者；知情同意者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者；2 周內(nèi)酗酒、熬夜、暴飲暴食者；有胃部手術(shù)史者；患有其他嚴(yán)重消化道疾病者；吸煙嚴(yán)重者。

1.3 研究方法

1.3.1 胃鏡檢查和病理學(xué)活組織檢查 所有研究對(duì)象均進(jìn)行胃鏡檢查和病理學(xué)活組織檢查，病理檢查在胃竇小彎、胃竇大彎處各取活組織1 塊，或?qū)σ伤朴胁∽兊膮^(qū)域周邊取4 塊進(jìn)行組織活檢。

1.3.2 采集血清標(biāo)本 所有研究對(duì)象均早晨空腹采取靜脈血，采用膠體金法定性檢測(cè)幽門螺桿菌抗體（Hp 抗體）；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）和胃蛋白酶比值（PGR）。

1.3.3 研究方法 （1）所有研究對(duì)象先按年齡分成2 個(gè)群體（參照胃癌高危人群界定年齡）：＜40 歲和≥40 歲；（2）按照“ABC 法”，2 個(gè)群體根據(jù)Hp抗體及胃蛋白酶原檢測(cè)結(jié)果分成4 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組：A 組Hp（－）PG（－）低風(fēng)險(xiǎn)；B 組Hp（+）PG（－）高風(fēng)險(xiǎn)；C組Hp（+）PG（+）高風(fēng)險(xiǎn)；D 組Hp（－）PG（+）高風(fēng)險(xiǎn)。檢測(cè)值陽性參考標(biāo)準(zhǔn)：血清Hp抗體滴度≥10 U/ml 定為Hp抗體陽性；PGⅠ≤70 g/L 且PGⅠ/PGⅡ≤7 定為PG 陽性。（3）研究對(duì)象的胃鏡及病理學(xué)結(jié)果分為4 種情況：非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、早期胃癌和進(jìn)展期胃癌。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。使用ANOVA 單因素方差分析進(jìn)行多組間比較，LSD 法進(jìn)行多重檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組年齡構(gòu)成比較 1 200 例研究對(duì)象患者中，＜40 歲者有190 例，≥40 歲者有1 010 例；＜40歲人群中A、B 組人數(shù)構(gòu)成比較≥40 歲人群中高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；≥40 歲人群中C、D組人數(shù)構(gòu)成比較＜40 歲人群中高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；表明隨著年齡不斷增長(zhǎng)，胃癌的高風(fēng)險(xiǎn)人群也在增多。見表1。

表1 四組年齡構(gòu)成比較[例（%）]

2.2 四組不同年齡的病理結(jié)果比較 在＜40 歲人群中，胃鏡病理非萎縮性胃炎人數(shù)占大多數(shù)（88.9%），與≥40 歲人群中非萎縮性胃炎人數(shù)相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而萎縮性胃炎、早期胃癌、進(jìn)展期胃癌在≥40 歲人群中發(fā)生率較＜40歲人群中明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且萎縮性胃炎、早期胃癌、進(jìn)展期胃癌多發(fā)生于B、C、D 組人群中，而≥40 歲人群中A 組和＜40 歲人群中萎縮性胃炎、早期胃癌和進(jìn)展期胃癌發(fā)病率較低，說明≥40 歲人群中B、C、D 組人群發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)性比其他人群高，這部分人群需進(jìn)一步胃鏡檢查并密切隨訪。見表2～表3。

表2 ＜40 歲人群四組病理構(gòu)成比較

表3 ≥40 歲人群四組病理構(gòu)成比較

3 討論

幽門螺桿菌（Hp）感染與慢性胃炎、萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃癌有著密切的關(guān)系，Hp 感染在胃癌發(fā)生過程中是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，起到啟動(dòng)作用[1]。因此，1994 年世界衛(wèi)生組織（WHO）將Hp 列為人類的Ⅰ類致癌因子，亞太地區(qū)胃癌防治指南已經(jīng)將Hp 的篩查和根除列為胃癌高危地區(qū)防治的根本措施。我國(guó)的成人幽門螺桿菌感染率為40%～60%[2]，研究Hp 感染與胃癌的關(guān)系可有效預(yù)防和減少胃癌的發(fā)生和發(fā)展。在日本，Uemura 等對(duì)1 526 例個(gè)體進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)10 年的跟蹤研究發(fā)現(xiàn)，在Hp 感染者中，有5%發(fā)生胃癌，在Hp 感染陰性者中沒有1 例發(fā)生胃癌[3]。國(guó)內(nèi)張玲霞等[4]、陳歐等[5]研究發(fā)現(xiàn)，感染幽門螺桿菌的人群其血清中幽門螺桿菌抗體也明顯升高，血清幽門螺旋桿菌抗體與萎縮性胃炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

胃蛋白酶原（PG）是胃蛋白酶的前體，分為PGⅠ和PGⅡ，其中PGⅠ和PGⅡ均由分布于胃底腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞分泌，PGⅡ還可由胃竇黏液細(xì)胞及近端十二指腸的Brunner 腺等合成。血清PG水平與胃黏膜活組織病理變化結(jié)果一致，血清PG濃度可反映其分泌水平，因此，通過檢測(cè)血清PG 水平及其PGⅠ/PGⅡ比值可判斷胃黏膜狀態(tài)。萎縮性胃炎是胃癌的高危因素，萎縮性胃炎腺體萎縮、主細(xì)胞減少，并伴有腸上皮化生，PGⅠ分泌減少，而PGⅡ改變較小甚至檢測(cè)值更高，所以存在萎縮性胃炎時(shí)PGⅠ檢測(cè)值及其PGⅠ/PGⅡ比值均會(huì)降低。PG的檢測(cè)可反映胃黏膜萎縮程度，結(jié)果降低可篩選出起源于胃黏膜萎縮的胃癌高危人群，該方法敏感性為60%～90%，特異性為55%～84%[6]。采用血清PG檢測(cè)進(jìn)行早期胃癌普查及胃癌防治干預(yù)已在日本開展多年，已經(jīng)積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但在我國(guó)還未普及，僅僅單一運(yùn)用血清PG 檢測(cè)或幽門螺桿菌檢測(cè)進(jìn)行胃癌篩查有可能造成漏診。

日本臨床研究表明，“ABC 法”是一種可靠的早期胃癌篩查方法[7]，它用于早期胃癌篩查的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：（1）根據(jù)血清學(xué)結(jié)果對(duì)人群胃癌的危險(xiǎn)性進(jìn)行分層，減少了每年胃鏡檢測(cè)的人數(shù)；（2）避免了用單一的檢測(cè)方法對(duì)血清學(xué)表現(xiàn)為B 組或D 組的早期胃癌的漏診，提高了早期胃癌的檢出率；（3）可對(duì)彌漫型胃癌作出早期診斷，因?yàn)閺浡晕赴㏄G結(jié)果往往陰性，如果僅單獨(dú)使用PG 法篩查可能導(dǎo)致漏診。根據(jù)“ABC 法”結(jié)果將受試者分為：A 組Hp（－）PG（－）；B 組Hp（+）PG（－）；C 組Hp（+）PG（+）；D 組Hp（－）PG（+）；A 組低危險(xiǎn)，B、C、D 組高危險(xiǎn)。A 組建議5 年進(jìn)行1 次胃鏡檢查；B、C、D 組人群發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)性逐步增高，分別建議每3 年、2 年、1 年進(jìn)行1 次胃鏡檢查并密切隨訪。日本的一項(xiàng)早期胃癌篩查大樣本研究表明[8]，A 組人群胃黏膜幾乎屬于正常，發(fā)生胃部疾病風(fēng)險(xiǎn)性非常低，可作為健康對(duì)照組。

本研究根據(jù)“ABC 法”對(duì)1 200 例患者的分析顯示，A 組人群數(shù)共466 例，萎縮性胃炎31 例（6.7%），早晚胃癌0 例（0.0%），進(jìn)展期胃癌1 例（0.2%），這部分人群發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)性極低，與B、C、D 組人群相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B、C、D 組人群數(shù)共734 例（61.2%），其中萎縮性胃炎238 例（32.4%），早期胃癌5 例（0.7%），進(jìn)展期胃癌12 例（1.6%）。表2 和表3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，而萎縮性胃炎、早期胃癌、進(jìn)展期胃癌在≥40 歲人群中發(fā)生率較＜40 歲人群中明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且萎縮性胃炎、早期胃癌、進(jìn)展期胃癌多發(fā)生于B、C、D 組人群中，而≥40 歲人群中A 組和＜40 歲人群中萎縮性胃炎、早期胃癌和進(jìn)展期胃癌發(fā)病率較低，說明≥40 歲人群中B、C、D 組人群發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)性比其他人群高，這部分人群需進(jìn)一步胃鏡檢查并密切隨訪。最終得出結(jié)論，＜40 歲人群和≥40 歲人群A 組人群發(fā)生萎縮性胃炎、早期胃癌、進(jìn)展期胃癌的概率低，可一起定為胃癌低危險(xiǎn)人群，建議5 年1 次胃鏡檢查；而≥40 歲BCD 組人群定為胃癌高危險(xiǎn)人群，需胃鏡密切隨訪。

“ABC 法”根據(jù)胃癌風(fēng)險(xiǎn)分層重建胃癌篩查系統(tǒng)，使避免每年不必要的胃鏡檢查成為可能。本研究存在2 個(gè)不足：（1）研究對(duì)象樣本量??；（2）研究對(duì)象未能進(jìn)行5 年以上胃鏡隨訪。故本研究結(jié)果具有一定局限性，希望同行尤其基層醫(yī)院早期胃癌篩查工作者能夠?qū)Α癆BC 法”在我國(guó)早期胃癌篩查的臨床價(jià)值作進(jìn)一步探討。