腰椎間盤突出癥合并有下尿路癥狀患者臨床與尿動(dòng)力學(xué)研究*

宋海峰，張庭繼，于正剛，夏英鵬，蘇彥慧，高軍偉，于 斌，關(guān) 釗

1.天津市人民醫(yī)院脊柱外科(天津 300121)；2.天津市人民醫(yī)院泌尿外科(天津 300121)

腰椎間盤突出(Protrusion of lumbar intervertebral disc，PID)是常見的是脊椎退變性疾病，好發(fā)于L4/5、L5/S1和L3/4節(jié)段，還有約10%表現(xiàn)為高位腰椎間盤突出或胸腰段突出。PID不僅影響患者的下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能，部分患者還會(huì)出現(xiàn)排尿功能異常，引起尿頻、排尿困難等下尿路癥狀(Lower urlinar tract symptoms，LUTS)。文獻(xiàn)報(bào)道約超過(guò)50%的PID患者存在不同程度的下尿路癥狀[1-2]。長(zhǎng)期以來(lái)，雖已廣泛應(yīng)用尿流動(dòng)力學(xué)對(duì)脊髓損傷導(dǎo)致的排尿功能異常進(jìn)行研究，但對(duì)腰椎間盤突出癥合并下尿路癥狀的的排尿功能異常研究尚不多見，缺乏更客觀、精確而可信的評(píng)估，對(duì)于PID所導(dǎo)致LUTS的特點(diǎn)和臨床意義尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，因此，我們對(duì)腰椎間盤突出癥合并下尿路癥狀的臨床與尿動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了觀察分析。

對(duì)象和方法

1 研究對(duì)象 研究對(duì)象為2013年3月至2016年6月在天津市人民醫(yī)院脊柱外科住院的180例PID患者中，因明顯下尿路癥狀而行尿動(dòng)力學(xué)檢查者58例，其中高位腰椎間盤突出癥患者26例(均為T12-L3節(jié)段腰椎間盤突出癥患者)作為A組，其余32例L3-S1節(jié)段腰椎間盤突出癥患者作為B組。本研究通過(guò)天津市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均知情同意參加。本組58例患者中，男20例，女38例，年齡37～69歲，平均47.4歲。病程7個(gè)月至6年6個(gè)月，平均28個(gè)月。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①有腰椎間盤突出癥史后才出現(xiàn)排尿功能障礙；②臨床資料和尿動(dòng)力學(xué)檢查資料完整；③無(wú)頸椎、胸椎脊髓損傷、退變性疾病造成的脊髓壓迫、損傷；④未行手術(shù)治療；⑤出現(xiàn)排尿功能障礙后未行相關(guān)治療。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除合并其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、壓力性尿失禁等影響排尿功能的疾病；②病例資料不完整者；③其他部位的部位脊髓損傷患者；④脊髓損傷后行手術(shù)治療者；⑤出現(xiàn)排尿功能障礙后服用藥物>1個(gè)月。

2 臨床評(píng)估 詢問(wèn)病史，了解并記錄患者的排尿障礙特點(diǎn)類型。用JOA(日本骨科協(xié)會(huì))下腰痛疾患療效評(píng)定系統(tǒng)(29分法)，對(duì)所有患者的脊髓功能和膀胱功能評(píng)分，并根據(jù)JOA評(píng)分將其分為A組(>15分)與B組(0～15分)根據(jù)腰椎磁共振平掃圖像，根據(jù)椎管內(nèi)容積侵占率將病例分為輕(<30%)、中(30%～50%)、重(>50%)三組。

3 尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè) 記錄所有患者的最大尿流率(Qmax)。記錄最大自由尿流率、2 s時(shí)自由尿流率、平均自由尿流率、自主排尿量。完全測(cè)壓時(shí)的最大尿流率、平均尿流率、排尿量、排尿后2 s的尿流率、排尿期最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力、排尿期逼尿肌最大壓力時(shí)的尿流，逼尿肌最大壓力、平均壓力等。膀胱殘余尿量由導(dǎo)管法測(cè)出。

4 尿動(dòng)力學(xué)檢查標(biāo)準(zhǔn) 尿流率測(cè)定(UF)：測(cè)定單位時(shí)間內(nèi)自尿道外口排出的尿量(ml/s)。 本項(xiàng)檢查的主要參數(shù)：最大尿流率(MFR)、平均尿流率(AFR)、排尿時(shí)間、尿流時(shí)間、尿量。其中MFR意義最大，當(dāng)MFR≤15ml/s時(shí)為排尿異常， MFR≤10ml/s時(shí)為排尿明顯異常的證據(jù)，提示有下尿路梗阻(尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱)。膀胱順應(yīng)性：膀胱順應(yīng)性反映單位膀胱容積增加時(shí)，膀胱內(nèi)壓力增高情況。順應(yīng)性正常指膀胱由空虛到飽滿過(guò)程中，膀胱逼尿肌壓力變化很小，達(dá)到最大膀胱容量時(shí)膀胱逼尿肌壓力升高，至約40 ml/cmH2O。順應(yīng)性降低表現(xiàn)為較少的膀胱容量增加伴有較顯著的壓力增加(小于20 ml/cmH2O)；順應(yīng)性增加表現(xiàn)為雖然膀胱內(nèi)容量增加，膀胱持續(xù)低壓(大于40 ml/cmH2O)[3]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析選擇SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件；其中計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組下尿路癥狀比較 58例有下尿路癥狀患者中，15例有尿急、尿頻等尿路刺激癥狀，24例有排尿費(fèi)力、尿線細(xì)、尿不盡等尿路梗阻癥狀，19例患者同時(shí)存在尿路刺激及梗阻癥狀。兩組間比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但下腰椎組中有2例不能自主排尿患者，而高位椎間盤突出組中沒有尿潴留患者。見表1。

表1 兩組下尿路癥狀比較(例)

2 椎管侵占率與下尿路癥狀 根據(jù)腰椎CT橫斷面圖像顯示的椎間盤侵占椎管內(nèi)容積，將病例分為輕(<30%)、中(30%～50%)、重(>50%)三組。高位腰椎間盤突出癥組中，輕中度者13例(輕度3例，中度10例)，重度者13例；而在下腰椎椎間盤突出癥患者中，輕中度者4例(輕度0例，中度4例)，重度者28例。兩組均顯示在有下尿路癥狀者中，多為椎管受侵占嚴(yán)重的患者；但在高位腰椎間盤突出癥患者中，輕、中度椎管侵占患者占比顯著高于低位組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 有下尿路癥狀患者的椎管侵占情況分[例(%)]

3 尿脊髓功能(JOA)評(píng)分與尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果在高位和低位間突出患者中，均顯示JOA評(píng)分較低的患者占比高于評(píng)分較高的患者，但兩組間比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

4 尿動(dòng)力學(xué)檢查 高位突出癥組與低位突出組的最大尿流率比較結(jié)果見表4。兩組間最大尿流率、排尿時(shí)最大逼尿肌壓差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而逼尿肌反射亢進(jìn)在高位組明顯高于低位組(10/26與3/32)。下腰段組殘余尿量也較高位間盤組顯著增多(P<0.05)。此外，在膀胱順應(yīng)性上，兩組間膀胱順應(yīng)性數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高位間盤突出癥中4例患者表現(xiàn)為低順應(yīng)性膀胱，21例正常,1例表現(xiàn)為高順應(yīng)性膀胱；低位間盤突出癥患者中11例表現(xiàn)為高順應(yīng)性膀胱，22例正常。

表3 兩組脊髓功能(JOA)評(píng)分與下尿路癥狀[例(%)]

表4 兩組尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)結(jié)果

討 論

排尿過(guò)程是由大腦和脊髓共同支配、多系統(tǒng)參與的復(fù)雜功能，表現(xiàn)為由逼尿肌機(jī)械收縮和膀胱出口松弛之間的動(dòng)態(tài)平衡。脊髓存在控制逼尿肌和尿道括約肌功能活動(dòng)的排尿神經(jīng)中樞，是膀胱、尿道與低級(jí)和高級(jí)排尿中樞間各種神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)的通路[4-6]。研究發(fā)現(xiàn)，人體脊髓中的排尿中樞脊髓骶段和胸腰段，因此當(dāng)突出的腰椎間盤壓迫脊髓后，下尿路功能障礙的患者并不少見[7-8]。雖然JOA評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)估患者神經(jīng)功能時(shí)納入了相關(guān)指標(biāo)，但對(duì)于相關(guān)的下尿路癥狀特點(diǎn)、發(fā)生機(jī)制、評(píng)估體系仍缺乏研究。

高位與低位腰椎間盤突出均可引起排尿刺激癥狀與排尿梗阻癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，PID發(fā)生于高位或低位，均可引起排尿刺激癥狀與排尿梗阻癥狀，其原因在于：一方面，突出的椎間盤對(duì)脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)產(chǎn)生刺激與激惹，從而引起尿頻、尿急等排尿刺激癥狀癥狀；另一方面，當(dāng)脊髓圓錐或馬尾神經(jīng)因壓迫過(guò)重、過(guò)久而出現(xiàn)神經(jīng)受損，影響到排尿中樞的功能，逼尿肌機(jī)械收縮和膀胱出口松弛之間的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，引起排尿無(wú)力、尿潴留等等癥狀。

椎管容積侵占率、JOA評(píng)分與下尿路癥狀間關(guān)系：在有下尿路癥狀的高位和低位間盤突出患者中，均顯示椎管被中度、重度侵占的患者占比更高。其原因在于椎管侵占率越高，脊髓和馬尾神經(jīng)受壓迫越重，神經(jīng)受損也相應(yīng)更嚴(yán)重。JOA評(píng)分較低的患者占遠(yuǎn)高于評(píng)分較高的患者，這與Tammela等[7]的“脊髓損害重的患者排尿功能障礙發(fā)生率高，且尿流動(dòng)力學(xué)檢查異常的發(fā)生率也高”的發(fā)現(xiàn)相一致。但是，在高位腰椎間盤突出癥患者合并下尿路癥狀中，輕、中度的椎管被侵占患者占比顯著高于下腰段腰椎間盤突出癥患者，可能與胸腰段水平椎管面積較下腰段椎管面積更小，突出的椎間盤更容易對(duì)神經(jīng)組織造成嚴(yán)重壓迫有關(guān)，加之胸腰段脊髓血液供應(yīng)較差，壓迫容易造成脊髓缺血而加重?fù)p傷。

不同節(jié)段的椎間盤突出引起的下尿路癥狀表現(xiàn)、機(jī)制并不相同。正常膀胱充盈初期，逼尿肌從完全松弛開始伸展，隨容量增加而壓力上升；待膀胱充盈到一定程度后，膀胱容量增加但卻不伴有相應(yīng)的壓力增加，膀胱內(nèi)壓基本保持在一定平臺(tái)上；當(dāng)達(dá)到最大膀胱容量時(shí)，膀胱壁張力增加，壓力也隨之增加，直至有逼尿肌收縮，這種膀胱充盈過(guò)程中容積改變所致的壓力改變稱為膀胱順應(yīng)性，是反應(yīng)逼尿肌功能的重要參數(shù)[4,9-11]。

在低位腰椎間盤突出突出組中，有2例因不能自主排尿?qū)е履蜾罅簟６诟呶谎甸g盤突出癥中沒有尿潴留病例。且兩組在行尿動(dòng)力檢查時(shí)，殘余尿量、膀胱順應(yīng)性均明顯不同，這提示不同節(jié)段的椎間盤突出引起的下尿路癥狀不盡相同、機(jī)制也可能存在差異。我們認(rèn)為，高位間盤突出，可能影響上級(jí)中樞對(duì)骶髓排尿中樞的的合理抑制作用，從而逼尿肌反射亢進(jìn)，膀胱順應(yīng)性下降，引起膀胱最大容量減少等改變，因此不易發(fā)生尿潴留。而低位椎間盤突出壓迫骶髓的低級(jí)排尿中樞，影響膀胱平滑肌的神經(jīng)支配，從而出現(xiàn)膀胱順應(yīng)性增加。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查為對(duì)評(píng)估腰椎退變性疾病所致神經(jīng)功能損害、評(píng)價(jià)療效具有重要價(jià)值下尿路功能障礙是腰椎退變性疾病中神經(jīng)功能損害的重要表現(xiàn)，但一直缺乏客觀的評(píng)價(jià)依據(jù)[12]。雖然有一些評(píng)價(jià)系統(tǒng)也將其納入評(píng)估內(nèi)容，但仍然是描述主觀癥狀。而尿動(dòng)力學(xué)檢查可以為用于臨床工作中脊髓神經(jīng)功能損害情況和預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)[13-15]。此外，由于不同節(jié)段的腰椎退變性疾所表現(xiàn)的下尿路癥狀各有特點(diǎn)，因此對(duì)于定位診斷也有輔助意義，但不能僅依據(jù)神經(jīng)壓迫的節(jié)段和平面就判斷下尿路功能障礙的特點(diǎn)。