痔病中醫(yī)診療觀演變背景下的《黃帝內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想研究?

張飛春

(石家莊市中醫(yī)院肛腸科，國家中醫(yī)藥管理局痔病外治法重點(diǎn)研究室，石家莊 050051)

中醫(yī)學(xué)理論體系的主要特點(diǎn)是整體觀念和辨證論治[1]。雖然目前公認(rèn)的中醫(yī)診治疾病的基本原則是整體觀念指導(dǎo)下的辨證論治，但縱觀中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“辨證論治”與“辨病論治”是并存的兩種思維模式，且“辨病”早于“辨證”[2]。從古今痔病病證結(jié)合模式演變規(guī)律[3]來看，痔病中醫(yī)診療觀也體現(xiàn)出同樣的規(guī)律。痔病中醫(yī)診療觀最重要的模式變化是“辨病”向“辨病辨證結(jié)合”的轉(zhuǎn)變，因此這種模式變化的確切機(jī)制，是中醫(yī)肛腸病學(xué)理論研究的關(guān)鍵科學(xué)問題之一。

從《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代出土文獻(xiàn)和傳世文獻(xiàn)對(duì)痔病的論述來看，造成痔病診療模式轉(zhuǎn)變的原因與中醫(yī)痔病名逐漸增多和中醫(yī)外科醫(yī)事制度(瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍)之間的結(jié)構(gòu)性矛盾有關(guān)，表現(xiàn)為痔病名的多樣性(牡痔、牝痔、脈痔、血痔)和痔病程演變規(guī)律(痔演變瘺)惟一性之間的矛盾?！秲?nèi)經(jīng)》作者建立了基于癰疽類病傳變病機(jī)的《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想，為構(gòu)建基于“辨病辨證結(jié)合”模式的痔病中醫(yī)診療觀奠定了理論基礎(chǔ)。

本文旨在分析《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想產(chǎn)生的學(xué)術(shù)背景、《內(nèi)經(jīng)》痔類病概念、《內(nèi)經(jīng)》痔類病傳變病機(jī)及其對(duì)中醫(yī)痔病學(xué)術(shù)思想發(fā)展脈絡(luò)的影響，深入探討痔病中醫(yī)診療觀演變背景下的《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想。

1 《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想產(chǎn)生的學(xué)術(shù)背景

從目前已發(fā)現(xiàn)的傳世文獻(xiàn)和出土文獻(xiàn)來看，《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想的產(chǎn)生與當(dāng)時(shí)的外科醫(yī)事制度下中醫(yī)對(duì)肛腸疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷深入有關(guān)，表現(xiàn)為《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代痔病名的多樣性和痔病理演變規(guī)律的惟一性之間的矛盾。

1.1 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代的外科醫(yī)事制度

古代中醫(yī)外科醫(yī)生被稱為“瘍醫(yī)”?！端膸烊珪贰吨芏Y·天官篇》[4]對(duì)瘍醫(yī)的診療范圍有詳盡的論述：“瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍?！睗h唐時(shí)期鄭玄注曰：“腫瘍：癰而上生創(chuàng)者；潰瘍：癰而含膿血者”，表明古代中醫(yī)外科的主要治療對(duì)象是化膿感染性疾病，這種情況一直可以追溯到現(xiàn)代中醫(yī)外科，如中醫(yī)外科的內(nèi)治法消、托、補(bǔ)3個(gè)總的治療原則[5]，就是根據(jù)外科疾病(腫瘍)發(fā)展過程中的三階段分類方法確定的，即初起、成膿和潰后。

1.2 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代痔病理演變規(guī)律的惟一性

痔病屬于瘍醫(yī)掌管的范疇，古代中醫(yī)對(duì)痔病的闡釋始終以化膿性感染(痔演變?yōu)榀?為主要線索，表現(xiàn)為痔病程演變規(guī)律的惟一性，無論是《脈書》對(duì)痔的論述“癰如棗為牡痔，汁出有空為牝痔”[6]，還是《內(nèi)經(jīng)》以后的多部外科文獻(xiàn)對(duì)“痔演變?yōu)榀洝钡恼撌鰜砜矗俭w現(xiàn)出上述規(guī)律。如《諸病源候論》[4]《外科精義》[4]《外科理例》[4]《醫(yī)宗金鑒》[7]均有關(guān)于“痔演變?yōu)榀洝钡挠涊d。

1.3 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代痔病名的多樣性

《內(nèi)經(jīng)》問世前后的出土文獻(xiàn)和傳世文獻(xiàn)中，關(guān)于痔的命名問題存在一個(gè)有趣的現(xiàn)象，即痔病名的多樣性。

從出土文獻(xiàn)的成書年代來看，《脈書》《五十二病方》早于《內(nèi)經(jīng)》[6-8]，而隋代《諸病源候論》晚于《內(nèi)經(jīng)》。 《脈書》云：“癰如棗，為牡痔；其癰有空，汁出，為牝痔?！蓖瑫r(shí)云：“左右血先出為脈”[6]，從《脈書》對(duì)痔概念的論述來看，《脈書》痔概念的病理學(xué)基礎(chǔ)是化膿性感染，雖將肛門局部血液循環(huán)障礙類疾病稱為“脈”，但并未歸入痔的范疇;《五十二病方》[8]將痔分為牡痔、牝痔、脈(者)、血痔四類，雖將“血痔”納入痔的范疇，但仍未將“脈”(者)歸入痔的范疇。而隋代《諸病源候論》[4]則將痔分為牡痔、牝痔、脈痔、血痔、腸痔5種，已將“脈痔、血痔”同時(shí)歸入痔的范疇。

表1顯示，《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代前的中醫(yī)文獻(xiàn)主要將化膿性感染看作痔病的病理學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)是否將血液循環(huán)障礙類疾病納入痔病范疇存在爭(zhēng)議。而《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代以后的中醫(yī)文獻(xiàn)已明確將“脈痔、血痔”歸入痔范疇，表現(xiàn)出痔病名的多樣性和痔病理學(xué)基礎(chǔ)惟一性之間的矛盾。

表1 《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代文獻(xiàn)中痔病相關(guān)論述的病理學(xué)基礎(chǔ)分類一覽表

2 《內(nèi)經(jīng)》痔概念解析

《內(nèi)經(jīng)》時(shí)代痔病名的多樣性和痔病理學(xué)基礎(chǔ)惟一性之間的矛盾違反了邏輯學(xué)痔概念內(nèi)涵和外延的同一律[9]。針對(duì)以上問題，《內(nèi)經(jīng)》作者遵循癰疽類病傳變病機(jī)觀，從辨病辨證結(jié)合角度對(duì)痔概念進(jìn)行了闡釋：“筋脈橫解，腸澼為痔”[10]，其中“腸澼為痔”是從辨病角度對(duì)“牡痔、牝痔”演變規(guī)律的闡釋，而“筋脈橫解”是從癰疽類病傳變病機(jī)角度對(duì)“脈痔、血痔、牡痔、牝痔”痔類病間關(guān)系的闡釋。

2.1 腸澼為痔

從《脈書》對(duì)腸澼、牡痔、牝痔概念的論述來看，“腸澼為痔”是《內(nèi)經(jīng)》作者根據(jù)中醫(yī)痔病觀辨病模式對(duì)痔概念的闡釋。 《脈書》[6]對(duì)腸澼一詞有明確的闡釋：“在腸，有農(nóng)(膿)血，篡、脾(髀)、尻、少腹痛，為腸辟(澼)”，在這里，篡注為會(huì)陰部，髀《說文》[11]解為股外，尻《說文》解為脽也，段玉裁注：尻為溝子，脽為屁股，合言屁股，明確指出了腸澼是指會(huì)陰部、臀部、少腹疼痛并有大腸膿血的疾病概念；《脈書》對(duì)痔的概念也有明確論述：“在篡，癰如棗，為牡痔，汁出有空，為牝痔。[6]”可見《內(nèi)經(jīng)》所云：“腸澼為痔”是對(duì)《脈書》以化膿性感染(癰疽)為病理學(xué)基礎(chǔ)痔概念的概括總結(jié)，這一論述完全符合當(dāng)時(shí)的醫(yī)事制度，是《內(nèi)經(jīng)》作者從癰疽辨病模式對(duì)痔概念的闡釋。

2.2 筋脈橫解

“筋脈橫解”是《內(nèi)經(jīng)》作者針對(duì)痔外延擴(kuò)大的問題，遵循癰疽類病傳變病機(jī)觀從辨病辨證結(jié)合角度對(duì)痔概念的闡釋?！秲?nèi)經(jīng)》作者認(rèn)為，癰疽類病的病機(jī)與營衛(wèi)失調(diào)、病性轉(zhuǎn)化、五體五臟間病位傳變有關(guān)。《靈樞·癰疽》[10]云：“血脈營衛(wèi)，周流不休，上應(yīng)星宿，下應(yīng)經(jīng)數(shù)。寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，臟傷故死矣?！痹谶@里，《內(nèi)經(jīng)》作者不但提到營衛(wèi)失調(diào)，還提到寒熱邪氣在五體的脈、筋、骨及五臟間的病性轉(zhuǎn)化和病位轉(zhuǎn)移，從而提出《內(nèi)經(jīng)》癰疽類病傳變病機(jī)觀。因此《素問·生氣通天論篇》[10]所云：“筋脈橫解，腸澼為痔”中的“筋”“脈”是不同性質(zhì)的組織，不但是人體生命活動(dòng)系統(tǒng)中五臟之五體(皮肉筋脈骨)的筋脈，而且是魄門藏象系統(tǒng)中的筋脈，而“脈痔、血痔”的病位在脈，“牡痔、牝痔”的病位在筋，“筋脈橫解”是遵循癰疽類病傳變病機(jī)觀從辨病辨證結(jié)合角度對(duì)痔類病傳變病機(jī)的闡釋。

3 《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)

《內(nèi)經(jīng)》“筋脈橫解、腸澼為痔”的痔概念，是從《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想的系統(tǒng)結(jié)構(gòu)出發(fā)，遵循癰疽類病傳變病機(jī)觀從辨病辨證結(jié)合角度對(duì)痔概念的闡釋?！秲?nèi)經(jīng)》作者在《素問·生氣通天論篇》[10]中，按照氣機(jī)變化發(fā)生部位的層次，將人與自然的關(guān)系分為天地六合系統(tǒng)、人體生命活動(dòng)系統(tǒng)、九竅系統(tǒng)3個(gè)層次，指出痔病腸澼的發(fā)生部位與人體生命活動(dòng)系統(tǒng)中的筋脈有關(guān)，其依據(jù)闡釋如下。

3.1 天地六合系統(tǒng)

在中國古代文化常識(shí)[12]體系中，天指七曜、二十八宿，地指九州，六和指上下和東西南北四方，泛指天下或宇宙，氣指陰陽二氣。如《素問·生氣通天論篇》[10]云：“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣?！碧?、地、氣三者在六合之內(nèi)的時(shí)間和空間上相互聯(lián)系和制約，構(gòu)成了一個(gè)密閉系統(tǒng)結(jié)構(gòu)，由“七曜”和“二十八宿”構(gòu)成的天與“九州”構(gòu)成的地之間隨時(shí)間變化產(chǎn)生空間變化(六合之內(nèi))產(chǎn)生了陰陽、五行變化，而天地的陰陽五行變化制約著六氣(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)的變化，而六氣的變化影響著人體五臟陰陽氣機(jī)變化。

3.2 以五臟為中心的人體生命活動(dòng)系統(tǒng)

《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人體生命活動(dòng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)由五臟、九竅、十二節(jié)、陰陽二氣等要素構(gòu)成?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩疲骸胺蜃怨磐ㄌ煺?，生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣。[10]”《素問·六節(jié)藏象論篇》[10]云：“得五行時(shí)之勝，各以氣命其臟?！薄秲?nèi)經(jīng)》理論體系將組成形體的各種臟器，按其功能特性概括為五臟、六腑和奇恒之腑，并按其功能活動(dòng)聯(lián)系的規(guī)律，分別構(gòu)成了以五臟為主體的5個(gè)功能活動(dòng)系統(tǒng)，包括五臟(心、肝、脾、肺、腎)、六腑(脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱)、五體(筋、血脈、肉、皮、骨髓)、五官(目、舌、口、鼻、耳)、五華(爪、面、唇、毛、發(fā))[13]；九竅指人體的兩眼、兩耳、兩鼻孔、口、前陰尿道和后陰肛門；十二節(jié)，明·張景岳《類經(jīng)》將十二節(jié)解為“四肢各三節(jié)，是為十二節(jié)”[14]，具體指左右各有肩、肘、腕、髖、膝、踝六大關(guān)節(jié)；陰陽二氣是按陰陽的性質(zhì)分類，根據(jù)部位不同可指榮(營)衛(wèi)二氣或清濁二氣[1][10]。這些結(jié)構(gòu)隨“四(五)時(shí)陰陽”變化，五臟系統(tǒng)陰陽氣機(jī)產(chǎn)生“生長化收藏”的規(guī)律變化，維持人體的正常生命活動(dòng)[13]。

3.3 九竅之魄門藏象系統(tǒng)

在《素問·五臟別論篇》[10]對(duì)魄門的功能進(jìn)行了闡釋：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏。”根據(jù)《六節(jié)藏象論》[10]“得五行時(shí)之勝，各以氣命其臟”的以五臟所藏之氣為五臟命名原則，魄門應(yīng)為臨時(shí)儲(chǔ)藏糟粕濁陰之氣的器官，其結(jié)構(gòu)由筋、脈、榮(營)氣、衛(wèi)氣、濁氣5個(gè)要素構(gòu)成，其功能是協(xié)助五臟陰陽氣機(jī)產(chǎn)生“生長化收藏”的規(guī)律變化。

4 《內(nèi)經(jīng)》痔類病傳變病機(jī)解析

《內(nèi)經(jīng)》作者在《素問·生氣通天論篇》中從辨病角度指出“腸澼為痔”，為遵循《內(nèi)經(jīng)》癰疽類病傳變病機(jī)闡釋《內(nèi)經(jīng)》痔病機(jī)奠定了理論基礎(chǔ)。傳變是指疾病在機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)組織中的傳移和變化。從本質(zhì)上講，即是疾病在其發(fā)展過程中的不同時(shí)間和不同層次上，人體臟腑經(jīng)絡(luò)及精氣血津液等各種病理改變的復(fù)雜聯(lián)系和變化[1]?！秲?nèi)經(jīng)》癰疽類病傳變病機(jī)觀為痔病名的多樣性和痔病理學(xué)基礎(chǔ)惟一性之間的矛盾提出了解決方案，即雖然脈痔、血痔與牡痔、牝痔的病理學(xué)基礎(chǔ)不同，但從癰疽傳變病機(jī)來看，兩類疾病可以在《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想系統(tǒng)結(jié)構(gòu)內(nèi)的不同時(shí)間、不同層次、不同病位發(fā)生寒熱病性的轉(zhuǎn)移。

4.1 脈痔、血痔病機(jī)

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》癰疽類病傳變病機(jī)觀，出土文獻(xiàn)《五十二病方》中“脈者(痔)、血痔”的病位在九竅之魄門藏象系統(tǒng)的“脈”，其病機(jī)可概括為“魄門衛(wèi)氣不固，寒邪內(nèi)生、寒入經(jīng)絡(luò)而為血泣，血泣則不通”。

4.2 牡痔、牝痔病機(jī)

根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》癰疽類病傳變病機(jī)觀，出土文獻(xiàn)《五十二病方》中“牡痔、牝痔”的病位在九竅之魄門藏象系統(tǒng)的“肉和筋”，其病機(jī)可概括為“(血泣)不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒邪化為熱，熱勝則肉腐，肉腐則為膿，膿不瀉則爛筋?！痹谶@里“牡痔、牝痔”與“脈痔、血痔”之間不但發(fā)生了由脈向肉筋的病位轉(zhuǎn)移，而且發(fā)生了寒邪向熱邪的病性轉(zhuǎn)移。

5 《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想的傳承創(chuàng)新與失傳

《內(nèi)經(jīng)》“痔病類病傳變病機(jī)”學(xué)術(shù)思想雖然在古代得以不斷傳承和創(chuàng)新發(fā)展，表現(xiàn)為古代中醫(yī)痔病名的多樣性和病理學(xué)基礎(chǔ)的惟一性[15]。但西學(xué)東漸[16]以來，以西醫(yī)學(xué)為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)痔概念體系造成了很大沖擊，中醫(yī)痔概念體系完全由西醫(yī)痔概念體系取代。相應(yīng)，中醫(yī)痔概念體系所承載的《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想傳承創(chuàng)新的脈絡(luò)也發(fā)生了斷裂。如現(xiàn)行中醫(yī)痔病術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(WHO西太平洋地區(qū)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語國際標(biāo)準(zhǔn)[17]、GB/T16751.1-1997中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分[18])已完全采用了西醫(yī)痔病術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)(國際疾病分類第10版[19])均為內(nèi)痔、外痔，其病理學(xué)基礎(chǔ)是局部血液循環(huán)障礙類疾病，屬于《內(nèi)經(jīng)》痔病類病傳變病機(jī)中“脈痔”“血痔”范疇。

綜上所述，痔病中醫(yī)診療觀最重要的模式變化是“辨病”向“辨病辨證結(jié)合”的轉(zhuǎn)變，這種模式變化的確切機(jī)制是中醫(yī)肛腸病學(xué)理論研究的關(guān)鍵科學(xué)問題之一。其原因與中醫(yī)痔病名逐漸增多和中醫(yī)外科醫(yī)事制度(瘍醫(yī)掌腫瘍、潰瘍)之間的結(jié)構(gòu)性矛盾有關(guān)，表現(xiàn)為痔病名的多樣性(牡痔、牝痔、脈痔、血痔)和痔病程演變規(guī)律(痔演變瘺)惟一性之間的矛盾?！秲?nèi)經(jīng)》作者建立了基于癰疽類病傳變病機(jī)的《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想，為構(gòu)建基于“辨病辨證結(jié)合”模式的痔病中醫(yī)診療觀奠定了理論基礎(chǔ)。雖然這一學(xué)術(shù)思想在古代得以不斷傳承和創(chuàng)新發(fā)展，但西學(xué)東漸以來，以西醫(yī)學(xué)為代表的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)中醫(yī)痔概念體系造成了很大沖擊，中醫(yī)痔概念體系完全由西醫(yī)痔概念體系取代，而中醫(yī)痔概念體系所承載的《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想傳承創(chuàng)新脈絡(luò)也發(fā)生了斷裂，因此開展痔病中醫(yī)診療觀演變背景下的《內(nèi)經(jīng)》痔病學(xué)術(shù)思想研究，對(duì)中醫(yī)肛腸病學(xué)科的理論體系建設(shè)具有重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。