胸乳入路腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果對比

宋炳豹，馮 雯

甲狀腺作為人體最大的內(nèi)分泌腺，其分泌的甲狀腺激素具有促進新陳代謝、促進生長發(fā)育、提高中樞系統(tǒng)興奮性等重要功能。 甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見病、多發(fā)病，多發(fā)于中青年女性；隨著檢查技術(shù)的不斷發(fā)展， 越來越多的甲狀腺結(jié)節(jié)得以早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。 目前外科治療甲狀腺結(jié)節(jié)多以手術(shù)切除為主。 而傳統(tǒng)的手術(shù)方式需在頸前做一長約4～6 cm 切口，雖然切除了病灶，但在一定程度上影響了美觀。 隨著廣大患者對美觀的追求及腔鏡外科技術(shù)手段的不斷進步， 腔鏡甲狀腺手術(shù)（endoscopic thyroidectomy，ET）應(yīng)運而生。自從1997年Huscher［1］完成并報道了腔鏡甲狀腺手術(shù)，ET 已經(jīng)走過了20 余年的發(fā)展歷程。 自仇明于2001 年［2］率先在國內(nèi)開始實施該手術(shù)，ET 在我國也得到了蓬勃發(fā)展，使得越來越多的中國患者得以享受這一福利。 筆者所在醫(yī)院近年來開展了經(jīng)胸乳路徑腔鏡甲狀腺切除術(shù) （breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET），取得了比較滿意的臨床效果?，F(xiàn)將2014 年6 月—2018 年6 月收治的80 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)的患者治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014 年6 月—2018 年6 月收治的80 例甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者， 分為腔鏡手術(shù)組即觀察組（40 例）和傳統(tǒng)手術(shù)組即對照組（40 例）。觀察組男4 例，女36 例，平均年齡（34.5±7.8）歲；單側(cè)20 例，雙側(cè)20 例；腫塊直徑平均2.63 mm（最大5.4 cm）。 對照組男7 例，女33 例，平均年齡（36.1±11.2）歲；單側(cè)20 例，雙側(cè)20 例；腫塊直徑平均2.78 cm（最大8.7 cm）。 所有患者術(shù)前均取得知情同意，常規(guī)行胸片、心電圖、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、電子喉鏡等檢查。 兩組患者的一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 麻醉方式及體位的選擇 均采用全身麻醉+氣管插管。 取仰臥位，肩部略墊高使頸部略成過伸位。

1.2.2 手術(shù)過程 對照組： 取頸前低領(lǐng)弧形切口，長3～6 cm 不等，逐層分離皮膚、皮下組織、頸闊肌，至頸白線后切開，充分暴露術(shù)野，結(jié)扎主要血管，術(shù)中注意甲狀旁腺、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)的保護，完整切除結(jié)節(jié)，依據(jù)術(shù)中具體情況，行甲狀腺部分切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)。 術(shù)后常規(guī)留置頸部引流管［3］。 觀察組：患者取平臥分腿位，呈“大”或“人”型，術(shù)中立于患者兩腿間，頭側(cè)置顯示器。 常規(guī)于擬分離術(shù)區(qū)皮下注射0.1%去甲腎上腺素溶液。在兩乳頭連線與胸骨交叉處做直徑10 mm 的切口置入穿刺器至深筋膜，鈍性分離前胸部的皮下間隙，置管后充CO2建立操作空間，CO2壓力控制在6 mmHg左右，最高不超過10 mmHg［4］；用超聲刀繼續(xù)向上分離，分離范圍以充分顯露甲狀腺為宜。 至頸白線后，以超聲刀切口，分離肌肉并牽引，充分暴露甲狀腺及病灶；離斷甲狀腺峽部后，由下至上逐步分離甲狀腺，切除過程中注意保護喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等，具體術(shù)式依術(shù)中情況而定。 切除病灶后，將其裝入標本袋后送病理檢查。 腔內(nèi)常規(guī)放置引流管，逐層縫合后，胸壁行加壓包扎［5］。

1.3 觀察指標及統(tǒng)計學(xué)方法

1.3.1 手術(shù)指標 分別對單雙側(cè)結(jié)節(jié)病例手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)、切口滿意度及治療效果。

1.3.2 術(shù)后并發(fā)癥包括 甲狀旁腺損傷相關(guān)并發(fā)癥，如低鈣抽搐、手足麻木等；神經(jīng)損傷并發(fā)癥，如飲水嗆咳、聲嘶等；皮下氣腫、積液。 切口滿意度主要詢問患者對于手術(shù)切口滿意程度。 治療效果主要針對患者術(shù)前癥狀有無緩解、術(shù)后隨診短期有無復(fù)發(fā)。

1.3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組單側(cè)結(jié)節(jié)相關(guān)指標對比觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)方面均優(yōu)于對照組。 見表1。

2.2 兩組雙側(cè)結(jié)節(jié)相關(guān)指標對比觀察組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)方面均優(yōu)于對照組。 見表2。

表1 兩組單側(cè)結(jié)節(jié)相關(guān)指標對比

表2 兩組雙側(cè)結(jié)節(jié)相關(guān)指標對比

2.3 術(shù)后并發(fā)癥、 切口滿意度及治療效果比較觀察組并發(fā)癥例數(shù)明顯少于對照組，切口滿意度優(yōu)于對照組；治療效果兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、切口滿意度及治療效果比較［例（%）］

3 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進步和人民群眾健康意識的不斷提升，越來越多的疾病得以早發(fā)現(xiàn)、早治療。 甲狀腺結(jié)節(jié)作為普外科的常見病，近年來其檢出率有了大幅度提高。 因甲狀腺疾病具有明顯的“重女輕男”的特點，因此對于需要手術(shù)治療的女性患者，傳統(tǒng)手術(shù)的頸部瘢痕給她們造成了極大的心理壓力。 如何讓手術(shù)切口隱蔽化、美觀化，腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)運而生。

腔鏡甲狀腺手術(shù)誕生因其具有局部放大作用，使得手術(shù)更能對甲狀腺病變進行精確操作，減少出血及手術(shù)并發(fā)癥。 目前常見的手術(shù)入路有乳暈入路、腋窩入路、鎖骨下徑路、頸部入路等［6］。雖然頸部入路、 鎖骨下入路具有組織損傷面積小等優(yōu)點，但切口隱蔽性差，現(xiàn)臨床已少用；而腋窩入路在處理對側(cè)甲狀腺病變是具有較大的限制，目前多用于單側(cè)甲狀腺病變。 胸乳入路作為胸部入路之一，在處理雙側(cè)病變時具有較大的靈活性，且存在乳暈區(qū)天然的色素沉著作為掩飾，具有極好的隱蔽性、美觀性；除了常規(guī)的乳暈入路，近年來亦有不少甲狀腺外科醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況，將操作孔轉(zhuǎn)移至乳暈區(qū)的術(shù)式，取得了較好的臨床效果［7，8］。

該研究表明，腔鏡甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有術(shù)中出血少、住院時間短、并發(fā)癥少及患者切口滿意度高的優(yōu)點；且治療效果較傳統(tǒng)手術(shù)方式無差異等優(yōu)勢。

多個研究表明，腔鏡甲狀腺切除術(shù)在治療甲狀腺疾病方面療效確切［9，10］，還具有較好的美容效果［11］，相信隨著臨床技術(shù)的進步、術(shù)者對術(shù)區(qū)解剖知識的熟練掌握，腔鏡甲狀腺手術(shù)有望成為治療甲狀腺疾病的重要選擇，必將為越來越多的患者帶來福音。