PDCA循環(huán)管理方法在降低癌痛患者阿片類藥物不合理使用中的運用

李文，王子堯

（江蘇省淮安市洪澤區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，江蘇 淮安 223100）

1979年，國際疼痛研究協(xié)會（IASP）為疼痛所下的定義是“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)聯(lián)的、不愉快的感覺和情緒體驗”[1]。它被認為是繼心率、血壓、脈搏、呼吸之外的第五大生命體征。近年來，由于人們生活水平的提高和生活習(xí)慣的改變，癌癥的發(fā)病率也日益上升，給患者及其家庭造成了嚴重的壓力與負擔(dān)[2]。癌痛就是指癌癥帶來的疼痛，是中、晚期惡性腫瘤患者最常見的臨床癥狀，癌痛可引起患者的焦慮、壓抑、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，干擾患者的日?；顒印⒆岳砟芰?、交往能力及整體生活質(zhì)量，嚴重時可導(dǎo)致自殺[3]。癌痛治療需遵循綜合治療的原則，藥物是治療癌痛主要及首選的方式[4]，臨床多選擇阿片類藥物[5]。然而阿片類藥物在實際工作過程中存在著藥品品種選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、使用療程不合理和給藥途徑不適宜等不合理用藥情況。

PDCA循環(huán)或稱戴明循環(huán)（deming cycle），是管理學(xué)中的一個通用模型[6]，包括計劃、執(zhí)行、檢查和行動4個階段，是一個循環(huán)的、持續(xù)向上的、永不停止的過程[7]。為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證患者安全、有效、經(jīng)濟的使用阿片類藥物，我院通過PDCA循環(huán)的管理方法，來降低我院癌痛患者阿片類藥物的不合理使用率，現(xiàn)將具體管理過程介紹如下。

1 資料

我院2017年1月—2017年12月共有阿片類藥物處方7 459張，隨機抽取1 200張。見表1。

表1 科室及處方數(shù)統(tǒng)計表

發(fā)現(xiàn)不合理使用處方128張，包括品種選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不合理、使用療程不合理、給藥途徑不合理及其他，詳見表2

表2 處方不合理使用統(tǒng)計表

2 方法與結(jié)果

2.1 計劃與目標（P）

藥劑科臨床藥學(xué)室組織臨床藥師對1 200張阿片類藥物處方進行點評，臨床藥師根據(jù)點評結(jié)果采用頭腦風(fēng)暴法[8]和根本原因分析法[9]，對不合理處方中的原因按照“人、機、物、法、環(huán)”5個方面進行總結(jié)，并將主要的影響因素分為“人、法、物、環(huán)”4個方面，繪制成魚骨圖，見圖1。

圖1 阿片類藥物不合理使用原因分析

經(jīng)分析，影響阿片類藥物不合理使用的關(guān)鍵要因：①“人”——人員因素，醫(yī)師用藥知識掌握不全面，臨床藥師工作不到位。②“物”——阿片類藥物品種規(guī)格不全。③“環(huán)”——阿片類藥物合理使用宣傳不到位。醫(yī)師用藥知識掌握不全面主要指臨床醫(yī)師在使用阿片類藥物之前，沒有經(jīng)過系統(tǒng)的癌痛鎮(zhèn)痛的規(guī)范化學(xué)習(xí)，達不到無痛的目標；臨床藥師工作不到位主要指在日常工作中沒有針對患者的具體情況，做到個體化給藥；阿片類藥物品種規(guī)格不全指的是我院阿片類藥物的品種規(guī)格有欠缺，不能很好的滿足臨床需求；阿片類藥物合理使用宣傳不到位指社會、醫(yī)院對于癌痛患者宣傳鎮(zhèn)痛治療較少，患者不能很好的認識到癌痛是可以避免的。

確定上述要因以后，臨床藥學(xué)室針對這些要因擬定出相應(yīng)的對策。見表3。

表3 對策擬定表

2.2 實施（D）

2.2.1 定期開展阿片類藥物知識培訓(xùn)包括對臨床醫(yī)師的培訓(xùn)和對患者的培訓(xùn)。①對臨床醫(yī)師進行培訓(xùn)：由腫瘤科醫(yī)師和臨床藥師分別從醫(yī)、藥兩個方面進行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容包括“癌痛三階梯治療原則”、“麻醉精神藥品使用管理規(guī)定”以及“癌痛規(guī)范化治療示范病房標準”等，增強臨床醫(yī)師的相關(guān)知識，達到合理使用阿片類藥物的目的。②對患者進行培訓(xùn)：宣傳癌痛止痛的治療原則和目的，更新對止痛藥物的認識，改變患者對藥物不良反應(yīng)及耐藥性的錯誤認識，止痛治療是腫瘤綜合治療的重要部分，忍痛有害無益。鼓勵患者享受人的尊嚴及權(quán)利[2]。

2.2.2 開展藥學(xué)查房，對患者進行用藥指導(dǎo)臨床藥師通過藥學(xué)查房，向患者宣傳阿片類藥物合理使用的相關(guān)知識，向患者解釋引起疼痛的原因，告知患者正確的服藥時間和服藥方法，以及藥物可能引起的不良反應(yīng)和應(yīng)對措施，提高患者的用藥依從性，達到有效鎮(zhèn)痛的目的。

2.2.3 按照“癌痛規(guī)范化病房”條款要求，增加阿片類藥物品規(guī)阿片類藥物是中、重度疼痛治療的首選藥物。對于慢性癌痛治療，推薦選擇阿片類受體激動劑類藥物。目前，常用于癌痛治療的短效阿片類藥物有嗎啡即釋制劑和羥考酮即釋制劑等，長效阿片類藥物有嗎啡緩釋片、羥考酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等[10]。我院現(xiàn)有用藥目錄，緩控釋劑型品規(guī)較少，不能很好的滿足臨床和患者的實際需求，特增加了硫酸嗎啡緩釋片（60 mg/片），鹽酸羥考酮緩釋片（40 mg/片）兩種品規(guī)。

2.3 檢查（C）

對2018年4—6月份的阿片類藥物處方進行點評，統(tǒng)計不合理使用處方數(shù)和不合理使用原因，詳見表4

表4 處方不合理使用統(tǒng)計表

2.4 評估與改進（A）

統(tǒng)計改善前和改善后的不合理處方張數(shù)和不合理使用率。采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。不合理使用率以百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

改善后阿片類藥物的不合理使用率為3.58%，低于改善前的10.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

3 討論

從WHO推薦的癌痛三階梯治療原則開始，我國的癌痛診療正在逐漸的規(guī)范。其中，按階梯給藥要求應(yīng)根據(jù)患者疼痛程度選擇不同作用強度的鎮(zhèn)痛藥物，但這并不意味著必須從第一階梯開始用藥，按照患者疼痛程度也可以直接選擇第二/第三階梯藥物[11]。第二和第三階梯藥物主要以阿片類藥物為主，該類藥物的療效和安全性存在著較大的個體差異，那么醫(yī)師在選擇的時候，需要根據(jù)患者的情況調(diào)整用藥方案和用藥劑量，以獲得最佳用藥效果。在對我院阿片類藥物處方進行點評時，我們發(fā)現(xiàn)阿片類藥物的不合理使用情況時有發(fā)生，為降低不合理使用率，我們借鑒PDCA的管理方法來干預(yù)阿片類藥物的不合理使用情況。

PDCA循環(huán)管理方法更加注重過程管理、細節(jié)管理，循環(huán)檢查時能夠有效避免形式主義，防止弄虛作假[12]。本研究通過根本原因分析法，查找出了阿片類藥物不合理使用的原因，包括：品種選擇不合理、用法用量不合理、聯(lián)合用藥不適宜、使用療程不合理、給藥途徑不合理和其他。針對篩選出主要的影響因素制作成魚骨圖，通過魚骨圖找出要因，針對查找出的三個要因共制定了四條相應(yīng)的對策，按照擬定的對策進行改進，使我院的阿片類藥物處方的不合理使用率顯著降低，取得了良好的干預(yù)效果。

本次活動雖然取得了一定的成效，但也發(fā)現(xiàn)了一些問題：①信息化管控不完全：腫瘤科以外的科室沒有疼痛評估或評估不充分；超量、超療程醫(yī)囑管控不嚴。②對臨床醫(yī)師的癌痛規(guī)范化治療培訓(xùn)覆蓋率不足，參與率為65.72%，未覆蓋全院醫(yī)師。③培訓(xùn)后未進行考核，醫(yī)師對知識的掌握情況需要進一步驗證。

但其中也有不少值得推廣的經(jīng)驗，包括：①由腫瘤科醫(yī)師和臨床藥師分別從醫(yī)、藥兩個方面進行培訓(xùn)，豐富了培訓(xùn)的知識面，讓臨床醫(yī)師更好的掌握相關(guān)的內(nèi)容。②對患者及其家屬宣傳癌痛止痛的治療原則和治療目的，提高患者的用藥依從性。③通過臨床藥師的藥學(xué)查房，讓患者進一步了解癌痛止痛治療，提高用藥的療效。④增加阿片類藥物的品種和規(guī)格，更好的滿足不同病人的需求，為個體化給藥提供了必要的條件。

綜上所述，運用PDCA管理可以有效的降低阿片類藥物的不合理使用率，提高癌痛治療的療效，提高患者的依從性，值得嘗試和推廣。