術(shù)前新輔助化療對三陰性乳腺癌患者血清Ki-67、PD-L1表達(dá)的影響*

蘇 成，李 斌，王可為

1.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院普外胸外科(寶雞 721006);2.西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院腫瘤內(nèi)科(寶雞 721006)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，當(dāng)前在我國的發(fā)病率逐年上升[1-2]。三陰性乳腺癌是指雌激素受體、孕激素受體、表皮生長因子受體2免疫組織化學(xué)標(biāo)記均為陰性的乳腺癌[3]。該病約占所有乳腺癌的15%，因其缺乏特異性的治療靶點(diǎn)，在臨床上表現(xiàn)為發(fā)病年齡早、進(jìn)展迅速、預(yù)后差、復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，5年生存率不足15%[4]。三陰性乳腺癌的治療目的是縮小瘤塊、提高生活質(zhì)量，延長患者的生存時(shí)間[5]。新輔助化療(Neoadjuvant chemotherapy，NAC)是在手術(shù)前通過化療改善患者的病情，有利于提高手術(shù)治療的效果[6]。當(dāng)前臨床上對于無法手術(shù)切除或炎性乳腺癌的患者推薦采用新輔助化療，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生[7]。在腫瘤細(xì)胞的DNA復(fù)制時(shí)，Ki-67為提供其場地的核基質(zhì)、染色體支架的組成部分，能區(qū)分腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞，參與驅(qū)動(dòng)細(xì)胞周期調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[8]。程序性死亡受體-配體1(Programmed cell death-Ligand 1,PD-L1)為一種大小約為40kDa跨膜蛋白，有利于調(diào)節(jié)自身抗原的免疫耐受性，也可以阻止免疫反應(yīng)的過表達(dá)[9]。本文探討術(shù)前新輔助化療對三陰性乳腺癌患者血清Ki-67、PD-L1表達(dá)的影響，以明確術(shù)前新輔助化療的療效與機(jī)制，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年8月至2019年1月就診于本院的三陰性乳腺癌患者96例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：女性患者，所有患者均有影像學(xué)可測量的病灶，經(jīng)病理證實(shí)為三陰性乳腺癌；具有術(shù)前新輔助化療的指征；臨床資料完整；本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)了此次研究；所有患者均簽署知情同意書；預(yù)計(jì)生存期≥3個(gè)月；KPS評分≥70 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：有不可控制的高血壓患者；妊娠與哺乳期婦女；隨訪不合作者；既往有糖尿病等代謝性疾病患者。

根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將96例患者分為觀察組與對照組各48例，兩組患者的KPS評分、臨床分期、絕經(jīng)狀態(tài)等一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

2 治療方法

2.1 對照組：給予常規(guī)乳腺癌根治手術(shù)及術(shù)后化療治療。乳腺癌改良根治術(shù)：取仰臥位，2%利多卡因局部麻醉，定位病灶穿剌點(diǎn)，持麥默通微創(chuàng)旋切針自穿刺點(diǎn)刺入，直達(dá)病灶邊緣處，取出病灶組織，術(shù)后彈力繃帶加壓包扎止血。 術(shù)后化療：第1天靜脈注射多柔比星(國藥準(zhǔn)字 H44024359)60 mg/m2、環(huán)磷酰胺(國藥準(zhǔn)字 H14023686)600 mg/m2，間隔20 d各用藥1次，共用藥4次。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上給予術(shù)前新輔助化療，術(shù)前第1天靜脈滴注吡柔比星(國藥準(zhǔn)字 H20041211)50 mg/m2、多西他賽(國藥準(zhǔn)字 H20093850)75mg/m2，間隔20 d各用藥1次，共用藥4次。

3 觀察指標(biāo) ①記錄治療期間兩組出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)，參照WHO不良反應(yīng)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為1～4級分級。②在治療前與治療后1個(gè)月抽取空腹肘靜脈血3～5 ml，2h內(nèi)分離血清(1500～3500r/min 離心5～10 min，取上層血清)，分為兩管，其中一管樣本采用雙抗夾心酶聯(lián)免疫吸附劑測定法檢測血清Ki-67、PD-L1含量。另外一管樣本采用單向免疫擴(kuò)散法檢測IgM與IgA含量。③所有患者治療后隨訪至今(2019年9月)，記錄兩組患者的無進(jìn)展生存時(shí)間(PFS)、總生存時(shí)間(OS)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 23.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；生存曲線采用Kaplan-Meier法進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 不良反應(yīng)情況對比 所有患者均順利完成根治手術(shù)治療，兩組治療期間的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、惡心嘔吐、手足綜合征、肝腎功能異常等，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2 血清Ki-67、PD-L1變化對比 兩組治療后1個(gè)月的血清Ki-67、PD-L1值顯著低于治療前(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

3 免疫指標(biāo)變化對比 兩組治療后1個(gè)月的IgM與IgA值都顯著高于治療前(P<0.05)，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表2 兩組治療期間不良反應(yīng)情況對比(例)

表3 兩組治療前后血清Ki-67、PD-L1變化對比(pg/ml)

表4 兩組治療前后免疫指標(biāo)變化對比(g/L)

4 隨訪生存情況對比 隨訪至今(2019年9月)，觀察組的總生存時(shí)間、無進(jìn)展生存時(shí)間顯著長于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組總生存時(shí)間與無進(jìn)展生存時(shí)間對比(月)

討 論

三陰性乳腺癌具有發(fā)病較年輕、預(yù)后差、易出現(xiàn)內(nèi)臟轉(zhuǎn)移等特點(diǎn)，且治療后的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在40%以上，導(dǎo)致生存時(shí)間比較短[10-11]。新輔助化療目前在乳腺癌治療中占有重要的地位，可殺滅癌腫瘤轉(zhuǎn)移灶，降低癌腫瘤的轉(zhuǎn)移速度，使原發(fā)腫瘤發(fā)生退行性病變，縮小腫瘤體積，以達(dá)到手術(shù)的目的[12]。同時(shí)術(shù)前的新輔助化療可以預(yù)先評價(jià)腫瘤對綜合治療的敏感程度，為后續(xù)治療提供方案選擇[13]。本研究顯示，所有患者均順利完成根治手術(shù)治療，治療期間兩組的不良反應(yīng)主要為骨髓抑制、惡心嘔吐、手足綜合征、肝腎功能異常等，對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪至今(2019年9月)，觀察組的總生存時(shí)間、無進(jìn)展生存時(shí)間顯著長于對照組，表明新輔助化療具有很高的成功率與延長患者的生存時(shí)間，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

三陰性乳腺癌在乳腺癌的不同分型中為侵襲性最強(qiáng)的亞型，但是其發(fā)生和發(fā)展涉及的機(jī)制比較復(fù)雜，與抑癌基因的失活、原癌基因的激活等多種因素有關(guān)。新輔助化療可用于乳腺癌術(shù)前降期，從而縮小原發(fā)腫瘤體積，以達(dá)到手術(shù)的目的。有研究也表明新輔助化療能使腫瘤降期，降低耐藥細(xì)胞的增長，從而改善患者預(yù)后[14]。Ki67存在于細(xì)胞周期的活躍期即G1/S/G2/M期，在細(xì)胞周期的靜止期G0期不表達(dá)，為此與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與細(xì)胞異常增殖密切相關(guān)，可有效評估腫瘤細(xì)胞增殖活性。Ki67的表達(dá)可能與乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、激素受體狀態(tài)、臨床分期等有一定的相關(guān)性，Ki-67陽性表達(dá)的乳腺癌腫瘤組織的惡性程度大，細(xì)胞增殖活躍，轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)高[15]。PD-L1介導(dǎo)的細(xì)胞效應(yīng)能夠通過某些信號通路，依賴其自身分泌的一些細(xì)胞因子，逃避免疫監(jiān)視及調(diào)控，從而導(dǎo)致腫瘤的快速進(jìn)展。阻斷PD-L1通路，可增加T細(xì)胞的活化，促進(jìn)活化T細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的攻擊[16]。本研究顯示兩組治療后1個(gè)月的血清Ki-67、PD-L1值顯著低于治療前，觀察組也顯著低于對照組，表明術(shù)前新輔助化療能抑制機(jī)體血清Ki-67、PD-L1的釋放。

免疫球蛋白是介導(dǎo)體液免疫應(yīng)答的重要效應(yīng)分子，能與相應(yīng)抗原特異性結(jié)合，主要包括IgM、IgA等。腫瘤、手術(shù)與化療都可導(dǎo)致神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫紊亂，產(chǎn)生免疫抑制效應(yīng)，導(dǎo)致血清抑制因子和抑制細(xì)胞出現(xiàn)，影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能。本研究顯示兩組治療后1個(gè)月的IgM與IgA值都顯著高于治療前，觀察組也顯著高于對照組，術(shù)前新輔助化療的應(yīng)用能改善機(jī)體的免疫功能。主要在于術(shù)前新輔助化療可以阻止核酸合成，使抑制免疫應(yīng)答的因素增加，能夠破壞有絲分裂和細(xì)胞增殖，使抑制免疫應(yīng)答的因素增加，促進(jìn)免疫恢復(fù)，能更有效發(fā)揮抗腫瘤作用[17]。本研究也有一定的不足，研究的樣本量比較少，已有樣本的選擇存在一定的偏倚，機(jī)制分析還不夠明確，我們將在下一步進(jìn)行深入分析。

總之，術(shù)前新輔助化療在三陰性乳腺癌患者的應(yīng)用能抑制血清Ki-67、PD-L1的表達(dá)，改善機(jī)體的免疫功能，不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生，且能延長患者的生存時(shí)間。