乙狀結(jié)腸腹膜外造口一期乳頭成形術(shù)聯(lián)合生物補片盆底重建在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價值評估*

普彥淞，劉 棟，毛智軍△，王建華 ，張 濤，李真真，雷 雨

1.陜西省人民醫(yī)院普外二科(西安 710068)；2.陜西省人民醫(yī)院病理科(西安 710068)；3.陜西省人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(西安 710068)

目前，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展速度不斷加快，新吻合技術(shù)也陸續(xù)進入臨床實用階段，就此顯著提升了中低位直腸癌保肛率[1-2]，不過無法保肛低位直腸癌病人數(shù)量依舊比較多，此類病人通常需要采用永久性乙狀結(jié)腸造口術(shù)來提高生存與生活質(zhì)量。傳統(tǒng)腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口術(shù)盡管具有手術(shù)復(fù)雜程度低這一現(xiàn)實優(yōu)勢，不過其更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，病人的術(shù)后“舒適度”較低。胃腸外科醫(yī)師追求的目標(biāo)在于“造口人”術(shù)后并發(fā)癥減少與“舒適度”提升。腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)是Goligher(1958年)率先提出來的一種方法[3]，取得滿意的臨床效果。而在日益發(fā)展完善的腹腔鏡技術(shù)相助下，腹腔鏡技術(shù)已在低位直腸癌無法保肛的病人上大量開展，并逐年增加[4]。低位直腸癌無法保肛的病人，我院通常采用腹腔鏡下腹會陰聯(lián)合切除(Abdominal perineal resection，APR)的方式，但對于是否行盆底重建以及乙狀結(jié)腸造口的方式選擇上，目前還存在一定的爭議。因此，我們對比了經(jīng)腹膜外乙狀結(jié)腸造口一期乳頭成形聯(lián)合生物補片盆底重建和傳統(tǒng)的腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口、不進行盆底腹膜重建這兩種術(shù)式的優(yōu)缺點，意在基于“造口人”生活品質(zhì)提升而進行新技術(shù)探索。故現(xiàn)將我院開展腹腔鏡技術(shù)用于APR腹膜外造口一期乳頭成形聯(lián)合生物補片盆底重建的情況報告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集本院2014年8月至2016年1月間采用APR直腸癌根治術(shù)(腹腔鏡下)病人65例，病例肛緣與病變部位相距通常未超過5 cm，其中腹膜外乙狀結(jié)腸造口一期乳頭成形聯(lián)合盆底生物補片重建的直腸癌病人15例(試驗組)，盆底腹膜不關(guān)閉、腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口的直腸癌病人50例(對照組)。試驗組：男性9例，女性6例；年齡42～80歲，平均年齡61歲；TNM分期：Ⅰ期2例，Ⅱ期4例，Ⅲ期7例，Ⅳ期2例。對照組：男29例，女21例；年齡38～80歲，平均年齡59歲； TNM分期：Ⅰ期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期22例、Ⅳ期9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 手術(shù)方法 兩組均采用五孔法，以盆自主神經(jīng)為指引，遵循全直腸系膜切除(Total mesorectal excision，TME)原則，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)。

2.1 試驗組：進行盆底重建和腹膜外造口，盆底重建基于生物補片進行。盆底生物補片重建策略：重建氣腹，盆底置入生物補片，將3-0可吸收線的縫針彎曲成“L”形，縫線留取長度20 cm，自子宮或膀胱直腸陷窩(腹腔鏡下)對生物補片進行連續(xù)縫合，針距約1.5 cm，邊距約0.5 cm，保證補片徹底鋪平，沒有皺縮。腹膜外造口的具體方法：于生殖血管走形(左側(cè))上方將腹膜用垂直切口(3 cm)切開，通過這個切口朝反麥?zhǔn)宵c向(腹壁方向)充分游離腹膜外間隙，建立腹膜外隧道(長度5～6 cm)，將乙狀結(jié)腸斷端拉進腹膜外隧道，左下腹Trocar(反麥?zhǔn)宵c處)拔除，形成圓形切口(直徑3.0 cm左右)，皮膚先切除，隨之切除皮下組織，最后切除腹外斜肌腱膜，將腹橫肌與腹內(nèi)斜肌鈍性分離至腹膜可見。縫合關(guān)閉此處腹膜缺損(源于Trocar)，腹腔鏡引導(dǎo)下進行腹膜與腹橫筋膜間隙游離，直至與腹膜外隧道貫通，自此朝外拉出近端乙狀結(jié)腸，確保乙狀結(jié)腸殘端良好血運，乙狀結(jié)腸沒有扭曲成角，乙狀結(jié)腸系膜沒有出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)等現(xiàn)象，檢查乙狀結(jié)腸在通道內(nèi)受壓情況，確保術(shù)后排氣和排便順暢、無阻礙和受壓后，間斷縫合腹外斜肌腱膜與乙狀結(jié)腸漿肌層，乙狀結(jié)腸斷端開放，用3-0 絲線將乙狀結(jié)腸斷端和造口皮膚和皮下組織間斷縫合，造口腸管外翻，且應(yīng)讓外翻高度超過皮膚2～3cm，造口袋固定在造口通暢無狹窄前提下完成。

2.2 對照組：盆底腹膜未縫合關(guān)閉，擴大左下腹麥?zhǔn)宵c處Trocar口，直接將乙狀結(jié)腸拖出，同樣觀察乙狀結(jié)腸殘端血運良好，乙狀結(jié)腸系膜無扭轉(zhuǎn)，乙狀結(jié)腸無扭曲成角，無明顯受壓后，按層次，把乙狀結(jié)腸漿肌層間斷縫合腹外斜肌腱膜、腹膜，造口腸管外翻應(yīng)超過皮膚2～3 cm左右，造口袋固定在造口通暢無狹窄前提下完成。

3 觀察指標(biāo)及隨訪 通過電話、互聯(lián)網(wǎng)、門診復(fù)查和術(shù)后住院治療情況四種方式行術(shù)后跟蹤隨訪，將所有病例術(shù)后造口腸梗阻與有關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)概況記錄好。術(shù)后24個月內(nèi)的隨訪頻率為1次/90 d，此后隨訪頻率為1次/180 d，至2019年元月31日結(jié)束隨訪，兩組病人均隨訪3年。試驗組有2例病人分別在術(shù)后9個月及術(shù)后15個月死亡，對照組有3例病人分別在術(shù)后第10個月及術(shù)后15個月及18個月死亡。

4 統(tǒng)計學(xué)方法 選擇SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

試驗組和對照組之間的造口手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后排氣時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。對照組術(shù)后造口并發(fā)癥發(fā)生率為22%，試驗組為13.3%；對照組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率為12%，試驗組為6.7%。兩組腸梗阻、造口并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；試驗組術(shù)后出現(xiàn)1例早期腸梗阻，采用保守治療后恢復(fù)，考慮術(shù)后功能性梗阻可能。對照組術(shù)后發(fā)生腸梗阻6例，保守治療無效者共4例，隨之全部進行二次手術(shù)探查，其中2例術(shù)中證實為盆底疝，疝內(nèi)容物為小腸；2例術(shù)中探查證實為小腸疝入乙狀結(jié)腸與側(cè)腹壁之間的間隙，嵌頓引起梗阻；另外2例腸梗阻病例保守治療恢復(fù)，結(jié)合CT等檢查結(jié)果考慮為術(shù)后功能性梗阻可能。見表1

表1 試驗組和對照組并發(fā)癥比較

討 論

和傳統(tǒng)開腹手術(shù)策略相比，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)優(yōu)勢比較突出，后者將前者取代的可能性不斷增加[5]。我國直腸癌發(fā)病多屬中低位，所以直腸癌根治術(shù)(腹會陰聯(lián)合)、永久性乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)是大多數(shù)低位直腸病變病人的必然選擇。然而目前臨床上對乙狀結(jié)腸造口方式仍有較大的爭議。Madoka Hamade于2008年首次詳細闡述了腹腔鏡Miles術(shù)中腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)[6]。Hino H等認為，術(shù)后造口并發(fā)癥、造口旁疝發(fā)生的可能性會因腹膜外乙狀結(jié)腸造口(腹腔鏡下)而明顯減少[7]。大量的Meta分析又再次證實了腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)可以顯著降低造口旁疝的發(fā)病率[8-9]。本研究顯示,和腹膜內(nèi)造口相比，基于腹膜外乙狀結(jié)腸造口(腹腔鏡下)會需要更多時間，但是平均差異時間為10min，對整體手術(shù)時間影響較小。此外一期乳頭成形外觀美觀，更重要是結(jié)腸與皮下進行一期縫合，能將造口并發(fā)癥(造口狹窄等)發(fā)生率顯著降低；且和對照組相比造口潰瘍出現(xiàn)的可能性相比，試驗組更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

本研究同時顯示兩組間病例術(shù)后排氣時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩種造口術(shù)式對腸道功能恢復(fù)影響基本一致，但腹腔鏡腹膜外乙狀結(jié)腸造口一期乳頭成形和盆底生物補片重建可以明顯降低術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。本研究資料亦顯示，與對照組比較，腹膜外乙狀結(jié)腸造口一期乳頭成形聯(lián)合盆底生物補片重建可以降低術(shù)后造口旁疝和造口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。腹膜外乙狀結(jié)腸造口術(shù)降低術(shù)后造口旁疝和造口相關(guān)并發(fā)癥的原因可以分析如下：腹膜內(nèi)乙狀結(jié)腸造口時腹膜完整性遭到了破壞，如果病人同時合并高齡、糖尿病、營養(yǎng)不良、肥胖、腹壁肌肉薄弱和局部感染等危險因素，再加上術(shù)后咳嗽、咳痰等導(dǎo)致術(shù)后腹內(nèi)壓增，導(dǎo)致乙狀結(jié)腸與腹膜和腹壁組織愈合不良，使腹腔內(nèi)臟器通過腹膜缺損或者薄弱處進入造口通道，形成造口旁疝[10]。本組研究顯示，試驗組無造口旁疝發(fā)生，對照組有4例發(fā)生造口旁疝，發(fā)病率為8%，發(fā)病率明顯低于對照組。此外，腹膜外造口術(shù)條件下，乙狀結(jié)腸拖出(經(jīng)腹膜外隧道)會讓腹壁和腸管因此更密切貼合，對乙狀結(jié)腸造口起到有一定的保護和固定作用，即使腹腔內(nèi)壓力增加時，仍能有效保持腹膜的完整性，所以對于腹膜外造口病人來說，術(shù)后出現(xiàn)造口黏膜缺血壞死、造口回縮和造口旁疝這幾種并發(fā)癥的可能性并不大。但是有研究報道[11-12]，行腹膜外造口術(shù)病人腹腔壓力術(shù)后只要增大，造口內(nèi)陷回縮就極有可能出現(xiàn)，甚至造瘺口腸管缺血壞死。本研究入組病例中無發(fā)生造口回縮和造口腸管缺血的情況發(fā)生，可能與既往手術(shù)積累較多有關(guān)。但腹膜內(nèi)造口組樣本病例中出現(xiàn)2例造口脫垂，造口回縮1例，均進行二次手術(shù)治療。

盆底腹膜重建在行APR術(shù)后是否有必要，目前仍存在一定的爭議[13-16]。本研究結(jié)果顯示盆底不重建組病人腸梗阻的發(fā)生率顯著高于盆底生物補片重建組(P=0.048)，其中2例腸梗阻的病人二次手術(shù)證實是小腸與盆底粘連引起。重建盆底降低腸梗阻的發(fā)病率的原因在于[17-18]：盆腔的空間狹小，尤其是男性骨盆。行APR術(shù)條件下，因為直腸本身、直腸系膜組織無法繼續(xù)填充、支持盆腔，空洞盆腔相對空虛，切開盆底腹膜若不重建，小腸會因重力而向盆底自行滑落，有粘連骨盆的會陰組織或盆側(cè)壁組織且就此導(dǎo)致盆底疝可能性，術(shù)后腸梗阻這種嚴重情況同樣有可能出現(xiàn)。有一些病例則需術(shù)后放療介入，盆底腹膜若不關(guān)閉，盆底和小腸粘連容易產(chǎn)生，放射性腸炎易出現(xiàn)。同時會就此增大腸潰瘍、梗阻、穿孔可能性。如果單純縫合腹膜，兩側(cè)腹膜牽張力較大，關(guān)閉盆底困難，再次形成空洞可能性高，最終導(dǎo)致腸壁仍可進入空洞，形成放射性腸炎，因此盆底一般需要選擇生物補片重建。本研究試驗組15例病人，均未發(fā)生補片排異反應(yīng)，證明生物補片修補盆底是安全可行的。腹膜內(nèi)造口條件下，乙狀結(jié)腸與髂腰肌和側(cè)腹壁能夠產(chǎn)生三角狀間隙，三角狀間隙中一旦進入大網(wǎng)膜組織或腸管，且粘連因素存在前提下有一定幾率發(fā)生腹內(nèi)疝。本研究中對照組有2例腸梗阻的病人二次手術(shù)探查證實小腸疝入此“三角”間隙嵌頓后引起的梗阻。此類手術(shù)后最為普遍的一種并發(fā)癥為會陰感染，發(fā)病率高，愈合時間長[19]。如果不重建盆底腹膜，會陰感染可能會向上蔓延至盆腔，可導(dǎo)致盆腔內(nèi)感染和腸管粘連形成梗阻。本回顧性研究分析表明，行腹膜外造口并一期乳頭成形術(shù)可有效降低術(shù)后造口有關(guān)并發(fā)癥，而采用生物補片重建盆底可有效降低術(shù)后腸梗阻和放射治療病人的放射性腸炎的發(fā)生風(fēng)險。因此針對無法保肛的低位直腸癌病人腹腔鏡輔助乙狀結(jié)腸腹膜外造口一期乳頭成形聯(lián)合盆底生物補片重建有較好的臨床應(yīng)用價值。