腹腔鏡下直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)治療低位直腸癌12例臨床分析

竇廣忠，石 洋

直腸癌是臨床上較為常見的一類消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率居世界常見惡性腫瘤第3位。在我國，結(jié)直腸癌居惡性腫瘤致死因素的第4位[1]，嚴重危害人類健康。隨著環(huán)境和飲食劇變，在我國，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率分布具有以下特點：男性高于女性，城市高于農(nóng)村，發(fā)病率和死亡率均隨年齡增長而上升。手術(shù)后局部復發(fā)和遠端轉(zhuǎn)移是導致患者預后差的主要原因[2]。

腹腔鏡下直腸癌手術(shù)是近l0余年發(fā)展起來的技術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后切口疼痛輕、肛門排氣早、住院時間短等優(yōu)點[3-4]。但對于低位直腸癌，操作較為困難，大多需行回腸預防性造口。筆者開展腹腔鏡下直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)治療低位直腸癌12例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組12例為天津市人民醫(yī)院2017年6月—12月收治的低位直腸癌患者，其中男7例，女5例；年齡范圍64～74歲，平均（68.3±6.2）歲。術(shù)前均行腸鏡檢查及腫瘤活檢病理檢查，明確診斷為直腸癌。12例患者的臨床基本資料見表1。

表1 納入研究的12例患者臨床基本特征

1.2 手術(shù)方法 第一次手術(shù)：術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)，氣管靜脈復合全身麻醉，術(shù)前放置胃管和尿管，取頭低臀高截石位，手術(shù)分2步進行：先行腹部手術(shù)，后行會陰部手術(shù)。腹部手術(shù)：在臍上緣正中做觀察孔，穿刺建立CO2氣腹，氣壓維持在12～14 mmHg，確定腫瘤位置和有無轉(zhuǎn)移，關(guān)鍵查看肝臟、大網(wǎng)膜及盆腔情況。用超聲刀打開乙狀結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，沿髂血管表面向上分離結(jié)腸系膜至腸系膜下動脈根部，清掃淋巴結(jié)，注意保護輸尿管，于腸系膜下動脈及左結(jié)腸動脈根部切斷。切開降結(jié)腸處側(cè)腹膜(必要時游離脾曲)，注意保護結(jié)腸邊緣動脈，從右向左分離乙狀結(jié)腸系膜，并向下沿直腸后間分離直腸系膜至肛提肌水平。

會陰部手術(shù)：充分擴肛，用Longstar 拉鉤充分暴露肛管，距腫瘤下緣1 cm直視下環(huán)形縫合封閉腸腔，于齒狀線上方環(huán)形切開直腸黏膜、肌層，向上分離至肛管直腸環(huán)上緣，與腹部手術(shù)組會合，將直腸連同已游離的乙狀結(jié)腸拖出，距腫瘤上緣l0～15 cm切斷，肛門外保留腸管5 cm左右。在保證近端結(jié)腸無張力血運良好的條件下，將肛管周圍組織與結(jié)腸壁間斷縫合固定，盆腔放置引流管，術(shù)畢，不做回腸預防性造口，術(shù)后常規(guī)護理，保留尿管10天以上，觀察拖出腸管血運及排氣情況。

第二次手術(shù)：術(shù)后兩周左右，拖出腸管與周圍組織已粘連，血供界限已明顯，此時再次手術(shù)切除多余腸管。取腰麻，截石位。用Longstar拉鉤牽拉肛門周圍皮膚，暴露肛管，將腸壁與肛管處粘連分離，于齒線處全層切除多余腸管，后行間斷縫合，盡量保證齒線組織覆蓋與腸管斷端之上，止血滿意后術(shù)畢。術(shù)后第2天即可進正常飲食，每日定時坐浴換藥。術(shù)后12周進行肛門壓力測定。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況 12例患者手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術(shù)時間170～200 min；術(shù)中出血量100～250 mL；術(shù)后結(jié)腸排氣時間2～4 d，平均（2.8±0.7） d。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及相關(guān)功能情況 術(shù)后并發(fā)癥情況：1例術(shù)后第8天出現(xiàn)拖出腸管邊緣大出血，給予縫扎止血；2例術(shù)后腸管缺血，1例發(fā)生壞死，給予換藥等保守治療后，壞死腸管自肛門處脫落，壞死范圍未進一步向上延伸，后發(fā)生吻合口狹窄，予擴肛治療后緩解。術(shù)后病理：切除淋巴結(jié)均大于12枚，平均（13.5±1.2）枚，環(huán)周切緣均為陰性。術(shù)后病理分期：Duck’s A期2例，Duck’s B 期 9例，Duck’s C期1例。術(shù)后隨訪7～10個月，無遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)。術(shù)后肛門功能評價：術(shù)后半年患者均可控制排氣排便。排便次數(shù)：3～4次/ d者5例，5～6次/ d者5例，＞6次/d者2例。肛門壓力測定顯示肛門括約肌靜息壓（64.3±5.8）mmHg，最大收縮壓（140.2±25.3）mmHg，最大耐受量（120.5±14.9）mL，初始感覺閾值（11.5±4.6）mL，直腸順應性較正常降低，肛門直腸抑制反射均顯示較正常減弱但均存在，見表2～4。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

表3 患者Duck分期

表4 術(shù)后排便情況

3 討論

直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)又稱為改良Bacon術(shù)，由我國周錫庚教授率先開展并進行相關(guān)臨床研究[5]，該手術(shù)的實質(zhì)是保留了外科肛管并將結(jié)腸遠端經(jīng)外科肛管拖出，后經(jīng)過臨床實踐，逐漸趨于完善[6-8]。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會于2004年發(fā)表了認可聲明，可取得與開放手術(shù)相同的療效[9]。Wexner等[10]報道50例經(jīng)肛拖出式直腸低位前切除術(shù)和52 例常規(guī)經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的對照研究結(jié)果，認為兩組之間治療效果差異無統(tǒng)計學意義。近期國內(nèi)學者采用改良Bacon術(shù)治療低位直腸癌，亦取得滿意療效[11]。目前認為改良Bacon術(shù)的適應證包括：(1)腫瘤TNM分期不晚于T4aN0M0，分化程度高；(2)腫瘤下緣距齒線＞2 cm，腫瘤累及腸壁不超過1/2 圈，腫瘤直徑不超過3 cm; (3)低位直腸息肉懷疑有惡變；(4)不宜行局部切除的早期癌或高級別上皮內(nèi)瘤變；(5)低位直腸腫瘤患者有強烈的保肛意愿[12]。

隨著對直腸癌病理認識的深入，目前直腸癌保肛術(shù)中首選腹腔鏡雙吻合技術(shù)，但如果直腸腫瘤位置較低，難以確定下切緣，封閉腫瘤下切端較為困難或者肥胖及骨盆狹窄患者，多采用經(jīng)括約肌間切除術(shù)（ISR）或經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)（TATME），但上述術(shù)式常規(guī)均需要行回腸預防性造瘺，需要再次行腹部手術(shù)。本組患者多為老年患者，合并癥較多，故采用腹腔鏡改良Bacon術(shù)治療低位直腸癌，用拖出方式處理直腸下切緣，可以直視下確定下切緣[7]；盆腔內(nèi)無吻合口，故常規(guī)不行預防性造口，術(shù)后待局部粘連形成后，再次腰麻下處理下切端，恢復腸道連續(xù)性，無需再次進入腹腔，創(chuàng)傷小。術(shù)后病理證實手術(shù)切除腫瘤徹底，且手術(shù)安全性較高。

改良Bacon手術(shù)常見并發(fā)癥為腸管缺血、盆腔感染、吻合口狹窄等[7]。在腹腔鏡直腸乙狀結(jié)腸手術(shù)中導致近端腸管血運障礙的因素主要有兩個方面：一是結(jié)腸系膜血管的解剖學因素，具體來說是指結(jié)腸系膜邊緣血管弓的解剖變異；還有就是手術(shù)過程中操作不當?shù)囊蛩?，包括術(shù)中損傷邊緣動脈弓，體外操作部分對系膜過度的牽拉、捻挫或卡壓等。本術(shù)式需將降結(jié)腸及乙狀結(jié)腸充分游離，并拖出肛門，可能造成腸管張力過大，影響血運。同時由于拖出腸管系膜肥厚，肛門括約肌痙攣也有可能造成腸管缺血。本組病例中最為嚴重一例并發(fā)癥為拖出腸管缺血，后壞死腸管自肛門緣部位脫落，所幸未引起嚴重腹部癥狀。分析原因多與邊緣動脈破壞、肛管括約肌持續(xù)收縮以及微循環(huán)障礙所致。此例術(shù)后并發(fā)癥不但與手術(shù)本身情況有關(guān)，同時可能與患者術(shù)前肛門功能有關(guān)。隨著手術(shù)經(jīng)驗增加，為避免腸管缺血發(fā)生，筆者建議腹腔鏡下充分游離乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸，必要時游離脾曲，游離好的血供良好的結(jié)腸應無張力，可拖出肛門外3～5 cm，務必注意保留邊緣動脈，術(shù)后注意控制血糖，并建議常規(guī)術(shù)后給予前列地爾擴血管治療。術(shù)后盡量減少外科肛管對拖出結(jié)腸系膜的壓迫，適當延長保留尿管時間，防止自主排尿困難引起過度用力等情況發(fā)生。近期我科室已準備聯(lián)合術(shù)中造影觀察近端腸管血運，進一步保證手術(shù)安全性。

綜上所述，筆者總結(jié)直腸癌根治結(jié)腸拖出吻合術(shù)具有以下特點：（1）是一種腹部免切口的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷較小，行二次手術(shù)簡便，患者恢復快；（2）腹腔內(nèi)無吻合口，不存在吻合口瘺的風險，無預防性腸造口的必要[13-14]；（3）將直腸拖出肛門外直視下切除病灶，在保證下切緣安全性的前提下，還可以盡量多的保留齒狀線上的直腸及完整的括約肌復合體[15]，改善術(shù)后肛門的控便功能；尤其適用于高齡及合并較多基礎病的低位直腸癌患者。

本研究也存在一定的局限性，首先，納入患者的例數(shù)較少，臨床證據(jù)級別較低，統(tǒng)計學效能不高；其次，患者均來自一個醫(yī)療單位，可能存在患者的選擇性偏倚。因此，下一步應繼續(xù)擴大樣本量，進行前瞻性多中心臨床對照研究，進一步評估該手術(shù)方式的臨床效果及價值。