經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)咪達(dá)唑侖致老年患者意識(shí)消失半數(shù)有效量的影響

郭艷輝，趙崇法

咪達(dá)唑侖具有良好的鎮(zhèn)靜和遺忘作用，目前已作為麻醉輔助藥物廣泛應(yīng)用于臨床。如果劑量過大，可引起明顯的呼吸循環(huán)抑制，尤其是老年患者具有較大的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）是一種將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激與穴位治療相結(jié)合的新型針灸療法，操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)，在圍手術(shù)期應(yīng)用具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可減少麻醉藥用量[1]。本研究旨在探討TEAS對(duì)咪達(dá)唑侖致椎管內(nèi)麻醉下行下肢手術(shù)老年患者意識(shí)消失半數(shù)有效量（ED50）的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在我院擇期椎管內(nèi)麻醉行骨科下肢手術(shù)患者52例，年齡65～77歲，ASA I～I(xiàn)II級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重心、肺、肝、腎、腦部疾??；（2）患有嚴(yán)重精神疾病；（3）咪達(dá)唑侖過敏史；(4)長期服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；（5）聽力障礙；（6）曾經(jīng)使用過穴位刺激治療。按數(shù)字隨機(jī)表法將患者分為兩組：經(jīng)皮穴位電刺激組（刺激組）和對(duì)照組。

1.2 麻醉方法 所有患者均無麻醉前用藥，常規(guī)禁食水。患者入室后開放靜脈，監(jiān)測(cè)ECG、RR、BP、SpO2。實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，麻醉平面控制在T10以下。麻醉完成后刺激組給予TEAS 20 min，刺激參數(shù)頻率2/100 Hz，波寬0.2～0.6 ms，調(diào)節(jié)刺激電流至患者可耐受的最大強(qiáng)度，穴位選擇雙側(cè)合谷穴、內(nèi)關(guān)穴。對(duì)照組患者在相應(yīng)穴位貼電極片，并連接刺激器，不予電刺激。20 min后靜脈注射咪達(dá)唑侖（浙江恩華藥業(yè)股份有限公司，171203），每3分鐘對(duì)患者進(jìn)行OAA/S評(píng)分（評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分，對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)迅速；4分，對(duì)正常語調(diào)的呼名反應(yīng)冷淡；3分，對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng)；2分，對(duì)輕度推搖肩膀或頭部有反應(yīng)；1分，對(duì)輕度推搖無反應(yīng)）。以O(shè)AA/S評(píng)分≤2分判定為意識(shí)消失[2]。采用序貫法確定咪達(dá)唑侖劑量，初始劑量為40 μg/kg（根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果確定），相鄰劑量比為1∶1.1，若患者意識(shí)消失則下一例患者咪達(dá)唑侖劑量下調(diào)一個(gè)劑量梯度，反之，若意識(shí)未消失則下一例患者咪達(dá)唑侖劑量上調(diào)一個(gè)劑量梯度。當(dāng)出現(xiàn)7次陰陽交叉時(shí)終止試驗(yàn)。患者低氧SpO2＜90%，給予面罩吸氧，保持患者呼吸道通暢，輔助通氣。若出現(xiàn)低血壓(收縮壓＜90 mmHg或平均動(dòng)脈壓＜70%基礎(chǔ)值)，靜注麻黃堿。若出現(xiàn)心動(dòng)過緩(心率＜50次/min)則靜注阿托品。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，序貫法公式計(jì)算ED50，各劑量的對(duì)數(shù)（lgX）及該劑量下意識(shí)消失和意識(shí)未消失的例數(shù)之和（n），意識(shí)消失的有效率（p），兩相鄰劑量對(duì)數(shù)的差值（d），ED50的標(biāo)準(zhǔn)誤記為Sm。

ED50的對(duì)數(shù)值：lgED50= ∑nlgX/∑n

ED50的標(biāo)準(zhǔn)誤：Sm = d[∑p(1-p)/(n-1)]0.5

ED50對(duì)數(shù)值的95% CI：(lgED50-1.96×Sm，lgED50+1.96×Sm)

各對(duì)數(shù)值取反對(duì)數(shù)即為ED50及其95% CI。ED50的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 兩組患者性別、年齡、身高、體重差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者ED50及95%置信區(qū)間比較 刺激組咪達(dá)唑侖至患者意識(shí)消失的ED50為40.5 μg/kg（95% CI為28.1～58.2 μg/kg），對(duì) 照 組ED50為47.7 μg/kg（95% CI為33.1～68.9 μg/kg），兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者ED50及95%置信區(qū)間比較

2.3 兩組患者不良反應(yīng)的比較 兩組患者不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)的比較

3 討論

行椎管內(nèi)麻醉患者由于對(duì)手術(shù)的恐懼而處于緊張、焦慮狀態(tài)，對(duì)身心造成一定的傷害，手術(shù)時(shí)強(qiáng)迫體位也會(huì)給患者帶來不適和痛苦，因此有必要輔以鎮(zhèn)靜藥物以消除術(shù)中不良記憶[3]。咪達(dá)唑侖屬水溶性苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥，具有催眠鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥和順行性遺忘作用，其作用迅速、半衰期短，廣泛用于區(qū)域麻醉患者的鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖對(duì)中樞神經(jīng)的抑制呈劑量依賴性，不同的劑量產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)靜深度。過去觀念認(rèn)為咪達(dá)唑侖對(duì)循環(huán)影響非常小，但近期研究顯示咪達(dá)唑侖對(duì)交感神經(jīng)節(jié)細(xì)胞作用要早于對(duì)心肌和外周血管的作用，由于優(yōu)先抑制了交感神經(jīng)，使遞質(zhì)釋放減少，引起外周血管擴(kuò)張心肌收縮力減弱而產(chǎn)生循環(huán)抑制。咪達(dá)唑侖的這種抑制作用與給藥劑量密切相關(guān)，提示在使用咪達(dá)唑侖時(shí)，應(yīng)控制好給藥劑量，維持適宜的鎮(zhèn)靜深度[4]。OAA/S評(píng)分是評(píng)估臨床評(píng)價(jià)意識(shí)狀態(tài)最常用的方法之一，故本研究采用該評(píng)分作為判斷意識(shí)消失與否的標(biāo)準(zhǔn)。

藥物ED50是指使50%的個(gè)體發(fā)生特定的效應(yīng)時(shí)所需靜脈藥物的劑量，其位于S形量-效關(guān)系曲線的中點(diǎn)，能更靈敏地反映藥物效應(yīng)的變化及其效能，指導(dǎo)臨床醫(yī)生用藥。序貫法亦稱“上下法”或“階梯法”，所用劑量圍繞在50%反應(yīng)率的上下，比較集中，可減少樣本量，提高效率，是測(cè)定ED50較為簡(jiǎn)便而有效的方法之一[5]。本研究采用序貫法測(cè)得對(duì)照組咪達(dá)唑侖致患者意識(shí)消失的ED50為47.7 μg/kg，小于王志華等[6]測(cè)得的0.088 mg/kg。可能與本研究中均是老年患者有關(guān)，而達(dá)到相同鎮(zhèn)靜水平，老年患者咪達(dá)唑侖的血藥濃度低于青年[7]。

TEAS是以祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的穴位針灸為指導(dǎo)，與西方國家的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激相結(jié)合以實(shí)現(xiàn)治療相應(yīng)疾病的新型技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、安全無創(chuàng)，患者易于接受[8]。已經(jīng)證實(shí)TEAS與電針的作用相當(dāng)，有相似的外周和中樞作用機(jī)制。TEAS作為一種輔助治療手段，其治療范圍涉及臨床各科，療效不斷得到肯定，已在臨床廣泛應(yīng)用。針刺通過經(jīng)絡(luò)的感傳效應(yīng)，疏通臟腑氣血，調(diào)整臟腑陰陽，調(diào)節(jié)病人的情志，起到鎮(zhèn)靜安神的作用[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺是通過神經(jīng)、體液等途徑來發(fā)揮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用。TEAS于圍手術(shù)期應(yīng)用，可以減少麻醉藥用量[10]。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，陽明經(jīng)多氣多血，與肺經(jīng)相表里，具有鎮(zhèn)靜止痛作用；內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，具有寧心、安神理氣之功[11]。合谷穴與內(nèi)關(guān)穴合用能調(diào)整大腦皮層功能，一陰一陽，相互為用，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜功效顯著[12]。因此本研究選擇雙側(cè)合谷穴及內(nèi)關(guān)穴作為TEAS的刺激穴位。成功實(shí)施TEAS的關(guān)鍵除了選好刺激穴位，還要選好電刺激參數(shù)。脈沖電刺激包含至少3個(gè)成分：頻率、波寬、強(qiáng)度[13]。根據(jù)參考文獻(xiàn)[14-15]，本研究設(shè)置刺激參數(shù)頻率2/100 Hz，波寬0.2～0.6 ms，刺激電流調(diào)至患者可耐受的最大強(qiáng)度，測(cè)得TEAS組咪達(dá)唑侖致老年患者意識(shí)消失的ED50為40.5 μg/kg，較對(duì)照組低。

綜上，TEAS能夠降低咪達(dá)唑侖致老年患者意識(shí)消失的ED50。